Lægen er ikke i: ADHD's børnelæge-problem

Stephanie Berger vidste altid, at hendes barnebarn kæmpede med uopmærksomhed og hyperaktivitet, men hun kunne ikke få en diagnose, før Nadia var ni.

”Da hun var fire, gik jeg til vores børnelæge og fortalte ham, at hun havde problemer, ”sagde Berger. ”Han er den første, der sagde, at det kunne” være ”ADHD.” Berger, der bor i Brandon, Florida, vidste ikke meget om ADHD, men hun kunne se, at Nadia kæmpede. Hun spurgte børnelægen, hvad han kunne gøre for at hjælpe.

”Jeg spurgte ham,” Kan du håndtere dette? ”, Men han modbøjede sig. ”Jeg kunne, men jeg skulle ikke.” Han sagde, at de dækkede [ADHD] lidt i hans medicinske skoletræning, men det var kun få minutter. ”Han henviste Nadia til en specialist.

Specialisten var imidlertid ikke overkommelig, så Berger tog Nadia til en anden børnelæge - og derefter flere til. De fleste sagde, at Nadia sandsynligvis havde ADHD, men hver af dem var tilbageholdende med diagnosticere hende. ”Jeg kunne ikke få nogen af ​​dem til at sige,” Hun har ADHD, ”sagde hun. ”De sendte mig et andet sted.”

År gik; Berger blev frustreret. ”Jeg så så mange mennesker, og ingen ville hjælpe hende,” sagde hun. De fleste af de børnelæger, hun forsøgte, sagde, at de manglede ekspertise til at håndtere Nadias udfordringer. At få diagnosen ville kræve, at hun søger andre steder.

[Selvtest: Kunne dit barn have ADHD?]

Træningsgabet

I teorien skulle Nadia's børnelæger have været kvalificeret til at diagnosticere og behandle hendes ADHD og samtidig forekommende angst. I praksis kan deres tøven dog have været retfærdiggjort - fordi de fleste børnelægeres ondskabsfulde er involveret i de mest basale psykiske sundhedsspørgsmål.

Problemet starter i lægeskolen, sagde psykiater Peter Jensen, M.D., hvor gennembrudt tempo og omfattende materiale alt for ofte prioriterer fysiske lidelser frem for mental sundhed. Selvom læseplanerne varierer, bruger de fleste medicinske skoler de første to år på biovidenskab. Tredjeårsstudenter begynder at arbejde med patienter, normalt ved at rotere gennem hospitaler og skygge læger på deres runder. Der er meget at dække, sagde Jensen, så studerende får bare en kort fornemmelse af hver afdeling, mens de går.

Den eneste psykiatri-rotation varer to måneder - og ”at kalde det” træning ”ville være en overdrivelse,” tilføjede Jensen. De fleste medicinstuderende ser kun voksne psykiatri-patienter på en afdeling på indeliggende patienter. ”Hvis jeg er en børnelæge,” sagde han, ”er det meget sandsynligt, at jeg aldrig blev udsat for nogen [børns] psykiske helbredssager under medicinsk skole.”

Efter endt uddannelse dykker børnelæger i praktikpladser og opholdssteder. Pædiatriske beboere, der ikke specialiserer sig - omkring 20 procent - får bred uddannelse, sagde Jensen, så de “kan se stort set [de slags af sager], der går ind i [lægerens] dør. ”Tidsbegrænsninger og konkurrerende prioriteringer resulterer igen i begrænset opmærksomhed mod mental sundhed.

”Vi fik en måned udviklings- og adfærdsmæssig pædiatri,” sagde Mary Gabriel, M.D., en børnepsykiater og tidligere børnelæge. ”Det var det.” Når de fleste børnelæger træder i praksis, har de kun modtaget tre måneders praktisk psykiatrisk træning - mest fokuseret på voksne med alvorlige lidelser.

Realiteterne i den daglige praksis kommer som et chok, når børnelæger får at vide, at 25 til 50 procent af deres patienter søger behandling for mental eller adfærdsmæssig sundhed. Manglerne ved deres træning er uundgåelige, sagde Gabriel. ”Jeg var ikke tilstrækkelig trænet,” indså hun.

