Afhængighed: den smertestillende oplevelse
Denne artikel, der blev offentliggjort i en offshoot, der ønskede at være en mere sofistikeret Psykologi i dag, annoncerede den oplevelsesmæssige analyse af afhængighed og var den første til at henlede kritisk opmærksomhed på behovet for at omdefinere betydningen af afhængighed i lys af Vietnam-heroinoplevelsen. Nick Cummings, direktør for Kaiser Permanente HMO's kliniske psykologtjeneste, henvendte sig til artiklen i afleveringen af sin åbningsadresse
Palm eBook
Udgivet i Menneskelige natur, September 1978, pp. 61-67.
© 1978 Stanton Peele. Alle rettigheder forbeholdes.
Sociale omgivelser og kulturel forventning er bedre forudsagere for afhængighed end kropskemi.
Koffein, nikotin og endda mad kan være så vanedannende som heroin.
Stanton Peele
Morristown, New Jersey
Begrebet afhængighed, som en gang antages at være klart afgrænset i både dens betydning og årsager, er blevet uklar og forvirret. Verdenssundhedsorganisationen har droppet udtrykket "afhængighed" til fordel for stof "afhængighed"
opdeling af ulovlige stoffer i dem, der producerer fysisk afhængighed, og dem, der producerer psykisk afhængighed. En gruppe fornemme forskere, der er forbundet med WHO, har kaldt den psykiske tilstand af psykisk afhængighed "den mest kraftfulde af alle de faktorer, der er involveret i kronisk forgiftning med psykotropisk narkotika."Skillet mellem fysisk og psykisk afhængighed stemmer imidlertid ikke overens med afhængighedsfakta; det er videnskabeligt vildledende og sandsynligvis med fejl. Det endelige kendetegn ved enhver form for afhængighed er, at misbrugeren regelmæssigt tager noget, der lindrer smerter uanset art. Denne "smertestillende oplevelse" går langt hen imod at forklare afhængighedens realiteter til et antal meget forskellige stoffer. Hvem, hvornår, hvor, hvorfor og hvordan afhængighed af den smertestillende oplevelse vil kun blive ført, når vi forstår afhængighedens sociale og psykologiske dimensioner.
Farmakologisk forskning er begyndt at vise, hvordan nogle af de mest berygtede vanedannende stoffer påvirker kroppen. For nylig har for eksempel Avram Goldstein, Solomon Snyder og andre farmakologer opdaget opiatreceptorer, steder i kroppen, hvor narkotika kombineres med nerveceller. Derudover findes morfinlignende peptider, der produceres naturligt af kroppen, i hjernen og hypofysen. Disse stoffer, der kaldes endorfiner, fungerer via opiatreceptorer for at lindre smerter. Goldstein postulerer, at når en narkotika regelmæssigt indføres i kroppen, den ydre stof lukker produktionen af endorfiner, hvilket gør personen afhængig af narkotika for lindring af smerter. Da kun nogle mennesker, der tager narkotika, bliver afhængige af dem, antyder Goldstein, at de mest modtagelige for afhængighed er mangelfulde i deres legems evne til at producere endorfiner.
Denne forskningsgrænse har givet os en stor anelse om, hvordan narkotika producerer deres smertestillende virkning. Men det ser ud til at være umuligt, at biokemi alene kan give en simpel fysiologisk forklaring af afhængighed, som nogle af dens mere entusiastiske fortalere forventer. For det første ser det ud til, at der er mange vanedannende stoffer ud over narkotika, herunder andre depressiva som alkohol og barbiturater. Der er også flere stimulanser, såsom koffein og nikotin, der producerer ægte tilbagetrækning, som Avram Goldstein (med kaffe) og Stanley Schachter (med cigaretter) har verificeret eksperimentelt. Måske hæmmer disse stoffer produktionen af endogene smertestillende midler hos nogle mennesker, selvom hvordan det er Det ville være uklart, da kun præcist konstruerede molekyler kan komme ind på opiatreceptorstederne.
Der er andre problemer med en for udelukkende biokemisk tilgang. Blandt dem:
- Forskellige samfund har forskellige afhængighedsrater til det samme stof, selv når der er sammenlignelig udbredt brug af stoffet i samfundene.
- Antallet af mennesker, der er afhængige af et givet stof i en gruppe eller et samfund, stiger og mindskes med tiden og forekomsten af sociale ændringer. F.eks. Stiger alkoholisme i De Forenede Stater blandt unge.
- Genetisk beslægtede grupper i forskellige samfund varierer i deres afhængighedsrate, og modtageligheden for de samme individuelle ændrer sig over tid.
