Manipulativ og kropsbaseret praksis: et overblik

February 06, 2020 07:38 | Miscellanea
click fraud protection
Forbedrer alternative behandlinger som kiropraktisk manipulation, massageterapi, zoneterapi eller rolfing virkelig din mentale sundhed? Her er hvad videnskaben siger.

Forbedrer alternative behandlinger som kiropraktisk manipulation, massageterapi, zoneterapi eller rolfing virkelig din mentale sundhed? Her er hvad videnskaben siger.

På denne side

  • Introduktion
  • Forskningens omfang
  • Resumé af de vigtigste tråde til bevis
  • Definitioner
  • For mere information
  • Referencer

Introduktion

Under paraplyen med manipulerende og kropsbaseret praksis er en heterogen gruppe af CAM-interventioner og -terapier. Disse inkluderer kiropraktik og osteopatisk manipulation, massageterapi, Tui Na, zoneterapi, rolfing, Bowen-teknik, Trager karosseri, Alexander-teknik, Feldenkrais-metode og en række andre (en liste over definitioner er givet i slutningen af ​​dette rapport). Undersøgelser af den amerikanske befolkning antyder, at mellem 3 procent og 16 procent af voksne får kiropraktisk manipulation i et givet år, mens mellem 2 og 14 procent modtager en eller anden form for massageterapi.1-5 I 1997 foretog amerikanske voksne anslået 192 millioner besøg hos kiropraktorer og 114 millioner besøg hos massageterapeuter. Besøg hos kiropraktorer og massageterapeuter udgjorde tilsammen 50 procent af alle besøg hos CAM-udøvere.

instagram viewer
2 Data om de resterende manipulerende og kropsbaserede fremgangsmåder er sparsomme, men det kan estimeres, at de samlet bruges af mindre end 7 procent af den voksne befolkning.

Manipulativ og kropsbaseret praksis fokuserer primært på kroppens strukturer og systemer, herunder knogler og led, bløde væv og cirkulations- og lymfesystemer. Nogle fremgangsmåder blev afledt af traditionelle medicinske systemer, såsom dem fra Kina, Indien eller Mens Egypten blev udviklet i løbet af de sidste 150 år (f.eks. Kiropraktik og osteopatisk) manipulation). Selvom mange udbydere har formel træning i menneskers anatomi og fysiologi, er der derimod betydelig variation i uddannelsen og disse udbyders tilgange både på tværs og inden for modaliteter. F.eks. Kan osteopatiske og kiropraktiske praktikere, der primært bruger manipulationer, der involverer hurtige bevægelser, have en meget anden behandlingsmetode end massageterapeuter, hvis teknikker involverer langsommere anvendelse af kraft eller end craniosacral terapeuter. På trods af denne heterogenitet deler manipulerende og kropsbaseret praksis nogle fælles egenskaber, såsom principperne at den menneskelige krop er selvregulerende og har evnen til at helbrede sig selv, og at delene af den menneskelige krop er afhængige af hinanden. Læger i alle disse behandlingsformer har også en tendens til at skræddersy deres behandlinger til de specifikke behov hos hver patient.

Forskningens omfang

Studieområde
Størstedelen af ​​forskningen på manipulerende og kropsbaseret praksis har været klinisk, omfattende sagsrapporter, mekanistiske undersøgelser, biomekaniske studier og kliniske forsøg. En markør søgning i PubMed efter forskning, der blev offentliggjort i de sidste 10 år, identificerede 537 kliniske forsøg, hvoraf 422 blev randomiseret og kontrolleret. Tilsvarende blev 526 forsøg identificeret i Cochrane-databasen over kliniske forsøg. PubMed indeholder også 314 caserapporter eller serier, 122 biomekaniske studier, 26 sundhedsvæsenundersøgelser og 248 lister for alle andre typer klinisk forskning, der er offentliggjort i de sidste 10 år. På den anden side har der i denne samme periode kun været 33 offentliggjorte forskningsartikler, der involverer in vitro-assays eller anvender dyremodeller.