”De fleste børnelæger kommer ud af deres pædiatriske træning og tænker,” Ja, jeg lærte om ADHD, ”” Jensen var enig. ”Men når de ser tilbage på det, siger de:” Jeg lærte ikke næsten nok. ””

[Gratis ekspertoversigt over almindelige fejl ved ADHD-diagnose]

En landsdækkende mangel

Børnelæger, der mangler træning i mental sundhed, ser måske ikke ud til at være det ideelle sted at henvende sig til hjælp. Men data viser konsekvent, at forældrene henvender sig til dem. En undersøgelse fra 2015 fandt, at 35 procent af børnene, der fik psykisk sundhedspleje, kun så deres børnelæge, og kun 26 procent nogensinde har set en psykiater overhovedet. Grunden? Der er ikke nok børnepsykiatere til at gå rundt, sagde Harvey Parker, Ph. D. - hvilket betyder, at forældre "er nødt til at stole på læger inden for primærpleje for at give denne indledende behandling."

Ifølge Child Mind Institute, er over 17 millioner amerikanske børn årligt påvirket af psykiske problemer. Børnepsykiatere i fuldtids praksis - sammen med udviklingsbørnelæger og børnepsykologer - udgør ca. 7.000, sagde Jensen. Hvis alle 7.000 fordeler deres tid jævnt mellem de børn, der har brug for dem, ville hvert barn modtage mindre end en times pleje hvert år - ikke næsten nok til diagnose eller behandling.

Ikke ethvert barn, der har brug for pleje, søger det, men børnepsykiatere i USA er overbelastede. Nogle har årelange ventelister, mens andre afviser nye patienter helt. Efter at Berger skiftede forsikring for at tage Nadia til en psykiater, stødte hun på en venteliste, som det var tre måneder lang - en evighed for et barn, der er så bange for skole, at hun ofte ikke kan komme ud af seng.

”Der er en enorm krise for mental sundhed,” sagde Jensen. ”Og det kan ikke løses ved blot at øge antallet af fagfolk.” Ifølge skøn fra U.S. Bureau of Health Workforce, ville landet kræve i alt 13.000 børnepsykiatere for at imødekomme det aktuelle behov.

Men der er en gruppe medicinske fagfolk, der kunne træde op på pladen, sagde Jensen - hvis de fik ressourcerne til at gøre det. ”Vi har omkring 50.000 børnelæger derude,” sagde han. "Hvis vi havde hver af dem uddannet [inden for mental sundhed] - taler vi nu nogle alvorlige tal."

Klargøring af læger

Hvis børnelæger kunne trænes til at håndtere de tre fjerdedele af børns mentale helbredssager, der er ”milde til moderate”, ville det frigøre psykiatere til at tackle de alvorlige tilfælde. Og da familier alligevel går til deres børnelæge - fordi de har tillid til dem, eller fordi de er de eneste udbydere, er det en ideel ramme for at få grundlæggende omfattende pleje.

Derfor grundlagde Jensen i 2007 Ressourcen til fremme af børns sundhedsinstitut (REACH), der sigter mod at uddanne børnelæger til at håndtere "Fire ryttere" af børns mentale sundhed: ADHD, angst, depression og aggression.

”Mange [børnelæger] er desperate efter at hjælpe børn, men har ikke nogen ressourcer til børnepsykiatri,” sagde Jensen. Ved at gennemføre REACHs "mini-stipendium" - en tre-dages intensiv mental sundhed, efterfulgt af seks måneders to måneder konferenceopkald - de får den tillid, de har brug for til selv at håndtere sager, i stedet for at henvise dem til barn psykiatere.

Når de for eksempel konfronteres med en patient, der har ADHD, ”kunne de gøre det med hjerteslag - og de kunne gøre det godt,” sagde Jensen. REACH har uddannet cirka 2.500 børnelæger i det sidste årti - og en kommende online version af programmet giver mulighed for at nå flere børnelæger til en langt lavere pris.

Realtidshjælp

På trods af REACHs succeser er omkostningerne (både penge og tid) for nogle uoverkommelige. Det er vigtigt, at disse børnelæger også har adgang til ressourcer til mental sundhed, sagde David Kaye, M.D., projektleder for CAP PC, et program af New Yorks stats kontor for mental sundhed Projektundervisning. CAP PC samarbejder med REACH for at give gratis personlig træning til New York-baserede børnelæger. Det giver også telefonrådgivning i realtid og henvisninger til læger fra børnelæger, der står over for udfordrende sager.

