Kapitel 8: Samtykke til ECT

8.1 Generelt

"Kernen i, at beslutninger om medicinsk behandling skal træffes på en samarbejdsmæssig måde mellem patient og læge "har i løbet af de sidste par årtier udviklet sig til en formel juridisk doktrin om informeret samtykke (Appelbaum et al. 1987, side. 12). En sådan doktrin tjener til at fokusere på en række vigtige spørgsmål vedrørende arten af ​​samtykke til behandling. Hvad er informeret samtykke? Hvem skal give samtykke, og under hvilke omstændigheder? Hvordan og af hvem skal kapaciteten til samtykke bestemmes? Hvilke oplysninger skal gives til samtykker og af hvem? Og hvordan skal samtykke styres med inkompetente eller ufrivillige patienter? Generelle anmeldelser af problemer med informeret samtykke, som de vedrører ECT, findes i Parry (1986), Roth (1986), Taub (1987) og Winslade (1988), mens kapacitet til samtykke og brug af ECT til inkompetente og / eller ufrivillige patienter specifikt er behandlet i Roth et. al. (1977), Salzman (1977), Culver et al. (1980), Roy-Byrne og Gerner (1981), Gutheil og Bursztajn (1986), Mahler et al. (1986), Applebaum et al. (1987), Wettstein og Roth (1988), Levine et al (1991), Reiter-Theil (1992), Martin og Bean (1992), Martin og Clancy (1994), Bean et al (1994) og Boronow et al. (1997).

Det psykiatriske erhverv, både i De Forenede Stater og andre steder, har gjort en række forsøg på at tilbyde praktiske retningslinjer for implementering af samtykke i den kliniske ramme. I denne henseende gælder de konceptuelle krav til informeret samtykke fra 1978-APA-taskforcen om ECT stadig; 1) en patient, der er i stand til at forstå og handle med rimelighed efter sådanne oplysninger, 2) levering af tilstrækkelig information og 3) mulighed for at samtykke i fravær af tvang (American Psychiatric Association) 1978). Specifikke henstillinger vedrørende samtykke til ECT afspejler ofte en afvejning mellem bevarelse af patientens autonomi og forsikringen om patientens ret til behandling (Ottosson 1992).

Et afgørende kendetegn ved informeret samtykke er kvaliteten af ​​interaktioner mellem samtykke og læge, især da samtykke til ECT er en løbende proces. Generelt er det, at jo mere lægen holder godkenderen ajour med, hvad der foregår, og involverer samtykket i den daglige beslutningstagning, og mere han / hun er følsom over for samtykkeens bekymringer og følelser vedrørende disse beslutninger, jo færre problemer vil der være med samtykket behandle.

8.2 Kravet om samtykke.

Da informeret samtykke til ECT er påbudt, både etisk og ved regulering, påhviler det faciliteter, der bruger ECT til at implementere og overvåge overholdelse af rimelige og passende politikker og procedurer. Selvom praktiserende læge er juridisk forpligtet til at følge statslige og lokale myndighedskrav vedrørende samtykke til ECT, retslig og politisk indsats bør gøres for at korrigere overregulering (Winslade et al. 1984; Taub 1987). I denne forbindelse bør ECT ikke betragtes som forskellig fra andre medicinske eller kirurgiske procedurer med sammenlignelige risici og fordele. Forordninger bør ikke unødigt hindre patientens ret til behandling, da unødvendig lidelse, øget fysisk sygelighed og ligefrem der kan opstå dødsfald, hvis procedurer til levering af ECT til inkompetente eller ufrivillige patienter (se nedenfor) unødvendigt forlænges (Mills og Avery 1978; Roy-Byrne og Gerner 1981; Tenenbaum 1983; Walter-Ryan 1985; Miller et al. 1986; Johnson 1993).

8.3 Hvornår og af hvem skal samtykke opnås?

Som med samtykke til medicinske og kirurgiske procedurer, bør patienten give informeret samtykke, medmindre den mangler kapacitet eller på anden måde er bestemt i loven. Inddragelse af betydelige andre i denne proces bør fremmes (Consensus Conference 1985), men ikke påkrævet (Tenenbaum 1983).

