Behandling mod depression og ADHD: Behandling af comorbide humørsygdomme sikkert

Comorbid depression og ADHD (ADHD) er et unikt sæt af risici og udfordringer. Når de forekommer, manifesteres betingelsens symptomer mere alvorligt, end de ville være isoleret. Undertiden kan depression manifestere sig som et resultat af ADHD-symptomer; dette kaldes sekundær depression. Andre gange manifesterer depression sig uafhængigt af ADHD, men dens symptomer kan stadig påvirkes af det.

For mennesker med humørforstyrrelser er det at have comorbid ADHD forbundet med en tidligere indtræden af depression, hyppigere indlæggelser på grund af depression, hyppigere episoder og højere risiko for selvmord blandt andre markører.

Korrekt håndtering og behandling af både ADHD og depression er derfor afgørende. Muligheder for patienter i dag inkluderer en række psykologiske og psykofarmakologiske behandlinger sammen med nyere banebrydende tilgange. Psykologer, terapeuter og psykiatere bør overveje følgende behandlingsformer og medicin til behandling af patienter med comorbid ADHD og depression.

Psykologiske terapier mod ADHD og depression

Som med enhver behandling, den bedste tilgang til behandling af depression og ADHD afhænger af patientens individuelle behov. Psykologer og terapeuter kan ofte behandle depression ved hjælp af disse fire adfærdsterapier eller en kombination af dem.

Kognitiv adfærdsterapi (CBT)

Stærke empiriske studier viser, at denne terapi er effektiv til behandling af patienter med depression. I min praksis, CBT normalt er den første linje i tilgang til psykologiske terapier.

[Kunne du være deprimeret? Tag vores test for voksne symptomer]

CBT er målrettet mod kognitive forvrængninger ved at hjælpe patienter med at være opmærksomme på deres negative tanker og ved at udfordre dem til at finde bevis for dem. Den adfærdsmæssige komponent adresserer på sin side selvdestruktiv, undgåelig og ellers uproduktiv opførsel. Patienter kan få værktøjer, som angsthåndteringsevner, til at hjælpe dem med at udføre positiv adfærd.

CBT er imidlertid vanskeligt at implementere, når en patient oplever svær depression, hvilket gør det vanskeligt at tænke klart og hæmmer behandlingen i at få den rette virkning. Psykologer og / eller terapeuter kan altid vende tilbage til CBT, når patientens depression er løftet til det punkt, hvor de bedre kan behandle tanker.

Accept- og forpligtelsesbehandling (ACT)

ACT lærer nogle CBT-principper, men snarere end at forsøge at omstrukturere negativ tænkning, som CBT gør, dirigerer ACT patienter i stedet for passiv anerkendelse. Hvis en patient har en negativ tanke, fortæller ACT dem, at de ikke behøver at acceptere den som sandhed - eller lægge energi i at ændre den.

ACT fokuserer også på værdier. Specielt med depression kan patienter føle sig værdiløse - ligesom de ikke bidrager meget eller har et sted i verden. Mange patienter, som jeg arbejder med, føler, at de skal være perfekte for at være acceptabel, f.eks. ACT er målrettet mod denne tankegang ved at bede patienter om at genkende og formulere deres værdisystemer - og udføre deres værdier gennem relationer, ikke præstationer.

[Få denne gratis rapport: Sådan genkendes og behandles depression]

Interpersonel terapi (IPT)

På nogle måder som ACT, der ligner IPT, falder IPT under traditionel psykoterapi eller taleterapi og fokuserer stærkt på de roller, relationer og interpersonelle forbindelser spiller.

Patienter, der gennemgår IPT, vil overveje forestillingen om, at gode forhold kan hjælpe med depression. De kan blive ført til at gennemgå deres forhold og undersøge, om visse forstyrrede forhold kan være en årsag til depression.

Som det kan være tilfældet med kognitiv terapi, er IPT muligvis ikke effektiv hos patienter med svær depression eller behandlingsresistent depression (TRD). Patienter med disse tilstande, som bogstaveligt talt kan føle, at de ikke er i stand til at leve en anden dag, kan være tilbageholdende med at behandle deres forhold på denne måde.

Dialektisk adfærdsterapi (DBT)

Oprindeligt konceptualiseret for mennesker med grænseoverskridende personlighedsforstyrrelse, DBT siden er blevet brugt til at tackle en overflod af hjerne tilstande og lidelser, herunder depression.