Hvis en patient for eksempel kommer ind med ADHD-lignende symptomer, kan lægen ringe til CAP PC's gratis nummer og være straks forbundet med en børnepsykiater, der kan hjælpe med at arbejde gennem diagnose. Hvis barnet præsenterer mere alvorlige symptomer, vil CAP PC forbinde fodlægen til den nærmeste mentale sundhedsperson, der er udstyret til at håndtere disse specifikke symptomer. I nogle tilfælde giver CAP PC ansigt til ansigt evalueringer.

”Vi ser et barn, som vi synes - med en lidt mere specifik retning - en person i den primære pleje ville føle sig i stand til at klare sig,” sagde Kaye. Når læger bygger kompetence, begynder de at tage diagnoser og behandlingsbeslutninger uafhængigt.

"Formel uddannelse og telefonrådgivning støtter virkelig fungerer synergistisk," sagde Kaye - og adgangen til sidstnævnte vokser eksponentielt. Indtil videre har 25 stater høringsprogrammer, der ligner New Yorks CAP-pc. Hver stats kontaktoplysninger er tilgængelige på nncpap.org.

Ser frem til

Uanset hvor mange praktiserende børnelæger der er uddannet, vil det dog ikke være nok til at løse krisen, da ca. 2.000 børnelæger studerer årligt fra medicinsk skole. Mange eksperter er enige om, at der skal foretages ændringer i den medicinske skoleplan, så nye kandidater får træning i at arbejde med patienter i deres praksis.

”Uddannelsesprogrammer er nødt til at ændre sig for at afspejle, hvad der sker i en børnelæger,” sagde Jensen. ”Hvis hver eneste af vores læger i pædiatriske bopæle skulle ud med den samme form for træning, som vi laver til praktiserende læger, ville landet ændre sig dramatisk i de næste 10 år.”

At ændre pensum på medicinsk skole er en "kompliceret madkamp," sagde Kaye. ”Hver [specialitet] siger:” Vi har brug for mere af dette. ”” Men som det medicinske samfund begynder at genkende mental sundheds betydning, sagde han, pædiatriske programmer tager skridt til at implementere en ny model af omsorg. Rainbow Babies and Children's Hospital i Cleveland, Ohio, introducerede for eksempel et mentalt sundhedsspor for pædiatriske beboere - hvilket gjorde det muligt for dem at integrere mental sundhed i deres praksis med det samme.

Meget af dette arbejde sker dog ”under overfladen”, sagde Gabriel - og det er svært for forældre at se det lange synspunkt, når deres barn kæmper nu. Berger fik for eksempel aldrig en diagnose fra en børnelæge eller fra nogen anden medicinsk specialist. I desperation indskrev hun Nadia til en forskningsundersøgelse ved University of South Florida (USF). Hun ventede i mere end et år, men resultaterne - der sikrede diagnoser af ADHD, angst og dyslexi - var det værd, sagde Berger. ”Én gang havde jeg et stykke papir, der sagde: 'Dette er hendes problemer,'” Nadia var i stand til at få tiltrængt støtte og behandling.

Nadia kæmper stadig, og "det var frustrerende, at det tog så mange år," sagde Berger. Den mest nedslående del var nogen tilbageholdenhed med at trappe op. "Jeg har fået at vide, at det er 'ikke mit job.'"

Men det kunne være, sagde Kaye - og burde være det. ”Når vi integrerer fysisk og mental sundhed,” sagde han, “vi nedbryder nogle af siloer. Astma plejede kun at blive plejet af lungespecialister - nu er det en del af primært pleje af brød og smør. ”

Grundlæggende mental sundhed, sagde han, ”skulle også være brød-og-smør-primærpleje”. Når vi når dette punkt, "vil vi komme i vejen i meget større skala."

---

Hvad kan forældre gøre?