ECT er usædvanligt, men ikke unikt, blandt medicinske procedurer, idet det involverer en række gentagne behandlinger over en mærkbar tidsperiode (typisk 2 til 4 uger for et akut ECT-kursus). Fordi det er serien af ​​behandlinger snarere end en enkelt behandling, der giver både fordelene og bivirkninger af ECT, samtykke bør gælde for behandlingsserien som helhed (medmindre andet kræves af staten lov).

Da et ECT-kursus generelt strækker sig over flere uger, bør den informerede samtykkeproces fortsætte i denne periode. Patientens tilbagekaldelse af samtykke til medicinske og kirurgiske procedurer er ofte defekt (Roth et al. 1982; Miesel og Roth 1983; Herz et al 1992; Hutson og Blaha 1991; Swan and Borshoff 1994). For patienter, der modtager ECT, kan denne tilbagekaldelsesvanskelighed forværres af både den underliggende sygdom og selve behandlingen (Sternberz og Jarvik 1976; Squire 1986). Af disse grunde skal godkenderen gives løbende feedback om klinisk fremgang og bivirkninger, og eventuelle spørgsmål skal adresseres. Især hvis samtykke giver udtryk for modvilje mod at modtage ECT, skal hun / hun mindes om sin ret til at acceptere eller nægte yderligere behandling.

Fortsættelse / vedligeholdelse ECT (se kapitel 13) adskiller sig fra et ECT-forløb, idet (1) dens formål er forebyggelse af tilbagefald eller tilbagefald, (2) patientens kliniske tilstand forbedres sammenlignet med den, der foregik for indekset ECT-kursus, og (3) den er kendetegnet ved både et større interbehandlingsinterval og et mindre veldefineret endepunkt. Da formålet med fortsættelse / vedligeholdelsesbehandling adskiller sig fra et akut ECT-forløb, bør der indledes en ny informeret samtykkeproces, herunder underskrivelsen af ​​en separat samtykkeformular. Som en serie med fortsættelse varer ECT typisk mindst 6 måneder, og fordi fortsættelse / vedligeholdelse leveres ECT til personer, der er klinisk forbedrede og allerede kendskab til behandlingen, er et interval på 6 måneder tilstrækkeligt inden genadministration af det formelle samtykkedokument (medmindre statslov kræver det Ellers).

Ideelt set involverer samtykkelsesprocessen drøftelser med samtykkeren om generelle aspekter af ECT og information, der er unik for patienten, samt underskrivelsen af ​​det informerede samtykke-dokument. De oplysninger, der er nødvendige for at give tilladelse til ECT, skal gives af en kyndig læge. Ideelt set bør denne person også have en terapeutisk alliance med patienten. I praksis kan dette krav opfyldes af den behandlende læge, behandlende psykiater eller en anden kyndig læge, der handler individuelt eller på koncert. Det kan også være nyttigt for andet, professionelt personale at give yderligere oplysninger til samtykker. Samtykke til anæstesi kan enten inkluderes i ECT-godkendelsesprocessen eller separat opnås af en anæstesilæge.

---

8.4 Oplysninger, der skal formidles

Brug af et formelt godkendelsesdokument til ECT sikrer levering af væsentlig information til samtykke. Tidligere henstillinger om taskforces (American Psychiatric Association 1978, 1990), andre faglige retningslinjer og lovgivningsmæssige krav (Mills og Avery 1978; Tenenbaum 1983); Winslade et al. 1984; Taub 1987; Winslade 1988) har tilskyndet til brug af omfattende skriftlige oplysninger om ECT som en del af samtykkeprocessen. Sådant materiale kan enten indeholde fuldstændigt i det formelle samtykkedokument eller være inkluderet som et patientoplysningstilskud. I begge tilfælde skal informationsmateriale gives til godkenderen til at opbevare. Hos kirurgiske patienter er det vist, at patientinformationstilskud signifikant forbedrer tilbagekaldelsen af ​​information, der blev leveret før operationen (Askew et al 1990).

Eksempler på samtykkeformularer og supplerende patientinformationmateriale er inkluderet i tillæg B. Hvis disse dokumenter bruges, bør der foretages passende ændringer for at afspejle de lokale krav. Det foreslås også, at reproduktioner er i stor type for at sikre læsbarhed hos patienter med dårlig synsstyrke. For yderligere at forbedre forståelsen af ​​ECT udvider mange udøvere nu skriftligt materiale med brug af videobånd designet til at dække emnet ECT fra lægmandens perspektiv (Baxter et al. 1986; Guze et al. 1988; Battersby et al. 1993; Dillon 1995; Westreich et al. 1995). En liste over sådanne materialer er inkluderet som en del af tillæg C.

