EEG-overvågning i ECT: En guide til behandlingseffektivitet
Richard Abrams ejer Somatics, Inc., producent af Thymatron ECT-enheden. I det mindste når han skrev 'bibelen' på ECT (Electroconvulsive Therapy, Oxford University Press), var hans promovering af Thymatron subtil. Denne artikel er lidt mere end en åbenlys annonce for hans virksomheds produkter.
"Den kliniske Thymatron © DGx-enhed fremstillet af Somatics Inc. leverer tre kvantitative mål for beslaglæggelsen EEG... I 1997 introducerede Somatics en proprietær computerassisteret EEG analysesystem til brug med deres ECT-enhed til at opnå EEG-effektspektrale og kohærensanalytiske mål til rutine klinisk anvendelse. "
Som for at afværge enhver potentiel kritik nævner Abrams konkurrencen, Mecta, men tilføjer: "Den kliniske betydning af disse foranstaltninger er ikke blevet prospektivt undersøgt ..."
Med andre ord understøttes funktionerne i Thymatron af forskning (underligt nok udført af Abrams og venner), men Mecta's er det ikke.
Endnu en gang hager kongen sine produkter... og gør det godt. Han bliver ganske dygtig til dette. Jeg venter spent på infomercial- og temasangen, alt sammen fra Don LaPrie fra ECT.
af Max Fink, M.D., og Richard Abrams, M.D.
Psychiatric Times, maj 1998
I over 50 år har vi klinikere administreret elektrokonvulsiv terapi med lidt for at vejlede os i at beslutte, hvorvidt et bestemt induceret anfald er en effektiv behandling. Først troede vi, at piloerection eller pupilary dilatation forudsagde effektiviteten af et anfald, men disse tegn var vanskelige at vurdere og blev aldrig udsat for kontrollerede eksperimenter.
Varigheden af det motoriske anfald blev derefter undersøgt og i evalueringer af anfaldene i ensidige og bilateralt ECT, syntes det rimeligt at opinere, at mindst 25 sekunder definerede et godt anfald (Fink og Johnson, 1982). I undersøgelser af ensidig og bilateral ECT med tærskelværdi og suprathreshg gammel energidosering var motorernes beslaglæggelsesvarighed mere end 25 sekunder, men alligevel gav den tærskel-ensidige tilstand ineffektive behandlingsforløb (Sackeim et al., 1993). Faktisk finder den nye erfaring, at længere anfald ikke nødvendigvis er bedre til bestemmelse af effektiviteten (Nobler et al., 1993; Krystal et al., 1995; McCall et al., 1995; Shapira et al., 1996). Forekomsten af et langvarigt, dårligt udviklet lavspændingsbeslag af ubestemt længde og dårlig postiktisk undertrykkelse er en klar kræver restimulering i en højere dosis med forventning om at fremkalde en kortere, bedre udviklet og klinisk mere effektiv anfald.
Anfaldet EEG
Moderne kortpuls-ECT-enheder giver mulighed for at overvåge anfaldet ved hjælp af et elektroencefalogram, et elektrokardiogram og for nylig et elektromyogram. I et årti har det været muligt at undersøge de elektrografiske egenskaber ved EEG-anfaldet samt dets varighed. EEG udvikler normalt mønstrede sekvenser bestående af skarpe højspændingsbølger og pigge, efterfulgt af rytmiske langsomme bølger, der ender pludselig i et veldefineret slutpunkt. I nogle behandlinger er spideaktiviteten imidlertid dårligt defineret, og de langsomme bølger er uregelmæssige og ikke af særlig høj spænding. Det er også vanskeligt at definere slutpunktet, hvor posten viser en voksende og aftagende periode efterfulgt af en upræcis afslutning. Kunne disse mønstre være relateret til behandlingseffektivitet?
