En introduktion til neuropsykologisk vurdering

Klinisk neuropsykologi er et specialiseret indsatsområde, der søger at anvende viden om menneskelige hjerne-adfærdsrelationer til kliniske problemer. Mennesker med hjerneadfærd refererer til studiet af forskningsafledte sammenhænge mellem individets adfærd, både normal og unormal, og hans eller hendes hjernes funktion. Den kliniske neuropsykolog foretager omfattende målinger af en række forskellige former for menneskelig adfærd, herunder modtagelig og ekspressivt sprog, problemløsningsevner, resonnement og konceptualiseringsevner, læring, hukommelse, perceptuel-motorisk færdigheder, etc. Fra dette komplekse og detaljerede sæt af adfærdsmålinger kan der trækkes en række konklusioner, der direkte vedrører funktionen af ​​en persons hjerne. I klinisk neuropsykologi vurderes driften og tilstanden af ​​den enkeltes hjerne ved at tage mål for hans eller hendes intellektuelle, følelsesmæssige og sansemotoriske funktion.

Ved undersøgelse af hjernefunktion ved måling af adfærd bruger den kliniske neuropsykolog et specialiseret sæt værktøjer, der er passende mærket den kliniske neuropsykologiske evaluering. Dette instrument er generelt sammensat af adskillige psykologiske og neuropsykologiske procedurer, der måler forskellige evner og færdigheder. Nogle af disse procedurer er hentet fra psykologi (WAIS-R, Form Board i TPT), og andre har været udviklet specifikt fra neuropsykologisk forskning (kategoritest, talelyds perception test, etc.). Disse strengt neuropsykologiske procedurer udgør især størstedelen af ​​evalueringen da de blev udviklet specifikt til at vurdere hjernens funktion ved at måle højere mentalitet evner. Yderligere procedurer i evalueringen blev lånt direkte fra neurologi (visse punkter om afisascreening; Sensorisk perceptuel undersøgelse) og blev standardiseret i deres administration. Nogle af procedurerne i evalueringen er temmelig homogene, idet de hovedsageligt er afhængige af en evne eller dygtighed til succes eller fiasko (Fingeroscillationstest er primært afhængig af motoraflytning hastighed). Andre procedurer er mere heterogene og afhænger af den organiserede og komplekse interaktion mellem flere forskellige færdigheder eller evner til succes (Tactual Performance Test - taktil perseptuel evne; påskønnelse af to-dimensionelt rum; planlægning og sekventeringsevne; etc.). I det hele taget giver den kliniske neuropsykologiske evaluering den praktiserende i dette felt et væld af informationer om et individs unikke mønster af færdigheder og evner.

Den kliniske neuropsykologiske evaluering har i det væsentlige to hovedformål: den ene involverer diagnose og den anden involverer adfærdsbeskrivelse. Diagnostisk kraft for et neuropsykologisk instrument, såsom Halstead-Reitan Batteri, er blevet veldokumenteret og behøver ikke diskuteres detaljeret (Vega og Parsons, 1967; Filskov og Goldstein, 1974; Reitan og Davison, 1974). Ved neuropsykologisk diagnose kan tilstedeværelsen eller fraværet af svækkelser i hjernefunktionen bestemmes sammen med andre vigtige faktorer, såsom lateralisering, lokalisering, sværhedsgrad, akuthed, kronicitet eller progressivitet og type nedsat mistanke om at være til stede (tumor, slagtilfælde, lukket hoved skade osv.). Fire primære inferensmetoder anvendes til at foretage disse beslutninger, nemlig niveauet for præstation, patognomonisk tegn, sammenligning af kroppens to sider og specifikke testmønstre scorer.