DBT er en konkret strategi og færdighedsbaseret behandling. Det centrerer om fire moduler - mindfulness, nød tolerance, følelsesmæssig regulering og interpersonel effektivitet og selvtillid evner. Mindfulness kan være særlig nyttigt for mennesker med ADHD. Patienter med ADHD kan drage fordel af at være opmærksomme på deres potentielle distraktioner og hvor for eksempel deres tanker vandrer.

Ligesom CBT er DBT en anden førstelinie tilgang for mig. I min egen praksis har jeg fundet, at deprimerede patienter med ADHD tage godt med til DBT, fordi terapien fokuserer så stærkt på specifikke færdigheder og strategier, der kan bringes i gang med det samme. Hvis jeg har en patient, der er i akut nød, synes jeg DBT er den bedste terapi, der skal bruges med det samme, sammen med medicin. Generelt er adfærdsfokuseret terapi, som DBT, en tendens til at være bedre til at tackle akut nød.

Psykofarmakologiske behandlinger mod ADHD og depression

Forskellige medicin kan anvendes til behandling af patienter med ADHD og depression. Før forskrivning skal psykiatere overveje mulige interaktioner med stimulerende og / eller ikke-stimulerende medicin og tilstedeværelsen af ​​behandlingsresistent depression eller TRD. En patient med TRD har muligvis ikke responderet godt på en, to eller flere antidepressiva eller andre behandlinger, men kan være en ideel kandidat til mindre traditionelle medicin og praksis.

Psykiatere og psykologer skal kommunikere og koordinere med hinanden om en patients behandlinger. Det bør ikke påhvile patienten at etablere kommunikation mellem hans eller hendes medicinske udbydere.

Selektive serotonin genoptagelsesinhibitorer (SSRI'er)

Disse medikamenter, der giver mulighed for mere serotonin i hjernen, er de mest almindelige ordineret til patienter med depression. SSRI'er inkluderer:

• Citalopram (Celexa)
• Escitalopram (Lexapro)
• Fluoxetin (Prozac)
• Fluvoxamine (Luvox)
• Paroxetin (Paxil)
• Setraline (Zoloft)

Prozac eller fluoxetin er mere af det klassiske antidepressiva, hvorimod nogle af de nyere, som Luvox eller Zoloft, er antidepressiva, som har dem til angst angst.

Patienter med obsessive-compulsive disorder (OCD), som er en angstlidelse, er ofte foreskrevet Luvox eller Zoloft. De to medicin er antidepressiva, men de er også målrettet mod den drøvtyggende obsessive karakter, der kan føre til depression.

Hos voksne er de mest rapporterede bivirkninger til SSRI'er seksuelle bivirkninger, der spænder fra erektil dysfunktion eller ikke at være i stand til at opnå orgasme. For unge kan rapporteres kvalme og / eller let vægtøgning.

En række undersøgelser har vist, at stimulanter og ikke-stimulerende midler ikke har en interaktionseffekt med SSRI'er, så patienter med ADHD og depression kan generelt tage disse medicin samtidig uden nogen kontraindikation.

Tricykliske antidepressiva

Tricykliske målretter mod mere serotonin og noradrenalin, så afhængigt af patienten fungerer denne ældre klasse af antidepressiva muligvis bedst. Tricykliske inkluderer:

• Amitriptylin
• amoxapine
• Desipramine (Norpramin)
• Doxepin
• Imipramin (Tofranil)

Generelt drager patienter med TRD mest udbytte af tricykliske. De fleste patienter er imidlertid ikke startet med tricykliske stoffer på grund af de mange tilknyttede bivirkninger, herunder kvalme, svimmelhed og angst. Stadig kan oplevelsen af ​​at leve med kronisk depression være så byrdefuld, at patienter måske er villige til at tolerere nogle negative bivirkninger af tricykliske.

En overvejelse for mennesker med ADHD: Det er kendt, at nogle tricykliske stoffer har en interaktionseffekt med stimulerende medicin.

Monoamine Oxidase Inhibitors (MAOIs)

MAO-hæmmere er en anden klasse af antidepressiva, der kan målrette mod en eller flere neurotransmittere, herunder serotonin, dopamin og norepinephrin. Almindeligt ordinerede MAO-hæmmere inkluderer fenelzin (Nardil) og tranylcypromin (parnat). Nogle MAOI'er kan have en interaktionseffekt med ADHD-stimulerende medicin.

