Hvordan en læge behandler ADHD med kombinationsterapi

Når folk spørger mig om det nyeste, største ADHD medicin, mit svar skuffer dem ofte. ”Jeg ved ikke, hvilken medicin der passer til dig,” siger jeg, ”men jeg ved hvordan man hjælper dig med at finde de rigtige (r).”

Jeg opdagede ”kombinationsterapi” ved et uheld. Udtrykket henviser til brug af a nydelsesmiddel og a ikke-stimulerende at reducere ADHD symptomer. Der var ingen forelæsninger i medicinsk skole om denne terapi og endnu ingen undersøgelser af den, i 2000, da jeg startede min ADHD-praksis. Jeg lærte om det fra mine patienter, som bemærkede, at det gjorde et meget effektivt stykke arbejde med at hjælpe dem med at håndtere symptomer.

I 2003 blev der frigivet en meget anden ADHD-medicin, kaldet en ikke-stimulant. Det blev navngivet atomoxetin (Strattera), og det lovede at være den bedste medicin nogensinde. Det er på papiret. Tidlige rapporter så ud til at love positive og konsistente virkninger, uden at medicinen blev slidt kl. 17, søvnproblemer, vækst eller appetitundertrykkelse og månedlige opfordringer til en ny recept.

I min praksis kunne vi ikke vente med at prøve det. Vi bad 35 forældre om at lave en tværtitreringsundersøgelse. Femogtreds børn tog halvdelen af ​​deres stimuleringsdosis plus halvdelen af ​​atomoxetin-måldosen i to uger, derefter skiftede de over til kun at tage atomoxetin. Dette blev gjort som en erkendelse af, at atomoxetineffekter har brug for tid til at opsamle sig.

Vi gætte på, at halvdelen af ​​vores patientfamilier foretrækker den nye medicin, men endnu en gang lærte patienter os noget, som forskningen ikke havde forudsagt. Halvdelen af ​​dem bad os om at fortsætte begge medicin. Vi besluttede at tro på patientrapporterne og fortsætte denne nye terapi, selvom der ikke var nogen tilgængelige studier til støtte for denne praksis på det tidspunkt.

[Selvtest: Har jeg ADHD? TILFØJ symptomer hos voksne]

Patienter med kombinationsterapi klarer sig fortsat meget godt. De fleste sænkede deres stimuleringsdosis betydeligt. Bivirkninger var færre end for patienter, der kun tog stimulanser. At vågne op var mindre torturøs, og processen med at gøre sig klar til skolen var glattere. Familielivet var bedre uden de nedsmeltninger, som mange familier accepterer som ”normale”, når stimulanter slider af.

I 2006 talte jeg med Timothy Wilens, M.D., der lavede en undersøgelse af kombinationsterapi kl Harvard'S neuro-psykofarmakologiske studiecenter. De brugte højdosis kombinationsterapi med atomoxetin (Strattera) og OROS-methylphenidat (Concerta). Resultaterne var forbløffende. Patienter, der gennemførte undersøgelsen, havde responser på remissionsniveau - (SSR) på mere end 90 procent. Dr. Wilens patienter var ikke bare bedre; deres ADHD-symptomer var væk, og deres opmærksomhed var normal.

Doseringer af medicin, der kræves for at opnå disse resultater, forårsagede utålelige bivirkninger hos mange af patienterne. Dette er et almindeligt problem i dosisoptimeringsundersøgelser, fordi deltagerne bliver bedt om at tolerere bivirkninger for at måle den bedst mulige forbedring teknisk muligt.

Dr. Wilens brugte høje doser af begge medikamenter i sin undersøgelse, men mine kombinationspatienter havde meget lavere doser, og vi så ikke en stigning i bivirkninger. Elias Sarkis, M.D., og jeg offentliggjorde data fra vores praksis i en 2015-undersøgelse, som viste, hvad de fleste efterfølgende studier har vist - bivirkningsraterne var de samme for kombinationsterapi og monoterapi.

[Den ultimative guide til ADHD-medicin]

De fleste voksne patienter i min praksis, der tager stimulerende midler med forlænget frigivelse, har brug for gennemsnitlige til høje doser for at opnå optimal symptomreduktion. De rapporterer typisk otte til 10 timers medicinsk fordel, og de fleste kræver kortvirkende kosttilskud for at behandle deres aftensymptomer. I modsætning hertil tager de fleste patienter i kombinationsterapi doser med lav til moderat stimulans og rapporterer varigheden af ​​fordelene på mere end 12 timer.

Bedre ADHD-symptomstyring gennem kombinationsterapi

Tidligere, da en stimulerende medicin kun gav delvis fordel ved standardiserede, FDA-godkendte doser, var det almindeligt at fortsætte med at titrere til højere doseringsintervaller. Efter mange års erfaring med kombinationsterapi bruger jeg sjældent disse doser. Hvis et stimulerende middel ikke adresserer symptomer ved standarddoseringer, giver det normalt mere mening at behandle resterende symptomer med en anden medicin. Her er eksempler på, hvordan kombinationsterapi virkede for to patienter af mig:

Heidi er en 28-årig arbejdende mor med ADHD-C. Jeg behandlede hende med 72 mg / dag MPH-ER (Concerta). Hendes organisation og opmærksomhed blev bedre, men hun oplevede stadig svækkende symptomer i løbet af arbejdsdagen - svært ved at afslutte arbejde og dårlig frustrationshåndtering. Hendes ADHD-RS (vurderingsskala) symptom score var 32, og hendes symptom score reduktion (SSR) var 25 procent. Virkningen af ​​medicinen slog ud kl. Hjemme var familielivet vanskeligt, og hun var utilfreds med sit forældre. Hun havde intet tilbage til sine børn. Så vi ændrede hendes behandlingsplan: Jeg formindskede MPH-ER Concerta til 54 mg / dag og tilsatte atomoxetin (Strattera) 40 mg / dag.

