Atomoxetin og stimulerende stoffer i kombination til behandling af opmærksomhedsunderskudshyperaktivitet: Fire tilfælde
Denne undersøgelse er trykt her med den meget venlige tilladelse fra Thomas E. Brown, Ph. D.
ABSTRAKT
Atomoxetin og stimulanter er begge blevet vist effektive som enkeltmidler til behandling af hyperaktivitetsforstyrrelse hos børn, unge og voksne. Imidlertid reagerer symptomer på opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelser hos nogle patienter ikke tilstrækkeligt på behandling med en enkelt middel disse medikamenter, som hver formodes at påvirke dopaininergiske og noradrenergiske netværk ved hjælp af alternative mekanismer i forskellige forhold. Fire sager præsenteres for at illustrere, hvordan atomoxetin og stimulanter kan anvendes effektivt i kombination for at udvide varighed af symptomlindring uden uacceptable bivirkninger eller for at lindre et bredere spektrum af svækkende symptomer end begge midler alene. Denne kombinerede farmakoterapi synes effektiv for nogle patienter, der ikke reagerer tilstrækkeligt på monoterapi, men fordi der stort set ikke er nogen undersøgelse for at fastslå sikkerheden og effektiviteten af sådanne strategier, er det omhyggelig overvågning havde brug for.
INTRODUKTION
Atomoxetine (ATX), en specifik noradrenerg genoptagelsesinhibitor, der er godkendt af U.S. Food and Drug Administration i November 2002, er den første nye medicin, der er godkendt til behandling af ADHD (ADHD) i mange år. I kliniske forsøg inkluderende 3.264 børn og 471 voksne (D. Michelson, personlig kommunikation, 15. september 2003). ATX er vist at være sikkert og effektivt som monoterapi til behandling af ADHD.
Denne nye forbindelse er meget forskellig fra stimulanter, den længe etablerede bærebjælke til behandling af ADHD. Det har vist minimal risiko for misbrug og er ikke en plan II-agent; derfor kan det ordineres med påfyldning og distribueres af læger i prøver. I modsætning til de stimulanter, der primært virker på hjernens dopamin (DA) -system, udøver ATX sin handling primært gennem det noradrenergiske system i hjernen.
Bevis tyder på, at der er en vigtig rolle for både noradrenalin (NE) og DA-systemer i patofysiologien ved ADHD (Pliszka 2001). Det ser ud til, at hjernens kognitive styringssystemer kan blive dysreguleret af enten utilstrækkelig DA og / eller NE i synapser eller ved overdreven synaptisk frigivelse af DA og / eller NE (Arnsten 2001). Der Institut for Psykiatri, Yale University School of Medicine, New Haven, Connecticut. er enighed om, at DA og NE er centralt vigtige i ADHD (Biederman og Spencer 1999), men relativ betydning af disse to katekolaminer, især ADHD-undertyper eller i særlige tilfælde med eller uden specifikke komorbiditeter, har ikke været etableret.
Selvom stimulanterne methylphenidat (MPH) og amfetamin blokerer for genoptagelse af både NE og DA hos deres respektive transportører, den primære virkningsmekanisme af disse stimulerende medikamenter, der er vidt brugt til ADHD, er via hjernens dopaminerge system (Grace 2001; Pliszka 2001; Solanto et al. 2001). Indtil ATX var de primære noradrenerge medikamenter til behandling af ADHD de tricykliske antidepressiva. Disse stoffer har vist sig effektive til behandling af ADHD, men risikoen for uheldige kardiovaskulære virkninger har fået mange klinikere til at undgå tyveribrug. Analyse af tricykliske antidepressiva responsprofiler antyder, at disse midler mere konsekvent forbedres adfærdssymptomer på ADHD) end kognitiv funktion som målt i neuropsykologisk test (Biederman og Spencer 1999). I modsætning hertil har ATX ikke vist forhøjede kardiovaskulære risici og er vist effektive til både uopmærksomme og hyperaktive-impulsive symptomer på ADHD (Michelson et al. 2001. 2002, 2003), selvom relativ effektivitet af ATX og stimulanter på de to symptomsæt endnu ikke er fastlagt.