At stole fuldstændigt på sådanne generiske materialer som den eneste informative komponent i den informerede samtykkeproces ville imidlertid være dårligt rådgivet. Selv med stor opmærksomhed på læsbarheden forstår mange patienter mindre end halvdelen af ​​hvad der findes i en typisk medicinsk samtykkeform (Roth et al. 1982). I denne henseende er det interessant at bemærke, at psykiatriske patienter ikke klarer sig dårligere end medicinske eller kirurgiske patienter (Miesel og Roth 1983). På grund af denne situation bør der, ud over de skriftlige oplysninger, der gives til patienten, også finde sted en diskussion mellem godkenderen og en kyndig læge. Denne diskussion skal opsummere hovedfunktionerne i samtykkendokumentet og give yderligere relevante oplysninger til den pågældende person og give en yderligere mulighed for samtykke til at udtrykke meninger og få spørgsmål besvaret. Eksempler på individspecifik information inkluderer: Begrundelsen for ECT, rimelige behandlingsalternativer, specifikke fordele og risici og eventuelle større ændringer, der er planlagt i ECT-proceduren. Denne diskussion skal også kort sammenfattes i patientens kliniske registrering.

Betydelige ændringer i behandlingsproceduren eller andre faktorer, der har stor indflydelse på risiko-fordel overvejelser skal videregives til samtykket på rettidig basis og dokumenteres i patientens kliniske optage. Behovet for ECT-behandlinger, der overstiger det typiske interval (se Afsnit 11.11) og skiftet af placering af stimuluselektroder (se Afsnit 11.6), repræsenterer to sådanne eksempler.

Informationsmateriale leveret som en del af samtykkeprocessen skal være tilstrækkelig i omfang og dybde til at tillade det en rimelig person til at forstå og evaluere risici og fordele ved ECT sammenlignet med behandling alternativer. Da individer varierer meget med hensyn til uddannelse og kognitiv status, bør der gøres en indsats for at skræddersy information til samtykkeens evne til at forstå sådanne data. I denne forbindelse skal udøveren være opmærksom på, at for meget tekniske detaljer kan være lige så kontraproduktive som for lidt. Læsbarheden af ​​samtykkeformularer bør ikke være større end på 10. trin for at optimere forståelsen (nogle moderne) tekstbehandlingssoftwarepakker, der let kan bestemme læsbarheden - samtykkendokumenterne i bilag B opfylder dette kriterium).

Emner, der skal dækkes i godkendelsesdokumentet, inkluderer generelt følgende:

1) en beskrivelse af ECT-proceduren, herunder de tidspunkter, hvor behandlinger gives (f.eks. Mandag, onsdag, fredag ​​morgen, generel placering af behandling (dvs. hvor behandlinger vil finde sted) og typisk rækkevidde for antallet af behandlinger, der skal være administreret

2) hvorfor ECT anbefales, og af hvem

3) at der ikke er nogen garanti for, at ECT vil være effektiv

4) at der generelt er en betydelig risiko for tilbagefald efter ECT, og at fortsættelsesbehandling af en eller anden art næsten altid er indikeret

5) en generisk omtale af gældende behandlingsalternativer

6) sandsynligheden (f.eks. g., "ekstremt sjældent", "sjældent", "usædvanligt" eller "almindeligt") og forventet alvorlighed af de største risici forbundet med proceduren (se kapitel 5), herunder dødelighed, bivirkninger på hjerte-kar-og centralnervesystemer (inklusive både kortvarig og vedvarende hukommelsestap) og almindelig mindre bivirkninger. I lyset af det samlede antal data, der beskæftiger sig med strukturelle virkninger af ECT (Devenand et al 1994), bør "hjerneskade" ikke medtages som en potentiel risiko.

