Bipolære lægemidler hos børn og unge: Stemmestabilisatorer

Detaljeret information om humørstabilisatorer og atypiske antipsykotika til behandling af bipolar lidelse hos børn og unge.

Børn og unge med bipolar lidelse behandles med medicin, skønt ingen af ​​disse medikamenter, med den eneste undtagelse af lithium (hos patienter så små som 12 år gamle) har godkendt Food and Drug Administration (FDA) til denne ansøgning. På trods af mangel på data er retningslinjer for pædiatrisk behandling udviklet på baggrund af empirisk afledte planer. Børnepsykiatrisk arbejdsgruppe for bipolar lidelse etablerede retningslinjer baseret på de mest ajourførte beviser (Kowatch, 2005). Generelt involverer disse retningslinjer algoritmebaseret anvendelse af stemningsstabilisatorer og atypiske antipsykotiske midler alene eller i forskellige kombinationer.

Brug af humørstabiliserende stoffer hos børn og unge har nogle unikke overvejelser. Specifikt metaboliserer unge og børn generelt hurtigere end voksne på grund af mere effektive leverfunktioner. Også unge og børn har hurtigere nyreclearance end voksne. For eksempel,

lithiumcarbonat har en eliminationshalveringstid på 30-36 timer hos en ældre patient, 24 timer hos en voksen, 18 timer i en ungdom og mindre end 18 timer hos børn. Stadige tilstande opnås også tidligere hos børn end hos unge og tidligere hos unge end hos voksne. Plasmakoncentrationer kan således trækkes og vurderes tidligere hos børn og unge end hos voksne.

Nogle konsekvenser af de effektive metaboliserings- og clearingssystemer hos unge individer er som følger: (1) maksimale lægemiddelniveauer kan vise højere plasmakoncentrationer end forventet hos voksne, og (2) troughniveauer kan vise lavere plasmakoncentrationer end forventet i voksne. Børn kan således kræve højere doser af medicin for at opnå terapeutisk respons (målt i mg / kg / d) end voksne. Særlige forsigtighedsregler skal tages ved dosering af psykiatriske medikamenter til behandling af unge og børn for at opnå terapeutisk virkning, mens de forbliver sikkert under toksiske niveauer.

Selvom stemningsstabilisatorerne ikke er blevet fastlagt som primær behandling af bipolære lidelser hos unge eller børn ved kontrollerede studier, anvendes de klinisk i denne sammenhæng. Stemningsstabilisatorer inkluderer lithiumcarbonat, valproinsyre eller natriumdivalproex, og carbamazepin. Disse medikamenter betragtes stadig som førstelinjemidler til håndtering af bipolære lidelser hos pædiatriske patienter, fordi sagsrapporter og begrænsede undersøgelser har antydet, at effektivitet og sikkerhed er tilstrækkeligt til stede til at gavne patienten med symptomlindring og styring.

Lithiumcarbonat er effektivt hos cirka 60-70% af unge og børn med bipolar lidelse og er stadig den første behandlingslinje i mange omgivelser. Cirka 15% af børnene, der får lithiummedicin, har enurese, primært naturnatur. Hos dem, der ikke reagerer på lithium, er natriumdivalproex generelt det næste valgbare middel. Som hos voksne patienter med bipolar lidelse betragtes carbamazepin ofte som et tredje valg efter natriumdivalproex og lithiumcarbonat er forsøgt i optimale doser i en tilstrækkelig længde på tid. Denne medicin afprøves ofte efter en akut eller krisetilstand er stabiliseret, og uheldige virkninger af enten natriumdivalproex eller lithiumcarbonat er utålelige.

Lamotrigin er godkendt til bipolar vedligeholdelsesbehandling hos voksne, men data til pædiatriske patienter mangler. Andre antiepileptiske medikamenter (f.eks. gabapentin, oxcarbazepin, topiramat) har haft blandede resultater hos voksne med bipolar lidelse i tilfælde af rapporter og undersøgelser. Imidlertid er der begrænsede data tilgængelige om den potentielle brugbarhed af disse medikamenter hos pædiatriske patienter med bipolar lidelse, skønt en fordel teoretisk kan være mulig.