Handlingsmekanismen for ATX er mere specifik end for de tricykliske antidepressiva. Det hæmmer genoptagelse af den presynaptiske NE-transporter med minimal affinitet for andre noradrenergiske transportører eller receptorer (Gehlert et al. 1993; Wong et al. 1982). Dette affinitetsmønster antyder muligvis, at dets terapeutiske fordele udelukkende stammer fra handling på noradrenergiske kredsløb, men processen er muligvis ikke så enkel. Præklinisk arbejde af Bymaster et al. (2002) og Lanau et al. (1997) antyder, at noradrenergiske midler som ATX kan virke indirekte, men stærkt på DA-systemet ud over deres anerkendte indflydelse på noradrenergiske receptorer. Det kan være, at både stimulanter og ATX påvirker både dopaminerge og noradrenerge kredsløb i hjernen, omend i forskellige forhold eller sekvenser.
I betragtning af kompleksiteten af ADHD og af virkningsmekanismerne i midler, der bruges til at behandle lidelsen, er det sandsynligt, at ADHD symptomer hos nogle patienter med bedre svar på et forhold mellem noradrenerg og dopaminerge indgreb bedre end på en anden. For mange patienter er ATX eller stimulerende stoffer ret effektive som enkeltmidler til at lindre ADHD-symptomer, men alligevel nogle, der lider fra ADHD-svækkelser oplever fortsat betydelige problematiske symptomer, når de behandles med enten et stimulant eller ATX alene.
I tilfælde, hvor respons opnået fra et enkelt middel er utilstrækkelig, kan muligheden for at anvende ATX og stimulanter i kombination overvejes. Denne kombinerede behandlingsstrategi ligner kombinationen af MPH med fluoxetin rapporteret af Gammon og Brown (1993), skønt denne undersøgelse udelukkende fokuserede på ADHD med komorbide symptomer. Denne rapport vedrører behandling af kernesymptomer på ADHD alene såvel som med de mere hyppigt fundne tilfælde af ADHD kompliceret af forskellige komorbide symptomer (Brown 2000).
De følgende tilfælde rapporterer patienter, der omhyggeligt er diagnosticeret med ADHD, som ikke reagerede tilstrækkeligt på behandling med et stimulant eller ATX som et enkelt middel. I nogle tilfælde blev ATX føjet til et eksisterende regime af et stimulerende middel; i andre blev der tilsat et stimulant til et ATX-regime. Hver korte vignet beskriver de problematiske symptomer, det prøvede regime og patientens respons. Mulige indikationer for sådan kombineret behandling er beskrevet, og risici og fordele ved sådanne behandlingsstrategier diskuteres.
ATX TILFØJT TIL STIMULANTER
Nogle patienter med ADHD får et robust respons fra stimulanter for de fleste af deres ADHD-symptomer eller det meste af dagen, men ikke for det fulde interval af svækkende symptomer eller det fulde tidsrum havde brug for.
Sag I
Jimmy, en 8-årig dreng i anden klasse, havde diagnosen ADHD-kombineret type, mens han var i børnehaven. Han havde det godt i hele skoledagen på OROS® MPH 27 mg q 7 a.m., men denne dosis bar op med 16:00, hvilket efterlader drengen urolig, irritabel og stærkt modsætningsfuld i de efterfølgende 5 timer indtil hans sengetid. I løbet af denne periode var Jimmy ikke i stand til at fokusere på lektier og engagerede sig ofte i fjendtlige interaktioner med legekammerater og familie. Han var også meget irritabel og oppositionel hver morgen i cirka en time, indtil hans OROS MPH var trådt i kraft. Derudover havde Jimmy kroniske vanskeligheder med at falde i søvn, et langvarigt problem, der modsvarede hans væsen på stimulerende medicin. Doser på 2,5, 5 og 7,5 mg MPH (MPH-IR) med øjeblikkelig frigivelse blev forsøgt ved 3:30 p.m. som supplement til morgendosen af OROS MPH. Doserne på 2,5 og 5 mg var ineffektive; dosen på 7,5 mg efter skoletid var nyttig til at lindre Jimmys irritabilitet og oppositionelle opførsel efter skoletid og om aftenen. Dette regime skulle imidlertid afbrydes, fordi det efterlod Jimmy med stærkt nedsat appetit om eftermiddag og aften, et alvorligt problem for denne dreng, der var undervægtig. Den 15.30 p.m. dosis forværrede også hans kroniske vanskeligheder med at falde i søvn. Clonidine 0,1 mg 1/2 fane q 3:30 p.m. og 1 fane hs var nyttigt til at lindre irritabilitet i eftermiddag og vanskelighederne med at sovne, men hjalp ikke hans nedsatte fokus for lektier eller de alvorlige problemer med morgenrutinen, der var meget stressende for det hele husstand.