Niveauet for præstationsmetoden involverer primært bestemmelse af, hvor godt eller hvor dårligt en person udfører på en bestemt opgave, normalt ved hjælp af en numerisk score. Cut-off scores er generelt udviklet til en sådan opgave, som gør det muligt for praktiserende læger at klassificere et individ som enten nedsat eller uhæmmet med hensyn til hjernens funktion, afhængigt af om hans score falder over eller under afskæringsværdien i brug. Halstead Category Test giver et eksempel på dette niveau af ydelsesmetode. Ved denne procedure placerer en score på 51 fejl eller derover en person i det svækkede interval. Ligeledes placerer en score på 50 fejl eller derunder individet i det normale interval generelt karakteristisk for individer med uhæmmet hjernefunktion. Den primære fare for kun at anvende præstationsmål for at diagnosticere hjernedysfunktion er klassificeringsfejl. I de fleste tilfælde vil cut-off score ikke helt adskille personer med hjernedysfunktion fra dem uden. Derfor kan både falske-positive og falske-negative fejl forventes, afhængigt af den bestemte afgrænsningsscore. En sådan procedure, der faktisk anvendes isoleret, er ensbetydende med at anvende enkeltforsøg for at diagnosticere ”hjerneskade, og denne tilgang er med rette kritiseret i tidligere arbejde (Reitan og Davison, 1974). Yderligere metoder til inferens bruges i neuropsykologisk vurdering for at skærpe diagnosen og minimere fejl.

Den patognomoniske tegntilgang involverer i det væsentlige identifikation af visse tegn (eller specifikke typer af mangelfuld præstation), som altid er forbundet med hjernedysfunktion, når de forekommer. Et eksempel på et sådant patognomonisk tegn ville være et eksempel på dysnomia ved afasi screening foretaget af et individ med en college grad og normale IQ værdier. En sådan person forventes ikke at sige "ske", når det blev vist et billede af en gaffel og bedt om at navngive dette objekt. Udseendet af et ægte patognomonisk tegn i en neuropsykologisk vurdering kan altid være forbundet med en form for svækkelse i hjernens funktion. Imidlertid er det omvendte ikke sandt. Det vil sige, at fraværet af forskellige patognomoniske tegn i en bestemt persons optegnelse ikke betyder, at denne person er fri for hjernedysfunktion. Ved at anvende den patognomoniske tegntilgang alene risikerer man således en betydelig risiko for at begå en falsk-negativ fejl eller nedsætte tilstedeværelsen af ​​hjernedysfunktion, når den faktisk eksisterer. Hvis der imidlertid anvendes andre inferensmetoder med denne tilgang, er sandsynligheden herfor øget, at enhver tilstedeværende hjernedysfunktion identificeres, selv i fravær af patognomonisk skilte. Derfor kan man igen se værdien af ​​og nødvendigheden af ​​flere og gratis metoder til inferens i klinisk neuropsykologi.

Den tredje metode til inferens involverer en sammenligning af præstationerne på kroppens to sider. Denne metode blev i princippet lånt næsten direkte fra klinisk neurologi, men involverer måling af en række sensoriske, motoriske og perseptuel-motoriske præstationer på kroppens to sider og sammenligning af disse mål med hensyn til deres relative effektivitet. Da hver cerebral halvkugle styrer (mere eller mindre) den kontralaterale side af kroppen, er en idé om den funktionelle tilstand på hver halvkugle i forhold til den anden kan hentes ved at måle ydeevne for hver side af kroppen. Et eksempel her er fingeroscillationstesten. Her sammenlignes tappehastighed i den dominerende hånd med tappehastighed i den ikke-dominerende hånd. Hvis der ikke opnås visse forventede forhold, kan der foretages konklusioner med hensyn til den ene halvkugles funktionelle effektivitet. Denne inferentielle tilgang giver vigtig bekræftende og komplementær information, især med hensyn til lateralisering og lokalisering af hjernedysfunktion.

---

Den endelige metode til inferens, der skal diskuteres, er den af ​​specifikke præstationsmønstre. Visse scoringer og resultater kan kombineres i særlige præstationsmønstre, som har vigtig inferentiel betydning for klinikeren. For eksempel er det relative fravær af konstruktionsdyspraksi, sensorisk-perceptuel mangel og afasiforstyrrelser sammen med betydelige underskud på grebet - styrke, fingeroscillation og den taktiske præstationsprøve, kan muligvis være forbundet med hjernedysfunktion, som er mere anterior på stedet end posterior. Som et andet eksempel er alvorlig konstruktionsdyspraksi med fravær af afasiatiske forstyrrelser sammen med svær sensorisk og motoriske tab i den venstre øvre ekstremitet er sandsynligvis forbundet med dysfunktion i højre halvkugle snarere end i venstre.