- Selvom fænomenet med tilbagetrækning altid har været den afgørende fysiologiske test for at skelne vanedannende fra ikke-dæmpende stoffer er det blevet mere og mere tydeligt, at mange regelmæssige heroinbrugere ikke oplever tilbagetrækning symptomer. Hvad mere er, når symptomer på abstinens vises, er de udsat for en række sociale påvirkninger.
Et andet forskningsområde har yderligere oversvømmet konceptet med tilbagetrækning. Selvom mange babyer, der er født af heroinafhængige mødre, udviser fysiske problemer, er et abstinenssyndrom, der kan tilskrives stoffet i sig selv, mindre tydeligt end de fleste har mistanke om. Undersøgelser af Carl Zelson og af Murdina Desmond og Geraldine Wilson har vist, at tilbagetrækning i 10 til 25 procent af de spædbørn, der blev født til afhængige mødre, ikke optrådte, selv i en mild form. Enrique Ostrea og hans kolleger viser, at de krampeanfald, der typisk beskrives som en del af tilbagetrækning af spædbørn, faktisk er ekstremt sjældne; de fandt også, som Zelson gjorde, at graden af tilbagetrækning af spædbørn - eller om den overhovedet ser ud - ikke er relateret til mængden af heroin, som moderen har taget, eller til mængden af heroin i hendes eller hendes baby system.
Ifølge Wilson kan symptomerne, der findes hos babyer, der er født af misbrugere, delvis være resultatet af mødrenes underernæring eller af venereal infektion, som begge er almindelige blandt gadeafhængige, eller de kan skyldes en vis fysisk skade forårsaget af heroinen sig selv. Det, der er klart, er, at symptomerne på afhængighed og tilbagetrækning ikke er resultatet af ligefrem fysiologiske mekanismer.
For at forstå afhængighed hos det voksne menneske er det nyttigt at se på den måde, mennesker oplever et stof på - den personlige og sociale kontekst af stofbrug samt på dets farmakologi. De tre mest almindeligt anerkendte vanedannende stoffer - alkohol, barbiturater og narkotika - påvirker a persons oplevelse på lignende måder til trods for at de kommer fra forskellige kemiske stoffer familier. Hver nedtrykker centralnervesystemet, en egenskab, der gør det muligt for lægemidlerne at fungere som smertestillende midler ved at gøre den enkelte mindre opmærksom på smerter. Det er denne egenskab, der ser ud til at være kernen i den vanedannende oplevelse, selv for de medikamenter, der ikke traditionelt klassificeres som analgetika.
Forskere har fundet, at en smertefuld bevidsthed om livet karakteriserer udsigterne og personligheden hos misbrugere. Den klassiske undersøgelse af denne art blev foretaget mellem 1952 og 1963 af Isidor Chein, en psykolog ved New York University, blandt unge heroinmisbrugere i den indre by. Chein og hans kolleger fandt en klar konstellation af træk: et bange og negativt syn på verden; lavt selvværd og en følelse af utilstrækkelighed til at håndtere livet; og en manglende evne til at finde engagement i arbejde, personlige forhold og institutionelle tilknytninger givende.
Disse unge var sædvanligvis ængstelige over deres egen værdi. De undgik systematisk nyhed og udfordring, og de glædede sig over afhængige forhold, der beskyttede dem mod krav, de mente, at de ikke kunne klare. Da de manglede tillid til sig selv - og i deres miljø - til at producere lang rækkevidde og betydelige tilfredsstillelse, valgte de den forudsigelige og øjeblikkelige tilfredsstillelse af heroin.
Misbrugere overgiver sig til heroin - eller til andre depressive stoffer - fordi det undertrykker deres angst og følelse af utilstrækkelighed. Lægemidlet giver dem en sikker og forudsigelig tilfredsstillelse. På samme tid bidrager medikamentet til deres manglende evne til at klare livet generelt ved at reducere funktionsevnen. Brug af medikamentet udvider behovet for det, skærper skylden og virkningen af forskellige problemer på en sådan måde, at der er et stigende behov for at følelsesløse opmærksomhed. Dette destruktive mønster kan kaldes den vanedannende cyklus.
Der er mange punkter i denne cyklus, hvor en person kan kaldes afhængig. Konventionelle definitioner understreger forekomsten af abstinenssyndromet. Tilbagetrækning forekommer hos mennesker, for hvilke en medicinoplevelse er blevet kernen i deres følelse af velvære, når andre tilfredstillelser er blevet skiftet til sekundære positioner eller helt glemt.