Nye beviser tyder på, at atypiske antipsykotiske midler kan bruges til pædiatriske patienter med bipolar lidelse, der præsenterer med eller uden psykose. I betragtning af de antimaniske egenskaber demonstreret i voksne og begrænsede ungdomsundersøgelser, olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel), og risperidon (Risperdal) kan betragtes som førstelinjealternativer til lithium, valproat eller carbamazepin. Pædiatriske undersøgelser med ziprasidone (Geodon) og aripiprazol (Abilify) er begrænsede på dette tidspunkt; denne begrænsning indikerer, at disse stoffer skal betragtes som andenlinjealternativer, hvis førstelinjestemning stabilisatorer eller atypiske antipsykotiske midler er ineffektive, eller hvis de resulterer i utålelige skadelige virkninger. Clozapin (Clozaril) kan kun overvejes i behandlings-ildfaste tilfælde, da det er nødvendigt med hyppig hæmatologisk overvågning på grund af risikoen for agranulocytose.

En vigtig overvejelse med atypiske antipsykotika er potentialet for vægtøgning og metabolisk syndrom. Patientens vægt skal måles, og en fastende lipidprofil og serumglukoseniveau skal være evalueres, før disse agenser startes, og disse værdier bør overvåges periodisk i løbet af behandling. Patienter og familier bør informeres om behovet for at styre kosten og motionen korrekt. Begrænsede data indikerer, at ziprasidon og aripiprazol kan have et lavt potentiale for disse bivirkninger og at de kan overvejes hos patienter med høj risiko på grund af en familie eller personlig metabolismehistorie abnormaliteter. Atypiske antipsykotika udgør også en potentiel risiko for ekstrapyramidale symptomer og tardiv dyskinesi.

Almindelige bivirkninger og særlige bekymringer for stemningsstabilisatorer er anført i tabel 1.

Tabel 1. Stemningsstabilisatorer: Almindelige bivirkninger og særlige bekymringer

Humørstabilisator	Almindelige bivirkninger	doser	Særlige bekymringer
Lithiumcarbonat (Eskalith CR, Lighobid)	Gastrointestinal nød, sløvhed eller sedation, rysten, enuresis vægtøgning, alopeci, kognitiv afstumpning	10-30 mg / kg / d Dosis skal justeres ved at overvåge serumniveau og patientens respons Titrate op i budplanen	hypothyroidisme, diabetes insipidus, giftig ved dehydrering, polyuri, polydipsi, nyresygdom
Natriumdivalproex / valproinsyre (Depakote, Depakene)	Sedation, trombocytdysfunktion, leversygdom, alopecia, vægtøgning	15-60 mg / kg / d Dosis skal justeres ved at overvåge serumniveauer Titrate op på bud / tid plan	Forhøjede leverenzymer eller leversygdom, interaktion mellem lægemidler, undertrykkelse af knoglemarv
Carbamazepin (Tegretol)	Undertrykt WBC, svimmelhed, døsighed, udslæt, lever toksicitet (sjældent)	10-20 mg / kg / d Dosis skal justeres ved at overvåge serumblodniveauer Titrate op i budplanen	Drug-interaktion, knoglemarvssuppression
Risperidone (Risperdal)	Vægtøgning, sedation, ortostase	0,25 mg bud eller 0,5 mg ved sengetid oprindeligt; titrat som tolereret til måldosis på 2-4 mg / d; må ikke overstige 6 mg / d	Galaktoré, ekstrapyramidale symptomer
Quetiapin (Seroquel)	Sedation, ortostase, vægtøgning	50 mg bud oprindeligt; titrat som tolereret til måldosis på 400-600 mg / d	Reducer dosis med nedsat leverfunktion, kan forårsage neuroleptisk malignt syndrom (NMS) eller hyperglykæmi
Olanzapine (Zyprexa)	Vægtøgning, dyslipidæmi, sedation eller orthostase	2,5-5 mg ved sengetid oprindeligt; titreret som tolereret til måldosis på 10-20 mg / d	Metabolsk syndrom, ekstrapyramidale symptomer

Mens humørstabilisatorer er førstelinjer for patienter med bipolar lidelse, bruges ofte supplerende medicin til at kontrollere psykose, agitation eller irritabilitet og til at forbedre søvn. Almindeligvis anvendes antipsykotika og benzodiazepiner til at reducere disse symptomer.