Visse fødevarer kan forårsage alvorlige reaktioner; nogle patienter kan ikke spise visse oste eller indtage alkohol, mens de tager MAOI'er.

Jeg har dog patienter, der er mere end villige til aldrig at spise ost igen, hvis en af ​​MAOI'erne arbejder for dem, når intet andet har det.

Atypiske antidepressiva og antipsykotisk medicin

Atypiske antidepressiva inkluderer:

• Bupropion (Wellbutrin, Forfivo XL, Aplenzin)
• Mirtazapine (Remeron)
• Trazodone (også til søvnløshed)
• Vortioxetin (Trintellix)

Disse medicin er målrettet mod ting, der er meget anderledes end alle disse andre klasser af depression medicin, og er resultatet af vores stadigt voksende forståelse af, at depression er nuanceret og ikke det samme for alle patient.

Antipsykotika kan hjælpe patienter med depression ved at hjælpe med at løsne den slags konkrete, stive tænkning, der er almindelig hos patienter med psykose, og også med depression. Nogle gange er en patients tanker så faste, at det er meget vanskeligt at komme ud af den deprimerede måde at tænke på.

Antipsykotiske medikamenter kan også være meget nyttige for patienter med særlig svær depression eller TRD i forstærkningsterapi. Aripiprazol (Abilify), Brexipipzol (Rexulti) og Quetiapin (Seroquel XR) er alle antipsykotika, der er FDA-godkendt som add-on terapier til TRD.

Selvom det ikke er godkendt af FDA, bruges off-label lithium også af nogle psykiatere til at øge depressionbehandlingen.

Skærende behandlinger mod ADHD og depression

Elektrokonvulsiv terapi (ECT)

Offentligheden har en mindre end gunstig opfattelse af ECT, men denne behandling kan være særlig effektiv for visse patienter.

Terapien, som involverer placering af patienter under anæstesi og kørsel af elektriske strømme gennem hjernen via elektropader, er især nyttig for mennesker med katatonisk depression og / eller TRD.

ECT er også blevet brugt til behandling af geriatrisk depression, og det er en effektiv behandling for høje patienter risiko for selvmord, ligesom kaukasiske mænd over 62 år - en af ​​de højeste selvmordsgrupper af alle demografi.

Hvad angår TRD-patienter, indikerer forskning, at ECT kan være en sikker, hjælpsom intervention i situationer med høj risiko. En gravid patient af mig, for eksempel, kæmpede med bipolar sygdom og var i høj risiko for selvmord, men hun kunne ikke tage medicin uden at det forstyrrede hendes graviditet. Hun gennemgik elektrokonvulsiv behandling i stedet, og det var utroligt nyttigt for hende.

ECT-sessioner tager højst ca. 10 minutter. Patienter skal normalt gennemgå to til tre ECT-sessioner om ugen i cirka en måned eller omkring seks til tolv behandlinger. Forbedring kan ses efter ca. seks behandlinger.

Mens de er mere sikre end praksis, der blev anvendt for flere årtier siden, inkluderer ECT-bivirkninger forvirring, retrograd hukommelsestap, kvalme, hovedpine og muskelsmerter.

Transkraniel magnetisk stimulering (TMS)

Denne ikke-invasive behandling stimulerer også nerveceller i hjernen, også kaldet gentagen transkranial magnetisk stimulering med magnetiske felter, der er målrettet mod dele som den prefrontale cortex, der kan vise unormalt lav aktivitet i deprimeret patienter. Virkemekanismen forstås ikke helt, men behandlingen udføres med en stavlignende magnetisk spole, der er placeret mod hovedbunden. Patienterne er vågne under proceduren og føler en tappefølelse, der svarer til pulsen fra spolen. FDA tilladte markedsføring af TMS som en behandling af større depression i 2008.

Patienter, der gennemgår TMS, kan fortsætte med normale aktiviteter lige efter sessionerne. Nogle bivirkninger kan dog omfatte ubehag i hovedbunden, let ledethed, let rykninger og sjældent anfald. Der er ingen kognitive fungerende bivirkninger, som hukommelsestab eller forvirring, der er forbundet med proceduren. Denne behandling er ikke indiceret til patienter med noget metal i kroppen eller til personer med psykose.