Ved Heidis besøg på en måned faldt hendes symptom score til 14, og hendes SSR steg til 65 procent. Hun havde meget bedre symptomkontrol om aftenen i familietiden. Hun følte sig mindre ængstelig. Vi talte om yderligere at reducere hendes stimulerende dosis. Jeg faldt Concerta til 27 mg / dag og øgede atomoxetin til 60 mg / dag.

Ved Heidis næste halvårbesøg rapporterede hun, at hendes symptomreduktion var meget god om aftenen. Stimulerende effekter faldt meget mere gradvist, og hun kunne ikke finde ud af, når de bar af. Hendes ADHD-RS-score var 10 og hendes SSR 80 procent. Hendes vejleder havde bemærket flere forbedringer af hendes seneste præstationsanmeldelse på arbejdet. Familielivet var bedre, da hun kom hjem fra arbejde, skønt det stadig var en udfordring. Heidi har taget denne kombination i flere år uden tab af effektivitet.

Bedre bivirkningsprofil med ADHD-kombinationsterapi

Bivirkninger er den mest almindelige årsag til, at folk med ADHD springer eller stopper deres stimulerende medicin. ”Effekten er stor i løbet af ugen, men jeg er nødt til at slappe af og indhente min søvn i weekenderne,” siger min patient Eugene. "Nogle dage vil jeg bare ikke have medicin, der får mig til at lyst til at få gjort noget hvert minut."

Eugene er en 20-årig universitetsstuderende, der har fået anstændige karakterer, siden han startede behandlingen i løbet af sit førsteår. Han tog 40 mg Adderall XR, og det hjalp ham med at fokusere i klassen. Han havde brug for en 10 mg "boosterdosis" amfetamin om aftenen for at hjælpe ham med at lave hjemmearbejde. Hans typiske dag startede kl. 10 og sluttede klokka tre eller fire næste morgen. Med ADHD-behandling forbedrede hans klassificeringsskala symptom score fra 46 til 20, og hans GPA forbedrede sig fra 1,5, i hans første semester, til 2,8 i sit andet år. Coaching havde forbedret hans studievaner, men udskudthed og cram-fests i slutningen af ​​semesteret var der stadig. Han kunne ikke lide "følelsen af ​​at blive medicineret."

Jeg ændrede hans behandlingsplan ved at tilføje 40 mg atomoxetin og sænke Adderall til 30 mg. Det gjorde jeg i løbet af sommeren, fordi han var bekymret for, at hans karakterer ville falde på den nye behandlingsplan.

Ved hans en-måneders besøg faldt hans vurderingsskala symptom score til 15, og hans symptom score reduktion skudt op til 67 procent. Han følte ikke behov for at springe sin medicin over i weekenderne og tog det hver dag, "medmindre jeg sov for meget."

Jeg skiftede Eugene til 50 mg lisdexamfetamin (Vyvanse) og fortsat atomoxetin 40 mg. (Der er kun 20 mg amfetamin i denne dosis Vyvanse, så det repræsenterer en to tredjedels reduktion i hans stimulerende dosis.)

Da jeg så Eugene på hans næste halvårsbesøg, var hans symptom score på ratingskala faldet til 12 (SSR 74), og hans GPA for efterårssemesteret steg op til 3,2. Derudover var Eugene færdige med nogle papirer forud for tiden (for første gang i sit liv), og han var ikke nødt til at holde sig ope hele natten for at få sin finale. Han var i stand til at tage sine medicin hver dag. ”Jeg har det som mig selv nu, ikke som om medicinen driver mig.”

Problemer eller problemer med ADHD-kombinationsterapi

Ikke alle forbedrer sig så meget som Heidi og Eugene. Kombinationsterapi er ofte dyrere end at bruge en medicin, skønt reduktion af stimulantdosis undertiden afbalancerer omkostningerne ved at tage den anden medicin. Derudover kan forsøg med at vælge og finjustere den anden medicin være udfordrende for udbydere. Jeg bruger atomoxetin, men andre udøvere tilføjer guanfacin, bupropion og antidepressiva til et stimulerende middel, som alle kan være effektive.

Nogle ordinerende lægemidler er måske ikke opmærksomme på kombinationsterapi, og andre kan være ubehagelige med det, som jeg oprindeligt var. Det er vigtigt at lave en prøve, hvis du tror, ​​det kan hjælpe. Et forsøg med kombinationsterapi er ikke en beslutning om at behandle. Det er bare en prøve at se, om bedre er muligt.

Oren Mason, M.D., er læge hos Opmærksomhed MD i Grand Rapids, Michigan. Han taler om ADHD til professionelle og lægfolk, er konsulent inden for medicinsikkerhed og forsker.

[Gratis guide: Hvad du har brug for at vide om ADHD-medicin]

Opdateret 13. august 2019