Primære udfordringer
Forskellige udfordringer står over for efterforskere, der studerer handlingsmekanismer end dem, der studerer effektivitet og sikkerhed. De primære udfordringer, der har hindret forskning i den underliggende biologi i manuel terapi, inkluderer følgende:

  • Manglende passende dyremodeller
  • Mangel på tværfagligt samarbejde
  • Mangel på forskningstradition og infrastruktur på skoler, der underviser i manuel terapi
  • Utilstrækkelig anvendelse af avancerede videnskabelige teknologier

Referencer

Kliniske forsøg med manuel CAM-terapi står over for de samme generelle udfordringer som forsøg med procedurebaseret interventioner såsom kirurgi, psykoterapi eller mere konventionelle fysiske manipulerende teknikker (f.eks. fysisk terapi). Disse inkluderer:

  • Identificering af en passende, reproducerbar intervention, inklusive dosis og hyppighed. Dette kan være vanskeligere end i standard medikamentforsøg i betragtning af variationen i praksismønstre og træning af udøvere.

  • Identificering af en eller flere passende kontrolgrupper. I denne henseende har udviklingen af ​​gyldige manipuleringsteknikker med skam vist sig at være vanskelig.

  • Tilfælde forsøgspersoner til behandlingsgrupper på en objektiv måde. Randomisering kan vise sig at være vanskeligere end i et lægemiddelforsøg, fordi manuelle terapier allerede er tilgængelige for offentligheden; det er derfor mere sandsynligt, at deltagerne vil have en forudgående præference for en given terapi.

  • Vedligeholdelse af efterforsker og genstand for protokollen. Gruppekontaminering (som opstår, når patienter i en klinisk undersøgelse søger yderligere behandlinger uden for undersøgelsen, normalt uden at fortælle forskerne; Dette vil påvirke nøjagtigheden af ​​undersøgelsesresultaterne) kan være mere problematisk end i standard medicinske forsøg, fordi forsøgspersoner har let adgang til udbydere af manuel terapi.

  • Reducering af bias ved at blinde fag og efterforskere til gruppeopgave. Blinding af forsøgspersoner og efterforskere kan vise sig vanskeligt eller umuligt for visse typer manuelle terapier. Den person, der indsamler resultatdataene, skal dog altid blændes.

  • Identificering og anvendelse af passende validerede, standardiserede resultatmål.

  • Anvendelse af passende analyser, herunder hensigten til at behandle paradigme

Resumé af de vigtigste tråde til bevis

Prækliniske studier
De mest rigelige data om de mulige mekanismer, der ligger til grund for kiropraktisk manipulation, har været stammer fra undersøgelser i dyr, især undersøgelser af måderne, hvorpå manipulation kan påvirke nervøs system.6 For eksempel er det vist ved hjælp af standard neurofysiologiske teknikker, at rygmarven manipulation fremkalder ændringer i aktiviteten af ​​propriosceptive primære afferente neuroner i paraspinal væv. Sensorisk input fra disse væv har kapacitet til refleksivt at ændre den neurale udstrømning til det autonome nervesystem. Undersøgelser pågår for at afgøre, om input fra paraspinalvævet også modulerer smertebehandling i rygmarven.

Dyremodeller er også blevet brugt til at undersøge mekanismerne til massagelignende stimulering.7 Det har vist sig, at antinociceptive og kardiovaskulære effekter af massage kan medieres af endogene opioider og oxytocin i niveauet for mellemhovedbanen. Det er imidlertid ikke klart, at den massage-lignende stimulering svarer til massageterapi.

Selvom der er etableret dyremodeller for kiropraktisk manipulation og massage, findes der ikke sådanne modeller til anden kropsbaseret praksis. Sådanne modeller kan være kritiske, hvis forskere skal evaluere de underliggende anatomiske og fysiologiske ændringer, der ledsager disse terapier.

Kliniske studier: Mekanismer
Biomekaniske undersøgelser har kendetegnet den kraft, der anvendes af en praktiserende læge under kiropraktik manipulation såvel som den kraft, der overføres til rygsøjlen, både i kadavre og i normal tilstand frivillige.8 I de fleste tilfælde leverede en enkelt udøver imidlertid manipulering, hvilket begrænsede generaliserbarheden. Yderligere arbejde er påkrævet for at undersøge interpraktionistens variation, patientkarakteristika og deres forhold til kliniske resultater.

Undersøgelser, der anvender magnetisk resonansafbildning (MRI), har antydet, at manipulering af rygmarven har en direkte effekt på strukturen af ​​rygmarven det er endnu ikke se, om denne strukturelle ændring vedrører klinisk effektivitet.