Et forslag var, at bilateralt inducerede anfald var kendetegnet ved større midseizure ictal amplitude i det to til fem hertz-frekvensbånd end dem induceret af ensidig ECT (Krystal et al., 1993). Desuden viste anfaldene i bilateral ECT større interhemisfærisk symmetri (kohærens) i løbet af anfald og mere udtalt undertrykkelse (udflatning) af EEG-frekvenser i det øjeblikkelige postictal periode. Med andre ord, bilateralt inducerede anfald var mere intense og mere udbredt over begge halvkugler end anfald induceret med ensidig stimulering.
Den kliniske relevans af disse observationer stammer fra den hyppigt rapporterede terapeutiske fordel ved bilateral i forhold til ensidig ECT ved lindring af depression (Abrams, 1986; Sackeim et al., 1993). Den tilsyneladende gyldighed af disse observationer førte til, at andre specifikt undersøgte den kliniske forudsigelsesværdi af de beskrevne EEG-mønstre.
EEG-dataene fra Nobler et al. (1993) stammer fra undersøgelser af patienter, der modtog enten ensidig eller bilateral ECT og energistimulering enten ved tærskelværdi eller to og en halv gangs tærskel (Sackeim et al., 1993; 1996). Patienterne, der modtog ensidig ECT-tærskel, klarede sig dårligt sammenlignet med dem, der modtog bilateral ECT. Uanset placeringen af elektroden er de patienter, der udviste større midiktal EEG-langsombølgeramplitude og større postiktal EEG imidlertid undertrykkelse oplevede større klinisk forbedring og lindring af depression (Nobler et al., 1993), hvilket bekræftede observationer af Krystal et. al. (1993). Større øjeblikkelig post-stimulus og midictal EEG-spektrale amplituder, større øjeblikkelig post-stimulus interhemisfærisk sammenhæng og større postictal undertrykkelse blev rapporteret med højere dosisstimuli (to og en halv gange tærsklen) sammenlignet med næppe suprathreshold-stimuli (Krystal et al., 1995). I en anden undersøgelse korrelerede den kliniske forbedring af depression bedst med bevis for en øjeblikkelig postiktal reduktion af både EEG-amplitude og kohærens (Krystal et al., 1996).
Disse analyser af anfaldet EEG viser løfte om at definere et klinisk effektivt anfald. De tilgængelige korte puls-ECT-enheder tillader visuel undersøgelse af anfaldsregistret, så vi kan estimere tilstedeværelsen og varigheden af piggaktivitet og udvikling af rytmisk højspændings langsom bølgeaktivitet, måle varigheden af den samlede anfaldsaktivitet og evaluere fitpointets slutpunkt (præcist eller upræcis).
I nylige forskningsstudier har metoderne til EEG-analyse været komplekse. Undersøgere bruger ofte sofistikerede multikanalinstrumentationsoptagere og EEG-analytiske computersystemer, der normalt ikke er findes i kliniske omgivelser, men deres elegante fund er i overensstemmelse med de visuelle observationer af de registreringer, der er leveret af kliniske ECT-enheder.
Måling af EEG-anfald
Producenter af ECT-enheder leverer en vis kvantificering af EEG-ændringerne. Den kliniske Thymatron? DGx-enhed lavet af Somatics Inc. tilvejebringer tre kvantitative mål for beslaglæggelsen EEG: anfaldsenergiindeks (integration af beslagets samlede energi), postiktivt undertrykkelsesindeks (grad af undertrykkelse ved slutningen af anfaldet) og endpoint-konformanceindeks (et mål for forholdet mellem EMP-endepunkterne og EEG-beslaglæggelsesbestemmelserne, når optaget samtidigt).
I 1997 introducerede Somatics et proprietært computerassisteret EEG-analysesystem til brug sammen med deres ECT-enhed til opnåelse af EEG-effektspektrale og kohærensanalytiske mål til rutinemæssige kliniske brug.
I deres nye Spectrum 5000Q-enhed stiller Mecta Corporation EEG-algoritmerne, der stammer fra forskning af Krystal og Weiner (1994) og licens fra Duke University til at hjælpe klinikere med bedre at bestemme kvaliteten og effektiviteten af individet anfald. Den kliniske betydning af disse mål er ikke blevet prospektivt undersøgt, men alligevel giver målene tilgængelige kvantitative indekser for beslaglæggelsen EEG, der har løftet om klinisk anvendelse og giver midlerne til at fastlægge deres gyldighed (Kellner og Fink, 1996).