Clonidin blev afbrudt, og et forsøg med ATX 18 mg qam blev påbegyndt, mens OROS MPH blev fortsat. Jimmys søvnproblemer blev markant forbedret inden for få dage. Hans irritabilitet og oppositionel forbedrede sig lidt inden for et par dage og markant i de næste 3 uger efter at dosis af ATX var blevet øget til 36 mg i slutningen af den første uge. Derudover rapporterede forældre efter 3 uger, at Jimmy generelt var meget mindre irritabel opvågning og meget mere samarbejde med morgenrutiner, også i timen før hans OROS MPH trådte i kraft. Patienten har fortsat i dette OROS MPH og ATX-regime i 4 måneder med fortsat fordel og uden bivirkninger. Appetit er stadig noget problematisk om aftenen, men meget mindre end under behandlingen med en eftermiddagsdosis MPH-IR.
Denne sag fremhæver nytten af ATX til at lindre vanskelighederne med at falde i søvn og til at forbedre oppositionen opførsel sent på eftermiddagen, tidlig aften og morgen, tidspunkter, hvor OROS MPH enten var slidt eller ikke endnu taget effekt. Det var ikke klart, om ATX havde forbedrede positive effekter af MPH i dagtimerne, men der blev ikke rapporteret om negative effekter. Fordelene ved ATX blev opnået uden de bivirkninger, der fulgte forsøgene med MPH-IR indgivet efter skoletid.
Sag 2
Jennifer, en 17-årig gymnasium junior, havde fået diagnosen ADFID, overvejende uopmærksom type, i niende klasse. Hun blev oprindeligt behandlet med Adderall-XR® 20 mg indgivet kl. 06:30, da hun rejste til skolen. Adderall-XR leverede kun dækning indtil ca. kl. 04:30, hvilket var tilstrækkeligt i dage, hvor hjemmearbejdsopgaver var relativt lette og kunne udføres umiddelbart efter skoletid.
I begyndelsen af sit juniorår anmodede Jennifer og hendes forældre om medicinjusteringer, der ville udvide dækningen til aftenen. På grund af deltidsbeskæftigelse efter skole var Jennifer nu nødt til at gøre sit hjemmearbejde om aftenen. Også hun kørte nu sig selv til og fra skole, til og fra sit job og til andre aktiviteter. Efter at hun havde haft en mindre køretøjsulykke forårsaget af, at hun var uopmærksom, besluttede Jennifer og hendes forældre, at det ville være det vigtigt for hende at have medicinsk dækning om aftenen for at hjælpe hende med lektier og for at forbedre hendes opmærksomhed, når kørslen.
Jennifer morgendosis blev opretholdt på 20 mg Adderall-XR, og Adderall-IR 10 mg blev tilsat kl. 3:30 p.m. Dette gav dækning indtil ca. kl. 10, men det fik Jennifer til at føle sig ekstremt rastløs og ængstelig sent eftermiddag. Disse bivirkninger blev ikke afhjulpet ved at reducere dosis af Adderall-IR til 5 mg. Desuden gav den lavere dosis af JR ikke nok symptomkontrol til Jennifer om aftenen til hjemmearbejde, så hun måtte afslutte hende efter skolearbejdet.