7) en anerkendelse af, at samtykke til ECT også indebærer samtykke til passende akutbehandling i tilfælde af, at dette er klinisk indikeret

8) en beskrivelse af adfærdsbegrænsninger, der kan være nødvendige i løbet af evalueringsperioden før ECT, ECT-kursus og det rekuperative interval

9) 10) en erklæring om, at samtykke til ECT er frivillig og kan trækkes tilbage når som helst

11) 10) et tilbud om at besvare spørgsmål til enhver tid vedrørende den anbefalede behandling og navnet på hvem man skal kontakte for sådanne spørgsmål

8.5 Kapacitet til at give frivilligt samtykke.

Informeret samtykke kræver, at en patient er i stand til at forstå og handle med rimelighed på grundlag af oplysninger, der er givet ham / hende om proceduren. I forbindelse med disse henstillinger afspejler udtrykket "kapacitet" dette kriterium. Der er ingen klar enighed om, hvad der udgør "kapacitet til at samtykke." Kriterier for kapacitet til at samtykke har været tilbøjelige til at være vage, og formelle "tests" af kapacitet er først nu under aktiv undersøgelse (Bean et al 1996; Grisso og Appelbaum 1995; Martin et al. 1994). Det foreslås i stedet, at den enkelte, der indhenter samtykke, overvejer følgende generelle principper for at træffe en beslutning. For det første skal kapacitet til samtykke antages at være til stede, medmindre der er overbevisende bevis for det modsatte. For det andet udgør forekomsten af ​​psykotisk forestilling, irrationelle tankeprocesser eller ufrivillig indlæggelse ikke i sig selv sådan bevis. For det tredje skal patienten demonstrere tilstrækkelig forståelse og opbevaring af oplysninger, så han / hun med rimelighed kan træffe en beslutning om, hvorvidt ECT skal godkendes.

---

Medmindre andet er vedtaget ved lov, foretages en fastlæggelse af kapacitet generelt af den behandlende læge. For det første er den behandlende læge i en fremragende position til at vurdere patientens evne til at opfylde ovenstående tre kriterier for samtykkeevne. Også den behandlende læge vil sandsynligvis være opmærksom på, hvordan patientens mentale sygdom påvirker disse kriterier. Endelig er den behandlende læge generelt den, der foretager en sådan beslutning med hensyn til andre medicinske og kirurgiske procedurer. Hvis den behandlende læge er i tvivl om, hvorvidt kapacitet til at samtykke er til stede, kan der bruges en passende lægekonsulent, der ikke ellers er forbundet med patientens pleje.

Der er bekymring for, at behandlende læger kan være partiske for at finde ud af, at der er en evne til at samtykke, når patientens beslutning er enig med deres egen. I denne henseende er ECT imidlertid ikke forskellig fra andre behandlingsmetoder. Faste krav til en forudgående gennemgang af evnen til at godkende ECT af konsulent, specielt udvalg, udnævnt advokat eller retshøring er hindringer for patientens ret til behandling og er upassende.

Patienter, der tidligere er blevet bedømt juridisk inkompetente eller medicinske formål, har normalt samtykke leveret af en lovligt udpeget værge eller konservator, selvom dette kan variere afhængigt af jurisdiktion.

For patienter med en samtykkeevne bør ECT kun administreres efter aftale med patienten. At gøre andet ville krænke retten til at nægte behandling. Situationer, hvor patienten mangler kapacitet til at godkende ECT, dækkes generelt af regler, der inkluderer, hvordan og fra hvem surrogat samtykke kan opnås. I sådanne tilfælde skal alle de oplysninger, der typisk leveres om ECT og alternativ behandling, deles med denne person.

Informeret samtykke defineres som frivillig, når samtykkeens evne til at træffe en beslutning er fri for tvang eller hårdhed. Siden behandlingsteamet, familiemedlemmer og venner kan alle have meninger om, hvorvidt ECT eller ej bør administreres, er det rimeligt, at disse udtalelser og deres grundlag udtrykkes over for consentor. I praksis kan grænsen mellem "advokatvirksomhed" og "tvang" være vanskelig at etablere. Forhandlere, der enten er meget ambivalente eller ikke vil eller ikke kan tage det fulde ansvar for beslutningen (hvoraf ingen af ​​dem er sjældne forekomster med patienter, der er henvist til ECT) er især modtagelige for unødvendige indflydelse. Medarbejdere, der er involveret i klinisk sagsbehandling, skal have disse problemer i tankerne.