Klinisk neuropsykologisk diagnose af hjernedysfunktion udføres ved anvendelse af fire primære inferensmetoder på en kompleks, men integreret måde. Hver af disse metoder er afhængig af og komplementær til de andre. Styrken ved neuropsykologisk diagnose ligger i den samtidige anvendelse af disse fire inferensmetoder. En bestemt forringelse af hjernens funktion kan således give relativt normale niveauer af ydeevne, men på samme måde tid, kan producere visse patognomoniske tegn eller give præstationsmønstre, som klart er forbundet med hjernen dysfunktion. Krydscheck og flere muligheder for at få information muliggjort ved samtidig brug af disse fire inferensmetoder, tillader lyd og nøjagtig diagnose af hjernedysfunktion af den erfarne kliniske neuropsykolog.

Det andet hovedformål med klinisk neuropsykologi er som nævnt ovenfor adfærdsbeskrivelse og afgrænsning af adfærdsstyrker og svagheder. Denne type formulering kan være mest vigtig for at fremsætte anbefalinger til den enkeltes behandling, disposition og styring. Dette betragtes faktisk af nogle udøvere som den vigtigste funktion i den kliniske neuropsykologiske evaluering. Adfærdsbeskrivelse er den kliniske neuropsykologs unikke input til en patients samlede medicinske oparbejdning. Andre specialister, især neurolog og neurokirurg, er fremragende neurologiske diagnostikere, og det er ikke formålet med klinisk neuropsykologi at konkurrere med disse personer eller forsøge at tage deres placere. Således kan neuropsykologisk diagnose betragtes som en yderligere mulighed for diagnostisk input til en patients oparbejdning. Adfærdsbeskrivelse er på den anden side den kliniske neuropsykologs unikke domæne. Her kan denne læge give input til en patients samlede medicinske billede, som ikke er tilgængelig fra nogen anden kilde.

Adfærdsbeskrivelser bør starte med en grundig forståelse af patientens baggrund, hans uddannelsesniveau, hans erhverv, hans alder, hans lide, ikke lide, fremtidige planer osv. Denne information bringes normalt i spil efter en blind analyse af patientens neuropsykologisk vurdering og en foreløbig diagnose og adfærdsbeskrivelse baseret på dette analyse. Før den endelige adfærdsbeskrivelse og anbefalinger gives, er patientens baggrundsinformation imidlertid integreret i formuleringen. Her kan den kliniske neuropsykolog se på den specifikke patients mønster af intellektuelle og adaptive styrker og svagheder vist ved den neuropsykologiske evaluering og integrere disse fund med patientens individ situation. Dette kan betragtes som en meget vigtig proces med hensyn til formulering af specifikke, meningsfulde og direkte anvendelige henstillinger til det enkelte individ, der undersøges.

Specifikke spørgsmål, der ofte berettiger dækning i neuropsykologisk adfærdsbeskrivelse, involverer en række områder. Fra den kliniske neuropsykologiske evaluering kan der identificeres specifikke områder, der har behov for rehabilitering, samt områder med adfærdsstyrke, der berettiger individets bevidsthed. Rådgivning om at klare miljøkrav i lyset af særlige adfærdsunderskud er ofte nødvendig, såvel som en realistisk forudsigelse af fremtidig ændring i neuropsykologisk status. Graden af ​​adfærdsunderskud på forskellige områder kan ofte specificeres, og spørgsmål med hensyn til en patients evne til at styre sig selv og opføre sig adaptivt i samfundet kan besvares direkte. Retsmedicinske spørgsmål kan ofte behandles med hensyn til at give direkte, klare oplysninger om a patients vurdering, kompetence, grad af intellektuelt og adaptivt tab efter hjernesygdom eller traumer, etc. Andre specifikke områder, hvor den kliniske neuropsykologiske evaluering kan give input inkluderer uddannelsespotentiale, erhvervspotentiale, virkningerne af hjernedysfunktion på social tilpasning, etc. Betydningen af ​​adfærdsbilledet af en patient opnået fra den neuropsykologiske evaluering er enorm.