---

Benzodiazepiner og antidepressiva til behandling af bipolare symptomer

Benzodiazepiner, såsom clonazepam og lorazepam, undgås generelt, men de kan være midlertidigt nyttige til at gendanne søvn eller til at modulere irritabilitet eller agitation ikke forårsaget af psykose. På grund af den langsomme og langsomme handling fra clonazepam (Klonopin), er risikoen for misbrug lavere med dette lægemiddel end med hurtigtvirkende benzodiazepiner som f.eks lorazepam (Ativan) og alprazolam (Xanax). I poliklinisk indstilling kan clonazepam foretrækkes på grund af effektiviteten og de nedsatte risici for misbrug af patienten eller andre. Clonazepam kan doseres i området 0,01-0,04 mg / kg / d, og det administreres ofte en gang om dagen ved sengetid eller to gange om dagen. Lorazepam doseres til 0,04-0,09 mg / kg / d og indgives 3 gange om dagen på grund af dets korte halveringstid.

Når en patient med bipolar lidelse har en depressiv episode, kan brugen af ​​et antidepressivt middel overvejes. efter at en humørstabilisator eller atypisk antipsykotisk middel er startet, og efter et terapeutisk respons eller niveau er opnået. Der skal udvises forsigtighed ved start af et antidepressivt middel hos en person med bipolar lidelse, fordi det kan udfælde mani. Et antidepressivt middel med en potentielt nedsat risiko for induktion af mani er bupropion (Wellbutrin).

Selektive serotonin genoptagelsesinhibitorer (SSRI'er) kan også anvendes. På grund af risikoen for mani bør doserne dog være lave, og titreringen skal være langsom. Den eneste SSRI, der i øjeblikket er godkendt til FDA til behandling af unipolar depression hos unge, er fluoxetin (Prozac). Dette middel bør dog bruges omhyggeligt til patienter med bipolar lidelse på grund af dets lange halveringstid og på grund af dets potentiale til at forværre maniske symptomer, når de ikke administreres sammen med en antimanisk eller humørstabiliserende agent.

Alle medikamenter, der anvendes ved pædiatrisk bipolar lidelse, udgør en risiko for bivirkninger eller interaktioner med anden medicin. Disse risici bør diskuteres tydeligt med patienter og familier og afvejes mod de potentielle fordele. Medicin skal kun startes, når der er opnået informeret samtykke.

Drug Category: Humørstabilisatorer - Angivet til kontrol af maniske episoder, der forekommer i bipolar lidelse. Stemningsstabilisatorer inkluderer lithiumcarbonat, valproinsyre eller natriumdivalproex og carbamazepin. Disse medikamenter betragtes som førstelinjemidler til håndtering af bipolar lidelse hos pædiatriske patienter.

Drug Name	Lithium (Lithotabs, Lithobid, Lithane, Eskalith) - Bruges til at styre og forhindre akutte maniske episoder. Påvirkning genoptagelse af serotonin og / eller norepinephrin ved cellemembranen.
Voksen dosering	300-600 PO tid / qid i opdelte doser Vedligeholdelse: 2,4 g / d eller 450-900 mg bud på SR-doseringsform
Pædiatrisk dosis	10-30 mg / kg / d PO delt bud / tid; titreres opad gradvist fra lavere interval under overvågning af serumniveauer og patientens respons
Kontraindikationer	Dokumenteret overfølsomhed; svær hjerte-kar-eller nyresygdom
Interaktioner	Thiaziddiuretika, haloperidol, phenothiaziner, neuromuskulære blokkere, carbamazepin, fluoxetin og ACE-hæmmere kan mindske eliminering og øge toksiciteten
Graviditet	D - Usikker i graviditeten
Forholdsregler	Toksicitet er tæt forbundet med serumniveauer og kan forekomme i terapeutiske doser; forsigtighed ved hypothyreoidisme, kardiovaskulær eller nyre kompromis og diabetes insipidus; nedsat indtag af natrium kan forårsage forhøjede lithiumniveauer