Trusler om ufrivillig indlæggelse eller bundfældet udskrivning fra hospitalet på grund af ECT-afslag repræsenterer klart unødig indflydelse. Imidlertid har samtykkerne ret til at blive informeret om de forventede virkninger af deres handlinger på det kliniske forløb og den overordnede behandlingsplan. På samme måde, da læger ikke forventes at følge behandlingsplaner, som de mener er ineffektive eller usikre, og det forventede behov for at overføre patienten til en anden behandlende læge bør drøftes på forhånd med consentor. Det er vigtigt at forstå de problemer, der er involveret i en samtykkers beslutning om at nægte eller trække samtykke tilbage. Sådanne beslutninger kan undertiden være baseret på forkert information eller kan afspejle ikke-relaterede spørgsmål, fx vrede over sig selv eller andre eller et behov for at manifestere autonomi. Derudover kan en patients mentale forstyrrelse selv begrænse evnen til at samarbejde meningsfuldt i processen med informeret samtykke, selv i fravær af psykose.

Et antal forslag er blevet tilbudt for at hjælpe med at garantere retten til ufrivilligt indlagte patienter til at acceptere eller afvise specifikke komponenter i behandlingsplanen, herunder ECT. Eksempler på sådanne henstillinger inkluderer brugen af ​​psykiatriske konsulenter, der ikke ellers er involveret i patientens pleje, udpegede lægemænd, formelle institutionelle bedømmelsesudvalg og juridiske eller retlige beslutsomhed. Selv om der er indikeret en vis grad af beskyttelse i sådanne tilfælde, vil overregulering tjene unødigt til at begrænse patientens ret til behandling.

ANBEFALINGER

8. 1. Generel

a) Der bør udvikles politikker og procedurer for at sikre korrekt informeret samtykke, herunder hvornår, hvordan og fra hvem det skal indhentes, og arten og omfanget af de oplysninger, der skal gives.

b) Disse politikker og procedurer skal være i overensstemmelse med statslige og lokale regler.

8.2. Kravet om samtykke

a) Informeret samtykke skal indhentes fra patienten, undtagen i situationer, hvor patienten mangler kapacitet til at gøre det (se Afsnit 8.5.3).

b) Informeret samtykke til ECT gives for et specifikt behandlingsforløb eller for en periode med fortsættelse / vedligeholdelse ECT (se Afsnit 13.3).

c) Samtykke til fremtidige behandlinger kan til enhver tid trækkes tilbage, herunder mellem ECT-behandlinger af den person, der leverer samtykke.

8.3. Hvornår og af hvem skal samtykke opnås?

a) Informeret samtykke til ECT, herunder underskrivelse af et formelt samtykkedokument, skal indhentes, før der begynder et ECT-behandlingsforløb eller en periode med fortsættelse eller vedligeholdelse af ECT. I sidstnævnte tilfælde skal samtykkeprocessen gentages mindst hver sjette måned.

b) Informeret samtykke skal indhentes af patientens behandlende læge, behandlende psykiater eller anden læge, der er vidende om både patienten og ECT (medmindre andet er bestemt i loven).

c) Når separat informeret samtykke til ECT-anæstesi er påkrævet, skal det opnås af en privilegeret eller på anden måde autoriseret anæstesiudbyder.

d) Samtykkeren skal gives løbende feedback om klinisk fremgang og bivirkninger, og eventuelle spørgsmål eller bekymringer skal adresseres.

e) Hvis samtykke giver udtryk for modvilje mod behandlingen på ethvert tidspunkt før eller under ECT-kurset, skal h / hun mindes om sin ret til at acceptere eller nægte behandling.

---

8.4. Oplysninger, der skal formidles

8.4.1. Generelle overvejelser

a) Oplysninger, der beskriver ECT (se nedenfor), skal formidles i et skriftligt godkendelsesdokument. Dette dokument og / eller et resumé af generelle oplysninger, der er relateret til ECT, skal gives til godkenderen til at opbevare (eksempler findes i tillæg B). Brug af et separat godkendelsesdokument kan være nødvendigt for anæstesi med ECT i visse indstillinger.

b) Brug af passende videoformat-patientinformation om ECT tilskyndes.

c) Foruden det skriftlige samtykke dokument en oversigt over generelle oplysninger om ECT og individspecifikt data skal præsenteres mundtligt af den behandlende læge, behandlende psykiater eller anden vidende læge. Yderligere information kan også leveres af andre ansatte.

d) Samtykkeren skal informeres, hvis der opstår væsentlige ændringer i behandlingsproceduren, der kan have stor indflydelse på hensynet til fordelene ved risikoen.

e) Væsentlige drøftelser med samtalen om disse spørgsmål skal dokumenteres i den kliniske registrering.

f) Alle oplysninger skal gives i en form, der er forståelig for samtykker, og skal være tilstrækkelig til tillade en rimelig person at forstå risiciene og fordelene ved ECT og evaluere den tilgængelige behandling muligheder.

g) Samtykkeren skal have mulighed for at stille spørgsmål, der er relevante for ECT eller behandlingsalternativer.

