Komorbide overvejelser Spørgsmål og svar: Behandling af bipolar lidelse, depression, angst eller autisme sammen med ADHD

Komorbiditet er reglen, ikke undtagelsen, i de fleste psykiatriske praksis. Klinikere i dag skal have en grundig og nuanceret forståelse af forskellige tilstande for effektivt at diagnosticere og behandle deres patients symptomer på opmærksomhedsunderskridelse (ADHD eller ADD).

Dette er det overordnede princip for Dr. Anthony Rostain, professor i psykiatri og pædiatri ved Perelman School of Medicine ved University of Pennsylvania og deltager og overvåger psykiater hos Børnehospital i Pennsylvania og University of Pennsylvania Health System. Dr. Rostain - der er tredobbeltbragt inden for pediatri, voksenpsykiatri og børne- og ungdomspsykiatri - blev for nylig interviewet til et web-seminar Ask the Experts, der er vært af American Professional Society of ADHD and Related Disorders (APSARD). Dette er den første af fem artikler baseret på hans svar på spørgsmål fra Dr. Gregory Mattingly fra Washington University School of Medicine om aspekter af behandling af ADHD. Denne artikel præsenteres til generelle uddannelsesmæssige formål, ikke til medicinsk rådgivning.

Dr. Mattingly: Humørforstyrrelser, maniodepressiv, og følelsesmæssig dysregulering alle forekommer med stor regelmæssighed sammen med symptomer på ADHD. Hvordan kan du som kliniker balancere behandlingen af ​​dine patienter for ADHD og for disse og andre comorbide tilstande?

Dr. Rostain: Størstedelen af ​​patienter, der søger psykiatrisk behandling, ankommer med ikke kun opmærksomhedsunderskud lidelse, men også en række humørforstyrrelser, angstlidelser, forstyrrelser i stofbrug og synes godt om. Som klinikere må vi forvente, at voksne med ADHD - især dem, der aldrig nogensinde er blevet behandlet, eller dem, der har haft det er blevet behandlet for ADHD, men fortsætter med at opleve svækkende symptomer på forstyrrelsen - vil komme til os med komplekse præsentationer.

Af denne grund er min tommelfingerregel denne: Fuldfør en omfattende historie angående ethvert aspekt af personens fortid og nutidig funktion samt en grundig historie med tidligere behandlinger af psykiatriske lidelser. Det er sin qua non af god pleje.

[Gratis download: 9 forhold, der ofte er knyttet til ADHD]

De fire mest almindelige sygdomme diagnosticeret ved siden af ​​ADHD er maniodepressiv, depression, angst, og autisme spektrum lidelse.

1. ADHD og bipolar lidelse

Data fra National komorbiditetsundersøgelse antyder, at næsten 20% blandt personer med ADHD rapporterer at have en form for bipolar spektrumforstyrrelse. Disse patienter har ikke kun uopmærksomhed, impulsivitet og hyperaktivitet, men også de svære humørsvingninger og / eller langvarige nedture forbundet med bipolar lidelse.

Ved behandling af patienter med comorbid ADHD og bipolar lidelse har klinikere historisk set været bekymret over muligheden for, at stimulantbehandling kan fremkalde eller forværre bipolar mani. Således stemningsstabilisator, hvis ikke allerede en del af behandlingsplanen, bør indføres for at minimere chancerne for at udløse mani.

Den større udfordring, da vi er kommet til at forstå bipolar lidelse bedre, har at gøre med de vedvarende depressive tilstande, der påvirker patienter med både bipolær lidelse og ADHD. Da stimulanser ikke forbedrer humøret hos patienter med bipolær depression væsentligt, foreslår jeg, at du først behandler bipolar depression og siger til din patient, ”Når dit humør er mere stabilt og / eller du ikke længere er så deprimeret, kan vi løse dine kognitive vanskeligheder, din uopmærksomhed, dine problemer med at opretholde indsats."

[Selvtest: Bipolar lidelse hos voksne]

Jeg bliver ofte spurgt: Hvad er dit synspunkt på behandling af patienter med bipolar lidelse, der allerede med succes bruger stimulerende medicin? Er det fornuftigt at holde patienter på ADHD-medicin, mens de påbegynder behandling for bipolar lidelse? For eksempel fandt en nylig undersøgelse, at børn med både ADHD og bipolar, der blev behandlet for både ADHD og bipolar, havde de bedste resultater af patienter, der blev behandlet for bipolar lidelse.