Drug Name	Valproinsyre (Depakote, Depakene, Depacon) - Selvom virkningsmekanismen ikke er etableret, kan aktivitet muligvis være relateret til øgede hjerneniveau af GABA eller forbedret GABA-handling. Valproat kan også potentiere postsynaptiske GABA-reaktioner, påvirke kaliumkanal eller have en direkte membranstabiliserende virkning. Har bevist effektivitet i behandling og forebyggelse af mani. Klassificeret som en stemningsstabilisator og kan bruges alene eller i kombination med lithium. Nyttig til behandling af patienter med hurtig cyklisk bipolære lidelser og er blevet brugt til behandling af aggressive eller adfærdsforstyrrelser. En kombination af valproinsyre og valproat (dvs. divalproex [Depakote]) har været effektiv til behandling af personer i manisk fase med en succesrate på 49%.
Voksen dosering	10-20 mg / kg / d PO delt bud; kan gradvist titrere opad med 5-10 mg / kg / d med ugentlige intervaller; må ikke overstige 30-60 mg / kg / d
Pædiatrisk dosis	Administrer som hos voksne
Kontraindikationer	Dokumenteret overfølsomhed; leversygdom eller dysfunktion
Interaktioner	Samtidig administration af cimetidin, salicylater, felbamat og erythromycin kan øge toksiciteten; rifampin kan reducere valproatniveauer markant; Hos pædiatriske patienter formindskes proteinbinding og metabolisme af valproat, når de tages sammen med salicylater; samtidig administration med carbamazepin kan resultere i variable ændringer i carbamazepinkoncentrationer; kan øge diazepam- og ethosuximid-toksicitet (monitor nøje); kan øge fenobarbital- og phenytoin-niveauer, medens begge kan sænke valproatniveauer; kan fortrænge warfarin fra proteinbindende steder (monitor koagulationstest); kan øge zidovudinniveauet hos patienter med HIV
Graviditet	D - Usikker i graviditeten
Forholdsregler	Trombocytopeni og unormale koagulationsparametre er forekommet; risikoen for trombocytopeni øges signifikant ved den samlede gennemgangskoncentration af valproat> 110 mcg / ml hos kvinder og> 135 mcg / ml hos mænd; Før der påbegyndes behandling, med periodiske intervaller og inden operationen, bestemmes blodpladetællinger og blødningstid; reducere dosis eller afbryde behandling, hvis der forekommer blødning, blå mærker eller en hæmostase eller koagulationsforstyrrelse; hyperammonæmi kan forekomme, hvilket resulterer i hepatotoksicitet; overvåge patienter nøje for forekomst af malaise, svaghed, ansigtsødem, anoreksi, gulsot og opkast; kan forårsage døsighed

---

Drug Name	Carbamazepin (Tegretol) - Effektivt hos patienter, der ikke har responderet på lithiumterapi. Kan også fungere til at hæmme anfald induceret gennem tændingseffekten, som menes at forekomme ved gentagen limbisk stimulering. Har været effektiv til behandling af patienter, der har hurtig cyklisk bipolar lidelse, eller dem, der ikke har været lydhøre over for lithiumterapi.
Voksen dosering	200 mg PO bud (100 mg PO qid hvis suspenderet) Kan øges med ugentlige intervaller med højst 200 mg / d tid / qid (bud med ER), indtil bedste svar er opnået; må ikke overstige 1600 mg / d
Pædiatrisk dosis	10-20 mg / kg / d PO delt bud (qid med susp)
Kontraindikationer	Dokumenteret overfølsomhed; historie med knoglemarvsdepression; administration af MAOI'er inden for de sidste 14 d
Interaktioner	Serumniveauer kan stige markant inden for 30 d efter administrering af danazol (undgå når det er muligt); administrer ikke samtidig med MAOI'er; cimetidin kan øge toksiciteten, især hvis den tages i første 4 ug af terapi; carbamazepin kan sænke niveauerne af primidon og phenobarbital (deres samtidig administration kan øge carbamazepin niveauer)
Graviditet	D - Usikker i graviditeten
Forholdsregler	Forsigtighed med øget intraokulært tryk; opnå CBC'er og serum-jern-baseline inden behandlingen i løbet af de første 2 mo og hvert år eller hvert andet år derefter; kan forårsage døsighed, svimmelhed og sløret syn; forsigtighed under kørsel eller udførelse af andre opgaver, der kræver opmærksomhed

Drug Name	Risperidone (Risperdal) Binder dopamin D2-receptor med 20 gange lavere affinitet end for 5-HT2-receptor. Indikeret til kortvarig (3-wk) behandling af akut mani forbundet med bipolar lidelse. Kan bruges alene eller kombineret med lithium eller valproat.
Voksen dosering	2-3 mg PO qd op til 3 wk; kan øges med 1 mg / d med 24-timers intervaller, for ikke at overstige 6 mg / d
Pædiatrisk dosis	Data begrænset; 0,25 mg PO-bud eller 0,5 mg qhs oprindeligt; titrat som tolereret til måldosis på 2-4 mg / d; må ikke overstige 6 mg / d
Kontraindikationer	Dokumenteret overfølsomhed
Interaktioner	Samtidig administration af carbamazepin kan mindske virkningen; kan hæmme virkningerne af levodopa; clozapin kan øge niveauer; PO-opløsning er ikke kompatibel med cola eller te
Graviditet	C - Sikkerhed ved brug under graviditet er ikke fastlagt.
Forholdsregler	Kan forårsage ekstrapyramidale reaktioner, hypotension, takykardi og arytmier; hyperglykæmi (nogle tilfælde ekstrem) kan forekomme, hvilket resulterer i ketoacidose, hyperosmolær koma eller død; Opdel ikke eller tygg op PO-disintegrerende tabletter