Kliniske studier af udvalgte fysiologiske parametre antyder, at massageterapi kan ændre forskellige neurokemiske, hormonelle og immunmarkører, såsom stof P hos patienter, der har kronisk smerte, serotoninniveauer hos kvinder, der har brystkræft, cortisol niveauer hos patienter, der har reumatoid arthritis, og naturligt dræber (celler) og antallet af CD4 + T-celler hos patienter, der er HIV-positiv.9 De fleste af disse undersøgelser er dog kommet fra en forskningsgruppe, så replikering på uafhængige steder er nødvendig. Det er også vigtigt at bestemme de mekanismer, hvormed disse ændringer fremkaldes.

På trods af disse mange interessante eksperimentelle observationer forstås de underliggende mekanismer for manipulerende og kropsbaseret praksis dårligt. Lidt kendes fra et kvantitativt perspektiv. Vigtige huller på området, som afsløret af en gennemgang af den relevante videnskabelige litteratur, inkluderer følgende:

  • Mangel på biomekanisk karakterisering fra både praktiserende og deltagende perspektiver

  • Lille brug af avancerede billeddannelsesteknikker

  • Få data om de fysiologiske, anatomiske og biomekaniske ændringer, der opstår under behandlingen

  • Utilstrækkelige data om virkningerne af disse behandlingsformer på det biokemiske og cellulære niveau

  • Kun foreløbige data om de fysiologiske mediatorer involveret i de kliniske resultater

Referencer

Kliniske studier: forsøg
42 kliniske forsøg er blevet udført med brugen af ​​rygmarvsmanipulation til lændesmerter, og det er der adskillige systematiske oversigter og metaanalyser af effektiviteten af ​​spinalmanipulation til både akut og kronisk lavrygg smerte.10-14 Disse forsøg anvendte en række manipulerende teknikker. Generelt viser manipulationsundersøgelser af varierende kvalitet minimal til moderat bevis for kortvarig lindring af rygsmerter. Oplysninger om omkostningseffektivitet, dosering og langsigtet fordel er ringe. Selvom kliniske forsøg ikke har fundet noget bevis for, at manipulering af rygmarven er en effektiv behandling af astma,15 forhøjet blodtryk,16 eller dysmenorrhea,17 rygmarvsmanipulation kan være lige så effektiv som nogle medicin til både migræne og spænding hovedpine18 og kan tilbyde fordele på kort sigt til dem, der lider af nakkesmerter.19 Undersøgelser har ikke sammenlignet den relative effektivitet af forskellige manipulerende teknikker.

Selvom der har været adskillige offentliggjorte rapporter om kliniske forsøg, der vurderede virkningerne af forskellige typer massage for en række medicinske forhold (mest med positive resultater), disse forsøg var næsten alle små, dårligt designet, utilstrækkeligt kontrolleret eller manglede tilstrækkelig statistisk analyser.20 For eksempel inkluderede mange forsøg samindgreb, der gjorde det umuligt at evaluere de specifikke effekter af massage, mens andre vurderede massage leveret af personer, der ikke var fuldt uddannede massageterapeuter eller fulgte behandlingsprotokoller, der ikke reflekterede almindelig (eller tilstrækkelig) massage øve sig.

Der har været meget få veldesignede kontrollerede kliniske forsøg, der vurderer effektiviteten af ​​massage for enhver tilstand og kun tre randomiserede kontrollerede forsøg har specifikt vurderet massage for den tilstand, der hyppigst behandles med massage-back smerte.21 Alle tre forsøg fandt, at massage var effektiv, men to af disse forsøg var meget små. Flere beviser er nødvendige.

Risici
Der er nogle risici forbundet med manipulation af rygsøjlen, men de fleste rapporterede bivirkninger har været milde og af kort varighed. Selvom det er sjældent, er der rapporteret om hændelser med slagtilfælde og vertebral arteriedissektion efter manipulation af livmoderhalsryggen.22 På trods af det faktum, at nogle former for massage involverer betydelig kraft, anses massage generelt for at have få bivirkninger. Kontraindikationer til massage inkluderer dyb venetrombose, forbrændinger, hudinfektioner, eksem, åbne sår, knogelfrakturer og avanceret osteoporose.21,23

Anvendelse / Integration
I USA praktiseres manipulerende terapi primært af kiropraktiske læger, nogle osteopatiske læger, fysioterapeuter og fysiatere. Læger i kiropraktik udfører mere end 90 procent af rygmarvsmanipulationerne i USA og det store størstedelen af ​​de undersøgelser, der har undersøgt omkostningerne og anvendelsen af ​​rygmarvsmanipulation, har fokuseret på kiropraktik.