Da ATX blev tilgængelig, blev Jennifer startet på ATX 18 mg qam i 1 uge sideløbende med det eksisterende regime af Adderall-XR 20 mg qam. Efter et par dages følelse af somnolent over denne kombination rapporterede hun ingen andre bivirkninger og en vis forbedring i hendes evne til at få hjemmearbejde om aftenen. ATX blev øget til 40 mg qam. Hun oplevede 2 dage med somnolens på denne øgede dosis, men dette spredte sig på den tredje dag.
I løbet af de næste 3 uger rapporterede Jennifer at hun var roligere, mere fokuseret og mere opmærksom hele dagen og om aftenen indtil sengetid. I 5 måneder har Jennifer og hendes forældre fortsat rapporteret om god kontrol med hendes ADHD-symptomer i løbet af dagen og aftenen uden rapporterede bivirkninger.
Jennifer var i stand til at tolerere og drage fordel af Adderall-XR givet om morgenen, men hun reagerede ikke godt, da en anden dosis Adderall blev givet om eftermiddagen. Kombinationen af Adderall-XR med Adderall-IR så ud til at producere et akkumuleret niveau ved sent på eftermiddagen, der forårsagede hende markant rastløshed og angst Kombinationen af Adderall-XR med ATX muliggjorde bedre lindring af ADHD-symptomer gennem dagen og ind på eftermiddagen og aften. På dette regime følte Jennifer sig ikke ængstelig eller rastløs og var i stand til at klare sig godt i løbet af skolen, afslutte sit hjemmearbejde om aftenen og genoptage hende efter skolearbejdet. Hun rapporterede også, at hun følte sig mere fokuseret, når man kørte om aftenen, til tider, hvor stimulanten ville forventes at have mistet effektiviteten. Udvidet varighed af medicin dækning, især om aftener og weekender, for chauffører med ADHD kan yde vigtig beskyttelse mod forhøjede sikkerhedsrisici rapporteret for chauffører med denne lidelse (Barkley et al. 2002).
STIMULANTER TILFØJT ATX
Nogle patienter med ADHD får et positivt svar fra behandling med ATX alene, men lider fortsat med yderligere svækkelser, der er meget problematiske.
Sag 3
Frank, en 14-årig niendeklassing, havde fået diagnosen ADHD-kombineret type i syvende klasse. Han blev prøvet på MPH på det tidspunkt, men reagerede ikke godt på doser på 10 eller 15 mg tid. Da dosis blev øget til 20 mg tid, oplevede han markant forbedring i symptomer på både uopmærksomhed og hyperaktivitet / impulsivitet, men han nægtede at fortsætte, fordi denne højere dosis forårsagede alvorlig afstumpning af affekt og anoreksi. Derefter blev han prøvet på blandede salte af amfetamin og på OROS MPH. Med alle disse stimulanter forårsagede den dosis, der kræves for at producere betydelig lindring af ADHD-symptomer, de samme utålelige bivirkninger.
Frank blev derefter prøvet på nortriptyline (NT) op til 80 mg hs. På dette regime blev hans hyperaktive og impulsive symptomer markant lindret, men hans uopmærksomhedssymptomer var fortsat problematiske. og han kunne ikke lide regimet, fordi det fik ham til at føle, at han havde mistet sin "gnist", en mindre alvorlig afstumpning af påvirkning end på stimulanter, men stadig ubehageligt nok til at gøre ham uvillig til at tage medicinering. I løbet af 2 år havde han adskillige episoder med at afbryde sin behandling med NT for at undgå bivirkninger frustreret over faldende karakterer og adfærdsproblemer og derefter ulykkeligt at genoptage behandlingen på NT regime.
Frank anmodede om en prøveversion af ATX umiddelbart efter, at den blev tilgængelig. Hans NT blev afbrudt, og han blev startet på 25 mg qam i 1 uge, hvorefter dosis blev øget til 50 mg og derefter, 1 uge senere, til 80 mg qam. Efter mindre gastrointestinale klager og noget somnolens i den første uge blev der ikke rapporteret om bivirkninger. Frank rapporterede oprindeligt ingen fordele, men efter 3 uger bemærkede han, at han følte sig mere rolig hele dagen. Hans forældre og lærere rapporterede om forbedret adfærd hele dagen, men de og Frank bemærkede, at han fortsatte med at vise meget vanskeligheder med at opretholde koncentration til akademiske opgaver.