Med henblik på øjeblikkelig anvendelse kan klinikere visuelt undersøge de tilgængelige EEG-output for bevis på god anfaldsintensitet og generalisering. De nuværende kriterier for et effektivt anfald inkluderer en synkron, veludviklet, symmetrisk ictalstruktur med høj amplitude i forhold til basislinien; en markant spids og langsom bølge midiktal fase; udtalt postictal undertrykkelse; og en betydelig takykardirespons. Dette er rimelige kriterier baseret på den nuværende erfaring. Et andet mål, interhistorisk kohærens (symmetri), kan groft beregnes visuelt ud fra en to-kanals EEG-optagelse, når man sørger for at placere optagelseselektroderne symmetrisk over begge halvkugle.
Eksempler på utilstrækkelige og tilstrækkelige anfald er vist i figur 1, 2a og 2b. Disse prøver er afledt af en igangværende undersøgelse, der involverede estimater af energidosering i den første behandling af en 69 år gammel mand med tilbagevendende større depression. I de to første stimuleringer blev der anvendt 10% (50 millicoulombs) og 20% (100 millicoulombs) energier. I den tredje applikation blev der anvendt 40% (201 millicoulombs) energi. Elektrodeplacering var bilateral.
Interseizure EEG
Hos patienter, der fik et ECT-forløb, viste EEG-optagelser, der blev foretaget i dagene efter behandlingen, dybe og vedvarende effekter. Ved gentagne anfald udviste EEG en progressiv stigning i amplituder, en langsommere og større rytme af frekvenser og udviklingen af burst mønstre. Disse ændringer i EEG-egenskaber var relateret til antallet af behandlinger, deres hyppighed, type energi og elektrisk dosering, klinisk diagnose, patientalder og klinisk resultat (Fink og Kahn, 1957).
Forbedringen i patientadfærd fra Fink og Kahn (1957) -undersøgelsen (observeret som et fald i psykose, løft af deprimeret stemning og fald i psykomotorisk agitation) var forbundet med udviklingen af høje EEG-grader lave om. EEG-egenskaberne forudsagde, hvilke patienter der var forbedret, og hvilke ikke havde gjort det.
Foreningen var kvantitativ ï ½ jo større graden af langsommere EEG-frekvenser var, og jo tidligere, at "høj grad" -afmatning optrådte, jo tidligere og mere dramatisk var ændringen i adfærd. Ældre patienter udviklede EEG-ændringer tidligt, mens yngre voksne ofte var langsomme med at vise ændringerne. Hos nogle patienter trak EEG ikke på trods af mange behandlinger, undtagen når behandlingerne blev hyppigere givet i løbet af ugen.
Forbindelsen mellem ECT-induceret interictal EEG-aftagelse og forbedring af depression blev bekræftet af Sackeim et al. (1996). EEG-registreringer blev undersøgt på forskellige tidspunkter i behandlingsforløbet hos 62 deprimerede patienter, der modtog enten ensidig eller bilateral ECT ved tærskel eller højdosis-energi. ECT producerede en markant stigning i delta- og theta-strøm på kort sigt, hvoraf den første var resultatet af effektive former for ECT. Ændringerne i EEG var ikke længere til stede ved to måneders opfølgning. Forfatterne konkluderede, at induktionen af EEG-langsombølgeaktivitet i den prærontale cortex var bundet til effektiviteten af ECT.