Denne oplevelsesmæssige definition af afhængighed gør udseendet af en ekstrem tilbagetrækning forståelig for en slags abstinensreaktion finder sted med hvert lægemiddel, der har en mærkbar indflydelse på den menneskelige krop. Dette kan være et simpelt eksempel på homeostase i en organisme. Med fjernelse af et medikament, som kroppen har lært at afhænge af, finder fysiske justeringer sted i kroppen. De specifikke justeringer varierer med lægemidlet og dets virkning. Alligevel vil den samme generelle ubalanceeffekt af tilbagetrækning ikke kun vises hos heroinmisbrugere, men også hos mennesker, der er afhængige af beroligende midler til at sove. Begge vil have en grundlæggende forstyrrelse af deres systemer, når de holder op med at tage medicinen. Hvorvidt denne forstyrrelse når dimensionerne af observerbare abstinenssymptomer afhænger af personen og den rolle stoffet spillede i hans eller hendes liv.
Hvad der observeres som tilbagetrækning er mere end kropslig tilpasning. Forskellige menneskers subjektive reaktioner på de samme stoffer varierer, ligesom svarene fra den samme person også i forskellige situationer. Misbrugere, der gennemgår ekstrem tilbagetrækning i fængsel, anerkender måske næppe det i en omgivelse som Daytop Village, et halvvejs hus for stofmisbrugere i New York, hvor abstinenssymptomer ikke er sanktioneret. Sygehuspatienter, der får større doser af narkotiske stoffer end de fleste gademisbrugere kan finde næsten altid opleve deres tilbagetrækning fra morfin som en del af den normale tilpasning til at komme hjem fra Hospital. De undlader endda ikke at anerkende det som tilbagetrækning, når de genintegrerer sig selv i hjemmets rutiner.
Hvis indstillingen og en persons forventninger påvirker oplevelsen af tilbagetrækning, påvirker de afhængighedens art. For eksempel har Norman Zinberg fundet, at soldaterne i Vietnam, der blev afhængige af heroin, var dem, der ikke kun forventede det, men som faktisk planlagde at blive afhængige. Denne kombination af forventning om tilbagetrækning og frygt for det, sammen med en frygt for at være lige, danner grundlaget for det billede, de afhængige har af sig selv og deres vaner.
At se afhængighed som en smertelindrende oplevelse, der fører til en destruktiv cyklus, har flere vigtige konceptuelle og praktiske konsekvenser. Ikke det mindste af disse er det nyttigt ved at forklare en vedvarende anomali i farmakologi - den frustrerende søgning efter det ikke-afvisende smertestillende middel. Da heroin blev forarbejdet første gang i 1898, blev det markedsført af Bayer-selskabet i Tyskland som et alternativ til morfin uden morfins vanedannende egenskaber. Efter dette, fra 1929 til 1941, havde det nationale forskningsråds udvalg for narkotikamisbrug et mandat til at opdage et ikke-diktivt smertestillende middel til at erstatte heroin. Barbiturater og syntetiske narkotika som Demerol dukkede op under denne søgning. Begge viste sig at være så vanedannende og så ofte misbrugt som opiaterne. Efterhånden som vores vanedannende farmakopé udvidede sig, skete den samme ting med beroligende midler og beroligende midler, fra Quaalude og PCP til Librium og Valium.
Methadon, en opiaterstatning, fremmes stadig som en behandling af afhængighed. Oprindeligt præsenteret som en måde at blokere de negative virkninger af heroin, er metadon nu foretrukket vanedannende stof for mange afhængige, og som tidligere smertestillende har det fundet et aktivt sorte marked. Derudover fortsætter mange misbrugere med vedligeholdelse af metadon med heroin og andre ulovlige stoffer. De forkerte beregninger bag brugen af metadon som behandling af heroinafhængighed stammer fra tro på, at der er noget i den bestemte kemiske struktur af et bestemt stof, der fremstiller det vanedannende. Denne tro savner det åbenlyse punkt i den smertestillende oplevelse, og forskere, der nu syntetiserer potente smertestillende medicin i retning af endorfiner, og som forventer, at resultaterne er ikke-afvisende, kan være nødt til at genlære lektionerne i historie.
Jo mere vellykket et stof er ved at fjerne smerter, desto lettere tjener det vanedannende formål. Hvis narkomane søger en bestemt oplevelse fra et stof, vil de ikke undlade de fordele, som denne oplevelse giver. Dette fænomen forekom i USA 50 år før metadonbehandling. John O'Donnell, der arbejdede på Public Health Service Hospital i Lexington, fandt, at når heroin blev forbudt, blev Kentucky-afhængige alkoholikere i stort antal. Barbiturates blev først udbredt som et ulovligt stof, da 2. verdenskrig afbrød strømmen af heroin til De Forenede Stater. Og for nylig har National Institute on Drug Abuse rapporteret, at moderne misbrugere let skift mellem heroin, barbiturater og metadon - skift hver gang det medikament, de foretrækker, er svært at bruge Find.