I uge 6 blev Franks regime af ATX 80 mg qam opdelt i 40 mg bid og blev derefter forstærket med OROS MPH 18 mg qam. Han rapporterede, at dette lettere forbedrede hans evne til at huske, hvad han havde læst og at fokusere på sit skolearbejde. Efter hans anmodning blev dosis øget til OROS MPH 27 mg qam med ATX 40 mg-budet. Frank har fortsat denne behandling i 4 måneder uden skadelige virkninger.
Han rapporterer, at han på dette regime føles "som mit almindelige selv", og hans karakterer er forbedret i alle fag. Franks intermitterende afbrydelse af hans behandling med NT illustrerer et vigtigt problem, der ofte opstår, især hos unge patienter. Ubehagelige bivirkninger, såsom afstumpning af affekt, kan markant forstyrre overholdelsen af behandlingen, selv når behandlingen forbedrer målsymptomerne markant. Kombinationen af ATX og OROS MPH lindrede dette problem, der havde truet med at forstyrre Franks behandling fuldstændigt. Dette kombinerede regime udviklet i samarbejde med Frank resulterede også i bedre kontrol med symptomerne på bredere mål, der er målrettet til behandling.
Sag 4
Seks år gamle George blev diagnosticeret med ADHD-kombineret type og modsætningsorienteret lidelse efter 3 måneder i heldags barnehage. Hans lærer klagede over, at George nægtede at følge anvisningerne og ikke var i stand til at opretholde opmærksomheden på opgaver. George's forældre rapporterede, at han gennem flere år havde været i stigende grad modstandere derhjemme, så meget, at de ikke var i stand til at få nogen babysitter til at vende tilbage for anden gang. Han kæmpede ofte med børn i kvarteret og var argumenterende og respektløs over for sine forældre og andre voksne. Forældre rapporterede også, at George siden den tidlige barndom havde oplevet kroniske vanskeligheder med at falde i søvn. På trods af deres bestræbelser på at berolige ham, var han ikke i stand til at slå sig i søvn indtil 10 til 11:30 p.m.
George blev startet på ATX 18 mg qam. Oprindeligt klagede han over mavepine, men dette spredte sig inden for få dage. Dosis blev øget til 36 mg qam efter 1 uge. Efter 2 uger rapporterede forældrene, at George lettere var begyndt at slå sig ned om aftenen og var ved at falde i søvn uden meget besvær inden 8:30 p.m. De bemærkede også forbedring i hans overholdelse af morgenrutiner og at gå af til skole. Efter 3 uger rapporterede læreren, at George var mere samarbejdende i at følge retninger og havde en bedre holdning sammen med andre børn, men bemærkede, at han stadig havde svært ved at opretholde opmærksomhed på historier, lege eller læsning øvelser.
Da den anbefalede ATX-doseringsgrænse for George's vægt var nået, blev et forsøg med Adderall-XR 5 mg qam tilsat til ATX-regimet. Dette forbedrede George's adfærd yderligere og øgede hans evne til at opretholde opmærksomhed i skolen, men det skabte også øgede vanskeligheder med at falde i søvn. Derefter blev ATX-dosis opdelt, så George modtog 18 mg ATX med morgendosis af stimulant og 18 mg ATX ved middagstid. Dette genindtog forbedringen i søvn. George har fortsat dette regime i 3 måneder med markant forbedring i hjemmet og på skolen og uden bivirkninger. ATX blev valgt som en første indgriben for George, fordi det gav mulighed for at tackle hans alvorlige søvnproblemer som såvel som hans meget problematiske oppositionsopførsel og uopmærksomhed ved hjælp af et enkelt middel med relativt glat dækning i hele dag.