Individuel leverandøroplevelse, traditionel brug eller vilkårlige beslutninger om betalingsoptagelse - snarere end resultater af kontrollerede kliniske forsøg - bestem mange beslutninger om patientpleje, der involverer rygmarv manipulation. Mere end 75 procent af de private betalere og 50 procent af de administrerede plejeorganisationer yder mindst en vis godtgørelse for kiropraktisk pleje.24 Kongressen har givet mandat til, at Department of Defense (DOD) og Department of Veterans Affairs leverer kiropraktik tjenester til deres modtagere, og der er DOD-lægeklinikker, der tilbyder manipulerende tjenester af osteopatiske læger og fysiske terapeuter. Staten Washington har bemyndiget dækning af CAM-tjenester til medicinske tilstande, der normalt er dækket af forsikring. Integrationen af ​​manipulerende tjenester i sundhedsvæsenet har nået dette niveau på trods af en mangel på bevis for langtidsvirkninger, passende dosering og omkostningseffektivitet.

Selvom antallet af amerikanere, der bruger kiropraktik og massage, er ens,1-5 massageterapeuter er licenseret i færre end 40 stater, og massage er langt mindre sandsynligt end kiropraktik at være dækket af sundhedsforsikring.2 Ligesom spinalmanipulation er massage oftest brugt til muskel- og skeletproblemer. Imidlertid søger en betydelig del af patienterne massagebehandling for afslapning og stresslindring.25

Koste
En række observationsundersøgelser har set på omkostningerne forbundet med kiropraktisk rygmarvsmanipulation i sammenligning med omkostningerne ved konventionel medicinsk behandling med modstridende resultater. Smith og Stano fandt, at de samlede udgifter til sundhedsvæsenet var lavere for patienter, der modtog kiropraktikbehandling, end for dem, der modtog lægebehandling i et gebyr for service-miljø.26 Carey og kolleger fandt, at kiropraktisk rygmarvsmanipulation var dyrere end primær medicinsk behandling, men billigere end specialmedicinsk behandling.27 To randomiserede forsøg, der sammenlignede omkostningerne ved kiropraktisk pleje med omkostningerne ved fysioterapi, kunne ikke finde bevis for omkostningsbesparelser gennem kiropraktisk behandling.28,29 Den eneste undersøgelse af massage, der målte omkostninger, fandt, at omkostningerne til efterfølgende rygpleje efter massage var 40 procent lavere end dem, der fulgte efter akupunktur eller egenpleje, men disse forskelle var ikke statistisk væsentlig.30

Patienttilfredshed
Selvom der ikke er nogen undersøgelser af patienttilfredshed med manipulation generelt, har adskillige efterforskere set på patienttilfredshed med kiropraktisk pleje. Patienter rapporterer meget høj grad af tilfredshed med kiropraktisk pleje.27,28,31 Tilfredshed med massagebehandling har også vist sig at være meget høj.30

Referencer

Definitioner

Alexander teknik: Patientuddannelse / vejledning i måder at forbedre kropsholdning og bevægelse og til at bruge muskler effektivt.

Bowen teknik: Blid massage af muskler og sener over akupunktur og reflekspunkter.

Kiropraktisk manipulation: Justeringer af rygsøjlens led samt andre led og muskler.

Craniosacral terapi: Form af massage ved hjælp af let tryk på pladerne i patientens kranium.

Feldenkrais metode: Gruppekurser og praktiske lektioner designet til at forbedre koordineringen af ​​hele personen i komfortabel, effektiv og intelligent bevægelse.

Massageterapi: Sortiment af teknikker, der involverer manipulation af kroppens bløde væv gennem tryk og bevægelse.

Osteopatisk manipulation: Manipulation af leddene kombineret med fysioterapi og instruktion i korrekt holdning.

Zoneterapi: Metode til fod- (og undertiden hånd) -massage, hvor tryk anvendes til "refleks" -zoner, der er kortlagt på fødderne (eller hænderne).

Rolfing: Dyb vævsmassage (også kaldet strukturel integration).

Trager karosseri: Let gyngende og ryster af patientens bagagerum og lemmer på en rytmisk måde.

Tui Na: Påføring af tryk med fingrene og tommelfingeren og manipulation af specifikke punkter på kroppen (akupunkt).