Drug Name	Quetiapin (Seroquel) - Kan virke ved at modvirke dopamin- og serotonineffekter. Nyere antipsykotika anvendes til langvarig styring. Forbedringer i forhold til tidligere antipsykotika inkluderer færre antikolinergiske virkninger og mindre dystoni, parkinsonisme og tardiv dyskinesi.
Voksen dosering	Start: 25 mg PO / bud; stigning med 25-50 mg bud / tid på dag 2 eller 3 for at opnå interval 300-400 mg delt bud / tid på dag 4; juster efter behov med intervaller på >2 d med justeringer på 25-50 mg bud Vedligeholdelse: 150-750 mg / d PO; må ikke overstige 800 mg / d
Pædiatrisk dosis	Data begrænset; 50 mg PO bud oprindeligt; titrat som tolereret til måldosis på 400-600 mg / d
Kontraindikationer	Dokumenteret overfølsomhed
Interaktioner	Kan modvirke levodopa og dopaminagonister; phenytoin, thioridazin og andre leverenzyminducere kan reducere niveauer; cytochrome P450 (CYP) 3A-hæmmere (f.eks. ketoconazol, fluconazol, erythromycin) øger serumkoncentrationen
Graviditet	C - Sikkerhed ved brug under graviditet er ikke fastlagt.
Forholdsregler	Kan fremkalde ortostatisk hypotension forbundet med svimmelhed, takykardi og synkope; har været forbundet med NMS og tardiv dyskinesi; hyperglykæmi (nogle tilfælde ekstrem) kan forekomme, hvilket resulterer i ketoacidose, hyperosmolær koma eller død; forsigtighed ved nedsat leverfunktion (reducer dosis)

Drug Name	Olanzapine (Zyprexa) - Handlingsmekanisme for akutte maniske episoder forbundet med bipolar I-lidelse ukendt. Fås som fane, PO-disintegrerende fane (Zyprexa, Zydis) og IM-doseringsformer.
Voksen dosering	10-15 mg PO qd; juster med 5 mg / d med intervaller> 24 timer; må ikke overstige 20 mg / d Agitation forbundet med bipolar mani: 10 mg IM en gang; kan gentage efter 2 timer; må ikke overstige 30 mg / 24 timer Geriatriske eller svækkede individer: 2,5-5 mg IM / dosis
Pædiatrisk dosis	Data begrænset; 2,5-5 mg PO qhs oprindeligt; titreret som tolereret til måldosis på 10-20 mg / d
Kontraindikationer	Dokumenteret overfølsomhed
Interaktioner	Fluvoxamin kan øge virkningen; antihypertensiva kan øge risikoen for hypotension og ortostatisk hypotension; levodopa, pergolid, bromocriptin, trækul, carbamazepin, omeprazol, rifampin og cigaretrygning kan mindske virkningen
Graviditet	C - Sikkerhed ved brug under graviditet er ikke fastlagt.
Forholdsregler	Forsigtighed ved smalvinklet glaukom, hjerte-kar-sygdom, cerebrovaskulær sygdom, prostatahypertrofi, anfaldsforstyrrelser, hypovolæmi og dehydrering; hyperglykæmi (nogle tilfælde ekstrem) kan forekomme, hvilket resulterer i ketoacidose, hyperosmolær koma eller død; administration af >1 IM-injektion forbundet med væsentlig ortostatisk hypotension (33%), hold patienten i liggende stilling og overvåg blodtrykket, inden gentagelse af IM-doser

Kilder:

• Kowatch RA, Bucci JP. Humørstabilisatorer og antikonvulsiva. Pediatr Clin North Am. Okt 1998; 45 (5): 1173-86, ix-x.
• Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al. Retningslinjer for behandling af børn og unge med bipolar lidelse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. Mar 2005; 44 (3): 213-35.
• Oplysninger om medicin, der er anført i tabellerne, er fra indlægssedler til hver medicin.

Næste: Bipolære behov for børn og specialundervisning
~ bibliotek med bipolar lidelse
~ alle artikler om bipolar lidelse