ATX var meget hjælpsom for George, men lærerens rapporter om fortsatte uopmærksomhedssymptomer, der forstyrrede lutning, fremhævede behovet for yderligere indgreb. En højere dosis ATX blev ikke prøvet, fordi en dosisresponsundersøgelse af ATX (Michelson et a!. 2001) viste ikke en ekstra fordel ved doser over 1,2 mg / kg / dag. På dette tidspunkt blev kombinationen af ATX og stimulant hver morgen forsøgt. Opdeling af ATX-dosis gav en måde at bevare fordelene ved stimulanten, mens den opretholdt forbedret søvn.
RISIKOER FOR KOMBINERENDE STIMULANTER MED ATX
Stimulanter og ATX er blevet underkastet omfattende klinisk test, der har vist sikkerhed og effektivitet i deres anvendelse som enkeltmidler til behandling af ADHD. En enorm mængde forskning og klinisk erfaring er akkumuleret med stimulanter i de sidste 30 år. Det meste af dette har været med folkeskolebørn, men der findes også en betydelig undersøgelse af stimulanter med unge og voksne. Greenhill et al. (1999) opsummerede undersøgelser, inklusive 5.899 individer, der har vist stimulerende stoffer for at være sikre og effektive til behandling af ADHD. ATX er endnu ikke testet længe i den bredere population af patienter behandlet uden for de beskyttende begrænsninger i kliniske forsøg, men det er blevet demonstreret sikkert og effektivt i kliniske forsøg, der involverede over 3.700 individer, en meget større prøve end for andre ikke-stimulerende medikamenter, der blev afprøvet ADHD. Imidlertid viser det væsentlige bevis for sikkerhed og effektivitet af ATX og stimulanter som enkeltmidler ikke tilfredsstillende bevis for sikkerhed og fordele ved at bruge disse midler sammen.
Kombinationen af stimulanter med ATX beskrevet i disse tilfælde har hidtil været meget nyttig til at lindre patienters ADHD-symptomer uden nogen anerkendte bivirkninger. På nuværende tidspunkt er der imidlertid næsten ingen forskningsdata, der demonstrerer sikkerheden og effektiviteten af sådanne kombinerede behandlinger. Producenten af ATX har rapporteret, at test med kombineret administration af MPH og ATX ikke resulterede i øget blodtryk, men ikke meget mere er blevet offentliggjort om brugen af disse to medicin sammen.
Når mere end to medicin anvendes sammen, øges potentialet for bivirkninger yderligere. Vi havde en 18-årig gymnasiestudent, i hvilken en kombination af tre medicin producerede betydelige, selvom forbigående bivirkninger. Denne studerendes svære ADHD-symptomer og moderat dysthymi havde kun delvist responderet på 1 års behandling med OROS MPH 72 mg qam med fluoxetin 20 mg qam. Da hans fortsatte vanskeligheder med uopmærksomhedssymptomer truede hans eksamen fra gymnasiet; ATX 80 mg blev tilsat til det eksisterende regime. Efter at dette regime havde fungeret godt i 6 uger, begyndte en nedspænding til at afbryde fluoxetin. Før afsmalningen var afsluttet, rapporterede drengen en akut episode af hovedpine og svimmelhed i skolen Skoleplejersken fandt, at hans blodtryk var 149/100 mm Hg; foregående basislinje var konsekvent 110/70 mm Hg. Alle medicin blev afbrudt indtil hans tryk blev restabiliseret i 2 uger, på hvilket tidspunkt ATX blev genstartet efterfulgt af OROS MPH en uge senere. Den hypertensive episode skyldes tilsyneladende effekter af fluoxetin på metabolismen af ATX. Dette er bevis for at understøtte advarslen fra producenterne af ATX om, at der skal udvises forsigtighed, når stærke CYP2D6-hæmmere, såsom fluoxetin, anvendes samtidig med ATX. Kombinationen af ATX og OROS MPH var hjælpsom og tolereredes godt af denne patient, efter at fluoxetin var blevet vasket ud fuldstændigt, et trin, der skulle have været taget, før ATX blev tilsat.