For mere information

NCCAM Clearinghouse

NCCAM Clearinghouse giver information om CAM og om NCCAM, herunder publikationer og søgninger i føderale databaser med videnskabelig og medicinsk litteratur. Clearinghouse giver ikke medicinsk rådgivning, behandlingsanbefalinger eller henvisninger til praktiserende læger.

NCCAM Clearinghouse
Gratis i USA: 1-888-644-6226
International: 301-519-3153
TTY (til døve og hørehøre opkaldere): 1-866-464-3615

E-mail: [email protected]
Internet side: www.nccam.nih.gov

Om denne serie

"Biologisk baseret praksis: Et overblik"er en af ​​fem baggrundsrapporter om de vigtigste områder af komplementær og alternativ medicin (CAM).

  • Biologisk baseret praksis: Et overblik

  • Energimedicin: Et overblik

  • Manipulativ og kropsbaseret praksis: et overblik

  • Mind-Body Medicine: Et overblik

  • Hele medicinske systemer: et overblik

Serien blev forberedt som en del af National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM's) strategiske planlægningsindsats for årene 2005 til 2009. Disse korte rapporter bør ikke ses som omfattende eller endelige anmeldelser. De er snarere beregnet til at give en fornemmelse af de overordnede forskningsudfordringer og muligheder i især CAM-tilgange. For yderligere information om behandlingsformer i denne rapport, kontakt NCCAM Clearinghouse.

NCCAM har leveret dette materiale til dine oplysninger. Det er ikke beregnet til at erstatte den medicinske ekspertise og rådgivning fra din primære sundhedsudbyder. Vi opfordrer dig til at diskutere eventuelle beslutninger om behandling eller pleje med din sundhedsudbyder. Omtale af ethvert produkt, service eller terapi i denne information er ikke en godkendelse fra NCCAM.