TMS er meget effektiv til TRD, viser undersøgelser. En undersøgelse fra 2012, der involverede 307 patienter i 42 forskellige praksis, fandt, at næsten 60% havde signifikant færre depressive symptomer efter TMS. En anden undersøgelse i 2014 med mere end 250 voksne fandt en 30% reduktion af depressive symptomer efter TMS, selv efter et års opfølgning, hvilket er ganske signifikant. Resultaterne kan vare seks måneder, et år eller længere.

Nogle af mine egne patienter med TRD har haft succes med TMS. Ulempen med behandlingen er imidlertid, at det er en betydelig investering med hensyn til tid og penge. Hver session er ca. 20 til 40 minutter, og det kan tage ca. 25 til 30 daglige sessioner, før en patient ser resultater. Den samlede behandlingspris er omkring $ 10.000. Forsikringsselskaber dækker typisk en del af omkostningerne for patienter, hvis mindst fire forskellige antidepressiva forsøg er mislykkedes.

Ketamin-infusioner

Ketamin er et hallucinogent medikament med egenskaber, der kan være meget nyttige til behandling af depression. Lægemidlet påvirker glutamat og GABA - excitatoriske og hæmmende neurotransmittere i hjernen.

Ketamin fremmer synaptiske forbindelser i hjernen til læring og hukommelse, men det kan også blokere andre receptorer, hvilket fører til hurtig antidepressiv virkning. Undersøgelser har vist, at lægemidlet reducerer eller eliminerer meget akutte eller forstyrrende symptomer på depression, herunder selvmordstanker. Andre undersøgelser viser, at 60 procent eller flere af patienterne finder lettelse fra depressive symptomer med disse infusioner.

Lægemidlet, der stadig betragtes som eksperimentelt, bruges til alvorlige tilfælde af behandlingsresistent depression. Når andre antidepressiva har mislykkedes, og / eller hvis der er akut suiciditet, kan ketamin-infusioner være passende.

Ketamin administreres via IV i ca. 40 minutter med doser bestemt af patientens vægt. Patienter er bevidste under infusioner. Nogle rapporterer muligvis underlige opfattelser eller dissociative oplevelser under proceduren, der generelt forsvinder bagefter. Den første session er den mest intense, men patienter er i stand til at vende tilbage til normale aktiviteter ca. 30 til 45 minutter efter infusion. Nogle kendte bivirkninger inkluderer kvalme, døsighed og en følelse af mærkelighed. Aflastning tager typisk en til tre uger, hvilket er kortere end hvad der ses hos de fleste antidepressiva.

Ligesom TMS er ketamin-infusioner en investering. Typisk behandling spænder over seks infusioner over to til fire uger. Infusioner er ikke altid dækket af forsikring og kan koste $ 300 til $ 800 per behandling.

FDA har hidtil kun godkendt ketamin som bedøvelsesmiddel og har ikke godkendt det som et antidepressivt middel eller til depression-behandling. Lægemidlet bruges stadig i klinikker med mange gode resultater og meget lovende forskning. Langtidsundersøgelser er imidlertid nødvendige. For eksempel er afhængighed af afhængighed ukendt, selvom foreløbige undersøgelser viser, at dette ikke er almindeligt, sandsynligvis fordi doser overvåges og administreres af en læge.

I 2019 godkendte FDA Esketamine, under mærkenavnet Spravato - en næsespray, der indeholder ketaminegenskaber i forbindelse med et oralt antidepressivt middel. Dette lægemiddel er kun forbeholdt personer med TRD og blev godkendt efter indledende forsøg, der konstaterede, at lægemidlet var yderst effektivt til at reducere TRD-symptomer. Bivirkninger ved denne behandling inkluderer sedation, nogle dissociative oplevelser, kvalme, angst, svimmelhed og opkast. Sundhedsudbydere overvåger patienter i mindst to timer efter administration af dosis. Medicinen er også kun tilgængelig under et risikovurderings- og afbødningsstrategiprogram, så patienter kan det ikke køre eller betjene tunge maskiner resten af ​​dagen, hvor de blandt andet modtog stoffet restriktioner.

[Læs dette næste: "Jeg lever med både ADHD og depression"]

Opdateret den 25. februar 2020