Manglende systematisk undersøgelse af brug af ADHL) -medicin i kombination er et eksempel på et bredere problem inden for psykofarmakologi, især inden for børn og unge psykofarmakologisk behandling. Praksisen med at bruge medicin i kombination er i stigende grad udbredt. Safer et al. (2003) for nylig gennemgået klinisk forskning og praksislitteratur fra 1996-2002 for at vurdere hyppigheden af samtidig psykotropik for unge- De rapporterede, at det i 1997-1998 næsten 25% af de repræsentative lægekontorbesøg for unge, hvor der blev skrevet en stimulantrecept, var også forbundet med brug af samtidig psykotropisk medicinering. Dette var en femdoblet stigning i forhold til satsen i 1993-1994. Forhøjede satser for anvendelse af alternative kombinationer af medicin til behandling af andre psykiatriske lidelser i børn blev også fundet, normalt til behandling af aggressiv opførsel, søvnløshed, tics, depression eller bipolar sygdom. Tilsyneladende øges den kombinerede farmakoterapi med børn på trods af manglen på tilstrækkelig undersøgelse af sikkerheden ved sådanne kombinationer.
Nogle kan stille spørgsmålstegn ved, hvorfor klinikere bruger en kombineret farmakoterapibehandling, før den er fuldt evalueret i kontrollerede forsøg. Normalt er begrundelsen, at tilsyneladende risici for en bestemt patient forekommer betydeligt mindre skadelige end de sandsynlige risici at ikke tilbyde en sådan behandling, og at der er potentiale for betydelig fordel for en patient, der lider væsentligt leverfunktion. Det største problem med denne tilgang er manglen på tilstrækkelig forskning til at guide estimater af mulige risici og fordele ved brugen af kombineret medicinbehandling. Lignende usikkerheder findes på mange medicinske områder.
De tilfælde, der er beskrevet i denne rapport, afspejler forskellige problemer, der ikke var livstruende, men som markant forringede læring, skolepræstation, familie liv og / eller sociale forhold hos disse patienter på måder, der havde væsentlig negativ indflydelse på funktion og livskvalitet for børnene og deres familier. Hver af dem opnåede nogen fordel ved behandling med et enkelt middel, men signifikante ADHD-symptomer eller relaterede svækkelser fortsatte med monoterapi-regimen - I disse tilfælde var hverken forældre eller klinikere engageret i en quixotisk søgning efter fuldkommenhed; disse børn og familier led signifikant af nedsat symptomer, der var utilstrækkeligt afhjulpet ved behandling med et middel.
I sådanne tilfælde skal klinikere nøje veje potentielle fordele og risici ved at acceptere begrænsede fordele opnået 1 mm monoterapi mod de potentielle risici og fordele ved at bruge kombineret midler. Som Greenhill (2002) bemærkede: ”Den enkelte praktiserende læge skal træffe centrale beslutninger, når man behandler en individuel patient, ofte uden en autoritativt svar eller retning fra forskningslitteraturen. ”Greenhill tilføjede, at selv når relevant forskningslitteratur er tilgængelig, er det giver "gennemsnitlige gruppedata til evaluering af medicinvirkninger, muligvis mangler vigtige undergruppeforskelle i behandlingsrespons" (kapitel 9, pp. 19-20). Klinikeren har til opgave at skræddersy behandlingsinterventioner ved hjælp af forståelse af den relevante videnskab sammen med følsom forståelse af den bestemte patient.
I de fire sager, der er præsenteret her; kombinationen af ATX med stimulanter har tilsyneladende været sikker og effektiv. Vi har hidtil opnået lignende resultater i 21 andre tilfælde uden nogen signifikante bivirkninger. Sådanne anekdotiske rapporter er imidlertid ikke specielt over korte tidsrammer ikke tilstrækkelige til at etablere sikkerhed i mangel af tilstrækkelig forskning, beslutninger om at anvende denne kombination af ATX og stimulanser bør træffes fra sag til sag med fuldt ud videregivelse af den begrænsede forskningsbase, der gives til patienten eller forældrene og med løbende overvågning for effektivitet og mulig bivirkninger.