Som nævnt ovenfor er den kliniske neuropsykologiske evaluering ikke beregnet til at konkurrere med eller indtage stedet for mere traditionelle medicinske procedurer. Faktisk findes der visse vigtige forskelle mellem den kliniske neuropsykologiske evaluering og disse procedurer. Først og fremmest drejer den neuropsykologiske evaluering sig primært om højere mentale evner, såsom sprog, ræsonnement, bedømmelse osv. Traditionel neurologi lægger derimod vægt på vurdering af sensoriske og motoriske funktioner og reflekser. Selvom neurologen og neuropsykologen studerer det samme generelle fænomen, er det nervøst systemfunktion og dysfunktion, disse udøvere understreger ikke desto mindre forskellige aspekter af dette fænomen. Den kliniske neuropsykolog foretager nøjagtige og specifikke målinger af en række aspekter af højere kortikal funktion. Neurologen koncentrerer sig derimod primært om lavere niveauer af nervesystemets funktion. Resultaterne af disse to typer evaluering er muligvis ikke altid enige i betragtning af de forskellige aspekter af centralnervesystemet understregede og de forskellige metoder og procedurer, der anvendes af hver af disse praktikere. Logisk set skal den kliniske neuropsykologiske vurdering og den neurologiske evaluering betragtes som komplementære til hinanden. Ingen af ​​dem er en erstatning for den anden. Hvor det er muligt, skal begge disse procedurer anvendes for at få et fuldstændigt og detaljeret billede af en persons centrale nervesystemets funktion.

Traditionelle psykologiske vurderingsprocedurer og den kliniske neuropsykologiske evaluering har også en række forskelle, der er værd at bemærke. Ved traditionel psykologisk vurdering ønskes for eksempel normalt et individs gennemsnitlige eller modale præstation. Ved den neuropsykologiske evaluering bestræber eksaminatoren imidlertid på at opnå den enkeltes bedste eller optimale præstation. Der gives betydelig opmuntring og positiv støtte til patienten under en neuropsykologisk evaluering for at yde så godt som muligt. En sådan opmuntring gives normalt ikke under traditionelle psykologiske vurderingsbetingelser. Derudover er psykologiske procedurer, såsom Rorschach, MMPI, Wechsler Intelligence Scales, Draw-A-Person osv. Er traditionelt blevet brugt af psykologer, der diagnosticerer hjerneskade og sygdom. Selvom hver af disse procedurer kan bidrage med væsentlig information om en persons opførsel, er deres gyldighed i det er snarere at finde på tilstedeværelsen eller fraværet af hjernedysfunktion og bestemme arten og placeringen af ​​dysfunktionen begrænset. Disse vurderingsprocedurer er ikke udviklet specifikt med det formål at identificere og beskrive hjerneskade og sygdom. På den anden side er den kliniske neuropsykologiske evaluering udviklet specifikt til dette formål og er valideret i henhold til strenge medicinske kriterier, såsom kirurgiske fund og obduktion rapporter. Derudover gør traditionelle psykologiske vurderingsprocedurer generelt ikke brug af de flere inferentielle metoder, der anvendes ved den kliniske neuropsykologiske evaluering. Ofte bruges kun en eller højst to inferentielle metoder med traditionelle psykologiske vurderingsprocedurer til at bestemme tilstedeværelsen eller fraværet af hjernedysfunktion. Således er den omfattende tilgang til konklusioner og konklusioner anvendt af den kliniske neuropsykolog føles overlegen i forhold til mere traditionelle psykologiske metoder i diagnosen og beskrivelsen af ​​hjernen dysfunktion.

Referencer

Filskov, S. & Goldstein, 5. (1974). Diagnostisk gyldighed af Halstead-Reitan Neuropsykologisk batteri. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 42 (3), 382-388.

Lezak, M.D. (1983). Neuropsykologisk vurdering. New York: Oxford University Press.

Reitan, R.M. & Davidson, L..A. (1974). Klinisk neuropsykologi: Aktuel status og applikationer Washington: VJ-I. Winston & Sons.

Vega, A., & Parsons, 0. (1967). Krydsvalidering af Halstead-Reitan-testene for hjerneskade. Journal of Consulting Psychology, 3 1 (6), 6 19-625.

Dr. Alan E. Brooker er en klinisk neuropsykolog ved Institut for Mental Sundhed ved David Grant USAF Medical Center. Travis Air Force Base, CA. 94535.

Næste:Bilateral og ensidig ECT: Virkninger på verbal og ikke-verbal hukommelse
~ alle chokeret! ECT-artikler
~ artikler om depression bibliotek
~ alle artikler om depression