En vigtig klinisk anvendelse af EEG-metodologi er at bestemme tilstrækkeligheden af et ECT-forløb. Når en klinisk ændring ikke sker rettidigt, kan interseizuren EEG undersøges visuelt eller ved computeranalyse. Svigtelse af EEG fra de frontale fører viser en veldefineret delta- og theta-aktivitet efter flere behandlinger antyder, at de individuelle behandlinger var utilstrækkelige. På sådanne tidspunkter bør behandlingsteknikken undersøges igen for tilstrækkelighed (dvs. tilstrækkelig elektrisk dosering, valg af elektrodeplacering, samtidig lægemiddelanvendelse) eller hyppigheden af behandlingerne skal være steget. Hvis patienten ikke forbedrer trods tilsyneladende tilstrækkelig EEG-aftagelse, bør diagnose- og behandlingsplanen undersøges igen.
Den fornyede interesse for beslaglæggelsen EEG som markør for anfaldets tilstrækkelighed og i interseizuren EEG som en markør for ECT-kursustilstrækkelighed ligger sandsynligvis til grund for den næste fase af forskning i ECTs fysiologi.
Dr. Fink er professor i psykiatri og neurologi ved State University of New York i Stony Brook. Han er forfatteren af konvulsiv terapi: teori og praksis (Raven Press) og grundlægger af kvartalsbladet, konvulsiv terapi.
Dr. Abrams er professor i psykiatri ved Chicago Medical School. Han har udført grundlæggende videnskab og klinisk forskning på ECT i mere end 25 år og har skrevet over 70 artikler, bøger og kapitler om ECT.
Referencer
Abrams R (1986), Er ensidig elektrokonvulsiv terapi virkelig den valgte behandling ved endogen depression? Ann N Y Acad Sci 462: 50-55.
Fink M, Johnson L (1982), Overvågning af varigheden af beslaglæggelser af elektrokonvulsiv terapi: ™ manchet ¹ og EEG-metoder sammenlignet. Arch Gen Psychiatry 39: 1189-1191.
Fink M, Kahn RL (1957), Relation af EEG-deltaaktivitet til adfærdsrespons i elektrosjokk: Kvantitative serielle studier. Arch Neurol Psychiatry 78: 516-525.
Kellner CH, Fink M (1997), Anfaldsniveau: Har EEG nøglen? Convuls Ther 12: 203-206.
Krystal AD, Weiner RD (1994), terapeutisk tilstrækkelig anfald hos ECT. Convuls Ther 10: 153-164.
Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE (1995), Den ictale EEG som en markør for tilstrækkelig stimulansintensitet med ensidig ECT. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7: 295-303.
Krystal AD, Weiner RD, Gassert D et al. (1996), Den relative evne hos tre ictale EEG-frekvensbånd til at differentiere ECT-anfald på grundlag af elektrodeplacering, stimulusintensitet og terapeutisk respons. Convuls Ther 12: 13-24.
Krystal AD, Weiner RD, McCall WV et al. (1993), Effekterne af ECT-stimulusdosis og elektrodeplacering på det ictale elektroencefalogram: En intraindividuel crossover-undersøgelse. Biol Psychiatry 34: 759-767.
McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC (1995), sammenligning af effektiviteten af titreret, moderat dosis og fast, høj dosis højre ensidig ECT hos ældre patienter. Amer J Ger Psykiatri 3: 317-324.
Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M et al. (1993), EEG-manifestationer under ECT: effekter af elektrodeplacering og stimulusintensitet. Biol Psychiatry 34: 321-330.
Sackeim HA, Luber B, Katzman GP et al. (1996), Effekten af elektrokonvulsiv terapi på kvantitative elektroencefalogrammer. Forhold til klinisk resultat. Arch Gen Psychiatry 53: 814-824.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand D et al. (1993), Effekter af stimulusintensitet og elektrodeplacering på effektiviteten og de kognitive effekter af elektrokonvulsiv terapi. N Engl J Med 328: 839-846.
Shapira B, Lidsky D, Gorfine M, Lerer B (1996), Elektrokonvulsiv terapi og resistent depression: Kliniske implikationer af anfaldstærskel. J Clin Psychiatry 57: 32-38.
Næste:Elektrokonvulsiv terapi under graviditet
~ alle chokeret! ECT-artikler
~ artikler om depression bibliotek
~ alle artikler om depression