Næste:
REFERENCER
Arnsten AFT: Dopaminerg og noradrenerg påvirkning på kognitive funktioner. I: Stimulant Drugs and ADHD: Basic and Clinical Neuroscience Redigeret af Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX New York, Oxford University Press, 2001, s. 185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: Kørsel i unge voksne med hyperaktivitetsforstyrrelse med opmærksomhedsunderskud: Viden, præstationer ugunstige resultater og rollen som den udøvende funktion. J. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
Biederman J, Spencer T: Attention- deficiency / hyperactivity disorder (ADHD) as a noradrenergic disorder. Biol Psychiatry 46: 1234-1242, 1999.
Brun TE: Nye forståelser af opmærksomhedsunderskudsproblemer og komorbiditeter. I: Attention Deficit Disorders and Comorbidities hos Børn, unge og voksne. Redigeret af Brown TE. Washington (DC), American Psychiatric Press, 2000, s. 3-55.
Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, Threlkeld PC, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoxetin forøger ekstracellulære niveauer af norepinephrin og doparnin i prærontal cortex af rotte: En potentiel mekanisme til effektivitet ved opmærksomhedsunderskud / hyperaktivitetsforstyrrelse Neuropsychopharmacology 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: Fluoxetine og methylphenidate i kombination til behandling af opmærksomhedsunderskridelse og comorbid depressiv lidelse. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: Lokalisering af rottehjernebindingssteder for [3H] tomoxetin, en enantiomerisk ren ligand til norepinephrin genoptagelsessteder. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
Nåde AA: Psykostimulerende handlinger på dopamin og limnbisk systemfunktion: Relevans for patofysiologien og behandlingen af ADHD. I: Stimulerende stoffer og ADHD: Grundlæggende og klinisk neurovidenskab. Redigeret af Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, s. 134-157.
Greenhill L: Stimulerende medicinbehandling af børn med opmærksomhedsunderskudshyperaktivitet. I: Attention Deficit Hyperactivity Disorder: State of the Science, Best Pracfices Redigeret af Jensen PS, Cooper JR. Kingston (New Jersey), Civic Research Institute, 2002, s. 1-27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: Stimulerende medikamenter. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 38: 503-512, 1999.
Lanau F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: Epinephrin og norepinephrin fungerer som potente agonister ved den rekombinante humane dopamin D4-receptor J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Atomoxetine hos voksne med ADHD: To randomiserede, placebokontrollerede studier. Biol Psychiatry 53: 112-120, 2003.
Michelson D. Allen AJ, Busner J. Casat C, Dunn D, Kratochvil C, Newcom J, Sallee FR, Sangal RB, Saylor K, West SA, Kelsey D, Wernicke J, Trapp NJ, Harder D: En gang dagligt atomoxetin til børn og unge med opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse: En randomiseret, placebokontrolleret undersøgelse. AmJ Psychiatry 159: 1896-1901.2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; Atomoxetine ADHD-studiegruppe: Atomoxetin til behandling af børn og unge med opmærksomhedsunderskud / hyperaktivitetsforstyrrelse: En randomiseret, placebokontrolleret dosisresponsundersøgelse. Pædiatri 108: E83, 2001
Pliszka SR: Sammenligning af effekter af stimulerende og ikke-stimulerende stoffer på katekolamn ~ e funktion: Implikationer for teorier om ADHD. I: Stimulerende stoffer og ADHD: Grundlæggende og klinisk neuxoscjence Redigeret af Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, s. 332-352.
Safer DJ, Zito JM, Doskeis 5: Samtidig psykotropisk medicin til unge. Am J Psychiatry 160: 438-449.2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: Neurovidenskab af stimulerende lægemiddelvirkning ved ADHD. I; Stimulerende medikamenter og ADHD: Grundlæggende og klinisk neurovidenskab. Redigeret af Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. New York, Oxford University Press, 2001, s. 355-379.
Wong DT, Threlkeld It, Best KL, Bymaster FP: En ny hæmmer af norepinephrinoptagelse uden affinitet for receptorer i rottehjernen. J Pharmacol Exp Ther 222: 61-65, 1982.