Dette er vigtigt. Der er ingen grund til at stoppe et medicin, der har været nyttigt, når du prøver at behandle en anden tilstand. De bipolære patienter, jeg bekymrer mig om at bruge stimulanter, er studerende på college, og / eller mennesker, der ikke får nok søvn. Med den sjældne undtagelse er der ingen grund til ikke at bruge et stimulerende middel, mens du behandler det aspekt af bipolar lidelse, der stadig er et problem.

2. ADHD og depression

Begge depression eller dysthymi - enten langvarig depression på lavt niveau eller mere alvorlig depression - forekommer ofte hos patienter med ADHD. Forestillingen nu er at indføre en medicin såsom bupropion (Wellbutrin) i første omgang. Når patienten viser forbedring i humøret, kan klinikeren beslutte, hvordan man tilføjer et stimulerende middel til at tackle ADHD-symptomer.

Der er ingen enkel algoritme til at tilføje stimulanser til medicin mod depression. Evidensen tyder på, at stimulanser kan være effektive i forbindelse med disse medicin, men det er vigtigt at være opmærksom på bivirkninger såsom hjerte-kar-problemer, vægttab eller søvnløshed. Så længe disse grundlæggende funktioner overvåges nøje, kan du fortsætte sikkert med stimulanser.

[Selvtest: depression hos voksne]

Det viser sig, at klinikere i depressionenheden her ved University of Pennsylvania er mere og mere tilbøjelige til at tilføje stimulanser til boost effektive antidepressiva. Det er en fascinerende tid at være i psykiatrien, da vi lærer, at de vedvarende kognitive svækkelser og / eller uopmærksomhed eller distraherbarhed, som mange patienter oplever med depression, kan hjælpes ved at ordinere stimulanter som en hjælpestof til behandlingsresistent depression.

3. ADHD og angst

Jeg bliver ofte spurgt af beboere i min klinik, hvordan man gør det adskille angst fra ADHD. Sandheden skal siges, det er meget vanskeligt at gøre.

Angst kan påvirke både præstation og fokus. Således er det første skridt at undersøge patientens historie for at forstå, hvordan angst præsenterer sig. Hos patienter med både angst og ADHD føder de to tilstande hinanden. Hvis patientens angst i vid udstrækning er præstationsangst - centreret om vanskeligheder med opgaveudførelse eller, i tilfælde af en tidligere historie med ADHD, på skole, interpersonelle eller erhvervsmæssige vanskeligheder forårsaget af patientens ADHD-drevne manglende pålidelighed - så er mit råd at behandle ADHD først.

Hvis patienten på hånden præsenterer med obsessive-compulsive disorder (OCD), længerevarende generaliseret angstlidelse eller paniklidelse, så starter jeg en behandlingsplan rettet mod selve angsten. Nogle klinikere bruger Atomoxetine, fordi det adresserer både ADHD og comorbid angst. Jeg er også kommet til at sætte pris på brugen af ​​alfa-agonister til mennesker med angst og ADHD, især dem, der har haft en dårlig reaktion på stimulanter.

[Selvtest: Symptomer på generaliseret angstlidelse]

Indtil DSM-5 skulle vi ikke diagnosticere autisme og ADHD samtidig, en fejl, der nu er rettet. For patienter med begge tilstande har ADHD-stimulerende medicin en effektstørrelse lidt lavere end ville blive observeret for patienter uden autisme, men dataene er tydelige, at behandling for ADHD er berettiget. Effektstørrelsen hos autismepatienter kan være 0,5 i stedet for 0,7 eller 0,7 i stedet for 0,9 for forskellige stimulantklasser. Ikke desto mindre er der absolut ingen grund til ikke at bruge doser, der kan sammenlignes med enhver anden patient til at begynde med.

Så længe din patient ikke har bivirkninger, skal du starte doseringen lavt og øge den langsomt - fortsæt indtil patienten har en klinisk respons. Som regel prøver jeg både methylphenidater og amfetaminer, så jeg kan bedømme, hvilket er mere effektivt. I tilfælde af patienter med sensoriske vanskeligheder bruger jeg undertiden den nye flydende og orale desintegrerende tablet (ODT) formulering af ADHD-stimulerende medicin.

Medicinens virkning er udfordrende at vurdere, når din patient ikke kan rapportere godt, eller ikke er i stand til at observere virkningerne af medicin. Du har brug for gode sikkerhedsoplysninger, såsom de sædvanlige lærer- eller forældredata, og du er også nødt til at observere patientens præstation på opgaver, der præsenteres på kontoret.

Anthony Rostain, M.D., M.A., er medlem af ADDitude's ADHD Medical Review Panel.

Opdateret den 12. juli 2019