8.4.2. Specifik information leveret

Tilladelsesdokumentet skal indeholde:

a) en beskrivelse af ECT-procedurer, herunder:

1) hvornår, hvor og af hvem behandlingerne vil blive administreret

2) et interval af antallet af sandsynlige behandlingssessioner

3) en kort oversigt over selve ECT-teknikken.

b) en redegørelse for hvorfor ECT anbefales, og af hvem, herunder en generel overvejelse af behandlingsalternativer.

c) en erklæring om, at som med enhver behandlingsmodalitet kan terapeutiske (eller profylaktiske) fordele forbundet med ECT være fraværende eller kortvarige.

d) en erklæring, der angiver behovet for fortsættelsesterapi.

e) en erklæring om sandsynligheden og sværhedsgraden (generelt) for risiciene forbundet med anæstesi og anfaldsinduktion: herunder dødelighed, hjertedysfunktion, forvirring, akut og vedvarende nedsat hukommelse, muskuloskeletale og tandskader, hovedpine og muskler smerte.

f) en erklæring om, at samt som enhver anden procedure, der involverer generel anæstesi, samtykke til ECT også indebærer samtykke til udførelse passende akutte medicinske interventioner i det usandsynlige tilfælde, at dette viser sig nødvendigt i det tidsrum, hvor patienten ikke er fuldt ud bevidst.

g) en erklæring om, at samtykke er frivillig og kan tilbagekaldes når som helst før eller under behandlingsforløbet.

h) en erklæring om, at samtykket opfordres til at stille spørgsmål til enhver tid vedrørende ECT, og hvem han skal kontakte for sådanne spørgsmål.

1) en beskrivelse af eventuelle begrænsninger i patientens adfærd, der sandsynligvis er nødvendige før, under,, eller efter ECT.

8.5. Kapacitet til at give frivilligt samtykke

8.5.l. Generelle overvejelser

a) Brug af ECT kræver frivilligt samtykke fra en person med kapacitet til at træffe en sådan beslutning.

b) Personer med psykisk sygdom anses for at have kapacitet til at acceptere ECT, medmindre det modsatte bevis er tvingende. Tilstedeværelsen af ​​psykose, irrationel tænkning eller ufrivillig indlæggelse udgør ikke i sig selv bevis for manglende kapacitet.

c) Medmindre andet er angivet i vedtægter, bør bestemmelsen af ​​kapacitet til samtykke generelt foretages af patientens behandlende læge med brug af en passende lægekonsulent, der ikke ellers er forbundet med patientens pleje i tilfælde, hvor den behandlende læge er usikker på, om kapacitet til at samtykke er til stede.

d) I tilfælde af afvisning eller tilbagetrækning af samtykke til ECT, den behandlende læge og / eller behandling, psykiater skal informere samtykker om forventede effekter af denne handling på klinisk forløb og behandlingsplanlægning.

8.5.2. Patienter, der har kapacitet til at give samtykke

I dette tilfælde skal ECT kun administreres i nærvær af frivillig patientaftale, herunder underskrivelse af et formelt godkendelsesdokument.

8.5.3. Patienter, der mangler kapacitet til at give samtykke

Statlig og lokal lovgivning, der dækker samtykke til behandling af patienter, der mangler kapacitet til at give et sådant samtykke, skal følges, herunder vedtægter, der vedrører nødsituationer, hvor en forsinkelse i behandlingen kan føre til død eller alvorlig svækkelse i sundhed. De gældende juridiske krav varierer betydeligt efter jurisdiktion og er genstand for revision over tid. Surrogat beslutningstagere skal have de oplysninger, der er beskrevet ovenfor. Der skal tages hensyn til de positioner, som patienten tidligere har udtrykt i en tilstand med en bestemt eller formodet kapacitet, samt til udtalelser fra væsentligste andre.

Næste:Fortsættelse Farmakoterapi til forebyggelse af tilbagefald efter elektrokonvulsiv terapi
~ alle chokeret! ECT-artikler
~ artikler om depression bibliotek
~ alle artikler om depression