Så hvad kan du gøre, hvis dit barn kæmper, og du ikke kan finde hjælp? Her er hvad plejere og eksperter foreslår for enhver, der føler, at deres børnelæge ikke er op til hastighed - eller at tilstrækkelig pleje er uden for rækkevidde:

1. Se til andre forældre. ”Du er nødt til at finde en læge, der virkelig bryder sig om dig,” sagde Peter Jensen, M.D. ”Hvis du ikke tror, ​​at din læge [gør det], er nødt til at fortsætte med at kigge - og den bedste kilde er andre familier. ”Jensen skriver hver forælder en“ recept ”til at deltage i to CHADD (chadd.org) møder - de giver mulighed for at spørge andre forældre, hvilke læger der virkelig ”får” ADHD.

2. Se til andre fagfolk. Psykologer, sygeplejersker og LCSW'er kan diagnosticere ADHD og føre tilsyn med behandlingen - enten alene eller i samarbejde med en psykiater eller børnelæge. Terapeuter kan ikke ordinere medicin, men de kan trænes til at udføre andre interventioner, som adfærdsterapi. REACH-instituttet, siger Jensen, har trænet ca. 1.000 indtil videre.

3. Find pleje, hvor du kan. ”Mental sundhedsstøtte findes i så mange former,” sagde børnepsykiater Mary Gabriel, M.D. ”Det kan komme gennem mentorskab; det kan komme gennem Girl Scouts. Se i dit samfund og se hvad der er derude. ”

Forenkle ADHD-retningslinjer

Det American Academy of Pediatrics (AAP) frigivet retningslinjer i 2011, der skitserer bedste praksis til diagnosticering og behandling af ADHD hos børn. Men undersøgelser har vist, at børnelæger ikke følger dem - ofte fordi de mangler selvtillid eller føler, at tiden ikke tillader det.

"For de fleste læger er det svært at gøre, hvad AAP-retningslinjerne antyder, at de gør regelmæssigt," sagde Jeff Epstein, Ph. D., direktør for Center for ADHD ved Cincinnati Børneshospital. ”Læger til primærpleje har bare ikke tid til at gøre alle de ting, der kræves. Især kan indsamlingen af ​​vurderingsskalaer være en kedelig proces. ”

Epstein studerede en prøve af Ohio-baserede børnelæger og fandt, at kun 50 procent indsamlede bedømmelse skalaer under diagnosen - og mindre end 10 procent indsamlede opfølgningsskalaer for at vurdere virkningerne af behandling.

For at vende denne tendens designet Epsteins team webbaseret software, der strømline denne proces for travle læger. Lærere får - og afslutter - vurderingsskalaer online; programmet scorer dem automatisk og sender resultaterne til lægerne.

”Det gjorde dem i stand til at gøre de ting, som AAP krævede,” sagde Epstein. "Men uden disse værktøjer er det svært at gøre det - og det er derfor, vi ikke ser meget høje satser på denne opførsel ske."

Krymp manglen

Selv hvis børnelæger kunne uddannes til at håndtere rutinemæssige tilfælde, siger eksperter, er manglen på ægte psykisk sundhedspersonale - især i landdistrikterne - bekymret. Én løsning synes så åbenlyst: træne flere børnepsykiatere og sende dem, hvor de er nødvendige.

Mary Gabriel, M.D., praktiserede som børnelæge i ni år. Men hun indså, at hendes træning ikke havde forberedt hende til at tackle de mentale sundhedsspørgsmål, hun stod overfor regelmæssigt. Noget ud over "meget basale problemer, som ADHD eller simpel depression", sagde hun, syntes over hendes dygtighed.

Hun gik tilbage til skolen for at specialisere sig i psykiatri, men så, at den syv-årige proces var besværlig for børnelæger som sig selv, der opdagede deres lidenskab for mental sundhed senere i deres karriere. Så hun tilmeldte sig i stedet - og fungerer nu som uddannelsesdirektør for - Post Pediatric Portal Program (PPPP) hos Case Western Reserve Hospital i Cleveland, Ohio, der sigter mod at uddanne børnelæger til at blive børnepsykiatere om tre år.

PPPP uddanner børnelæger i både børne- og voksenpsykiatri. ”De fleste [kandidater] går i børnepsykiatri,” sagde Gabriel. ”Nogle praktiserer både pediatri og psykiatri.” En nyuddannet gik i praksis i landdistrikterne Nebraska - og blev den eneste børnepsykiater, der betjener et stort område i staten.

[ADHD-biblioteket: Find en specialist i nærheden af ​​dig]

Opdateret 26. juli 2019