Referencer

Næste: Mind-Body Medicine: Et overblik

Referencer

    1. Astin JA. Hvorfor patienter bruger alternativ medicin: resultater af en national undersøgelse. Tidsskrift for American Medical Association. 1998;279(19):1548-1553.
    2. Eisenberg DM, Davis RB, Ettner SL, et al. Tendenser inden for anvendelse af alternativ medicin i USA, 1990-1997: resultater af en national opfølgende undersøgelse. Tidsskrift for American Medical Association. 1998;280(18):1569-1575.
    3. Druss BG, Rosenheck RA. Forbindelse mellem brug af ukonventionelle terapier og konventionelle medicinske tjenester. Tidsskrift for American Medical Association. 1999;282(7):651-656.
    4. Ni H, Simile C, Hardy AM. De amerikanske voksne anvender komplementær og alternativ medicin: resultater fra National Health Interview Survey fra 1999. Lægebehandling. 2002;40(4):353-358.
    5. Barnes P, Powell-Griner E, McFann K, Nahin R. Komplementær og alternativ medicinbrug blandt voksne: USA, 2002. CDC Advance Data Report # 343. 2004.
    6. Pickar JG. Neurofysiologiske effekter af spinalmanipulation. Spine Journal. 2002;2(5):357-371.
    7. Lund I, Yu LC, Uvnas-Moberg K, et al. Gentagen massagelignende stimulering inducerer langtidsvirkninger på nociception: bidrag af oxytocinergiske mekanismer. European Journal of Neuroscience. 2002;16(2):330-338.
    8. Swenson R, Haldeman S. Spinal manipulerende terapi til lændesmerter. Tidsskrift for American Academy of Orthopedic Surgeons. 2003;11(4):228-237.
    9. Felt T. Massageterapi. Medicinske klinikker i Nordamerika. 2002;86(1):163-171.
  1. Meeker WC, Haldeman S. Kiropraktik: et erhverv på krydset mellem mainstream og alternativ medicin. Annaler for intern medicin. 2002;136(3):216-227.
  2. Koes BW, Assendelft WJ, van der Heijden GJ, et al. Spinal manipulation til lændesmerter. En opdateret systematisk gennemgang af randomiserede kliniske forsøg. Rygrad. 1996;21(24):2860-2871.
  3. Bronfort G. Spinalmanipulation: den aktuelle forskningstilstand og dens indikationer. Neurologiske klinikker. 1999;17(1):91-111.
  4. Ernst E, Harkness E. Spinal manipulation: en systematisk gennemgang af skam-kontrollerede, dobbeltblinde, randomiserede kliniske forsøg. Journal of Pain and Symptom Management. 2001;22(4):879-889.
  5. Assendelft WJ, Morton SC, Yu EI, et al. Spinal manipulerende terapi til lændesmerter. En metaanalyse af effektivitet i forhold til andre terapier. Annaler for intern medicin. 2003;138(11):871-881.
  6. Hondras MA, Linde K, Jones AP. Manuel behandling af astma. Cochrane-database med systematiske anmeldelser. 2004; (2): CD001002. Adgang til kl www.cochrane.org den 30. april 2004.
  7. Goertz CH, Grimm RH, Svendsen K, et al. Behandling af hypertension med alternative terapier (THAT) -undersøgelse: et randomiseret klinisk forsøg. Journal of Hypertension. 2002;20(10):2063-2068.
  8. Proctor ML, Hing W, Johnson TC, et al. Spinal manipulation til primær og sekundær dysmenoré. Cochrane-database med systematiske anmeldelser. 2004; (2): CD002119. Åbnede på www.cochrane.org den 30. april 2004.
  9. Astin JA, Ernst E. Effektiviteten af ​​spinalmanipulation til behandling af hovedpineforstyrrelser: en systematisk gennemgang af randomiserede kliniske forsøg. Cephalalgia. 2002;22(8):617-623.
  10. Hurwitz EL, Aker PD, Adams AH, et al. Manipulation og mobilisering af cervikale rygsøjle. En systematisk gennemgang af litteraturen. Rygrad. 1996;21(15):1746-1759.
  11. Felt TM. Effekter af massageterapi. Amerikansk psykolog. 1998;53(12):1270-1281.
  12. Cherkin DC, Sherman KJ, Deyo RA, et al. En gennemgang af beviserne for effektivitet, sikkerhed og omkostninger ved akupunktur, massageterapi og rygsmerter. Annaler for intern medicin. 2003;138(11):898-906.
  13. Ernst E. Manipulation af livmoderhalsryggen: en systematisk gennemgang af sagsrapporter om alvorlige bivirkninger, 1995-2001. Medical Journal of Australia. 2002;176(8):376-380.
  14. Ernst E, red. Desktopguiden til komplementær og alternativ medicin: en evidensbaseret tilgang. Edinburgh, UK: Mosby; 2001.
  15. Jensen GA, Roychoudhury C, Cherkin DC. Arbejdsgiver sponsoreret sundhedsforsikring for kiropraktik tjenester. Lægebehandling. 1998;36(4):544-553.
  16. Cherkin DC, Deyo RA, Sherman KJ, et al. Karakteristika ved besøg hos autoriserede akupunktører, kiropraktorer, massageterapeuter og naturopatologer. Tidsskrift for American Board of Family Practice. 2002;15(6):463-472.
  17. Smith M, Stano M. Omkostninger og gentagelser af kiropraktik og medicinske episoder med lav rygpleje. Journal of Manipulative and Physiological Therapeutics. 1997;20(1):5-12.
  18. Carey TS, Garrett J, Jackman A, et al. Resultaterne og omkostningerne ved pleje af akutte lændesmerter hos patienter, der ses af primærplejere, kiropraktorer og ortopædkirurger. North Carolina Back Pain Project. New England Journal of Medicine. 1995;333(14):913-917.
  19. Cherkin DC, Deyo RA, Battie M, et al. En sammenligning af fysioterapi, kiropraktisk manipulation og tilvejebringelse af et pædagogisk hæfte til behandling af patienter med lændesmerter. New England Journal of Medicine. 1998;339(15):1021-1029.
  20. Skargren EI, Carlsson PG, Oberg BE. Et års opfølgningssammenligning af omkostninger og effektivitet ved kiropraktik og fysioterapi som primær håndtering af rygsmerter. Undergruppeanalyse, gentagelse og yderligere brug af sundhedsvæsenet. Rygrad. 1998;23(17):1875-1883.
  21. Cherkin DC, Eisenberg D, Sherman KJ, et al. Tilfældig prøve, hvor man sammenligner traditionel kinesisk medicinsk akupunktur, terapeutisk massage og selvplejepædagogik til kroniske lændesmerter. Arkiv for intern medicin. 2001;161(8):1081-1088.
  22. Cherkin DC, MacCornack FA. Patientevalueringer af pleje af rygsmerter fra familielæger og kiropraktorer. Western Journal of Medicine. 1989;150(3):351-355.

Næste: Mind-Body Medicine: Et overblik