En anden indsigt peger på, hvordan en narkomans samlede oplevelse inkluderer mere end de fysiologiske virkninger af et givet stof. Jeg har fundet ud af, hvor afhængige der er afhængige af, at mange af dem ikke ville acceptere en erstatning for heroin, der ikke kunne injiceres. De vil heller ikke gerne se heroin legaliseret, hvis dette betød at fjerne injektionsprocedurer. For disse narkomane var ritualet, der er forbundet med heroinbrug, en vigtig del af stofoplevelsen. De overdrevne ceremonier ved brug af medikamenter (som er mest synlige med hypodermisk injektion) bidrager til gentagelse, sikkerhed af virkning og beskyttelse mod forandring og nyhed, som misbrugeren søger fra stoffet sig selv. En konstatering, der først optrådte i en undersøgelse udført af A. B. Lys og E. G. Torrance i 1929, og det er fortsat med at pusle forskere bliver forståeligt. Narkomane i denne tidlige undersøgelse lettede deres tilbagetrækning ved injektion af sterilt vand og i nogle tilfælde ved simpel prikning af deres hud med en nål - kaldet en "tør" injektion.
Personlighed, omgivelser og sociale og kulturelle faktorer er ikke kun landskab af afhængighed; de er dele af det. Undersøgelser har vist, at de har indflydelse på, hvordan folk reagerer på et stof, hvilken belønning de finder i oplevelsen, og hvilke konsekvenser fjernelse af stoffet fra systemet har.
Overvej først personlighed. Meget forskning om heroinafhængighed er blevet fortvælet af manglen på at skelne mellem misbrugere og kontrollerede brugere. En afhængig i Cheins undersøgelse sagde om hans første skud med heroin, ”Jeg blev virkelig søvnig. Jeg gik ind for at lægge på sengen... Jeg tænkte, dette er for mig! Og jeg har aldrig gået glip af en dag siden, indtil nu. ”Men ikke alle reagerer så totalt på oplevelsen af heroin. En person, der gør det, er en, hvis personlige syn ser velkommen glemsomhed.
Vi har allerede set, hvilke personlighedsegenskaber Chein fandt hos ghetto-heroinmisbrugere. Richard Lindblad fra National Institute on Drug Abuse noterede sig de samme generelle træk hos middelklassemisbrugere. I den anden ekstrem er der mennesker, der viser sig næsten fuldstændigt resistente over for afhængighed. Tag sagen om Ron LeFlore, den tidligere domfældte, der blev en baseballspiller i den store liga. LeFlore begyndte at tage heroin, da han var 15, og han brugte det hver dag - både snor og indsprøjt det - i ni måneder, før han gik i fængsel. Han forventede at opleve tilbagetrækning i fængsel, men han følte intet.
LeFlore forsøger at forklare sin reaktion ved, at hans mor altid forsynede ham med gode måltider derhjemme. Dette er næppe en videnskabelig forklaring på fraværet af tilbagetrækning, men det antyder, at et nærende hjemmemiljø - selv midt i det værste ghetto i Detroit - gav LeFlore et stærkt selvkoncept, en enorm energi og den slags selvrespekt, der forhindrede ham i at ødelægge hans krop og hans liv. Selv i hans kriminalitet var LeFlore en innovativ og dristig tyv. Og i fængslet akkumulerede han $ 5.000 gennem forskellige fritidsaktiviteter. Da LeFlore var i isolering i tre og en halv måned, begyndte han at gøre sit-ups og push-ups, indtil han gjorde 400 af hver dag. LeFlore hævder aldrig at have spillet baseball før han kom ind i fængslet, og alligevel udviklede han sig så godt som en baseballspiller der, at han var i stand til at prøve sig med Tigrene. Kort derefter kom han med i teamet som dets startcentrer.
LeFlore eksemplificerer den type personlighed, som kontinuerlig stofbrug ikke indebærer afhængighed. En gruppe nylige studier har fundet, at en sådan kontrolleret anvendelse af narkotika er almindelig. Norman Zinberg har opdaget mange kontrollerede brugere i middelklassen og Irving Lukoff, der arbejdede i Brooklyn ghettoer, har fundet, at heroinbrugere har det bedre økonomisk og socialt end tidligere troede. Sådanne undersøgelser antyder, at der er flere selvregulerede brugere af narkotika end afhængige brugere.
Lige bortset fra brugerens personlighed er det svært at give mening om stoffernes virkninger på mennesker uden at tage hensyn til indflydelsen fra deres umiddelbare sociale gruppe. I 1950'erne fandt sociolog Howard Becker ud, at marihuana-rygere lærer, hvordan man reagerer på dette stof - og at fortolke oplevelsen som behageligt - fra gruppemedlemmerne, der indleder dem. Norman Zinberg har vist, at dette stemmer med heroin. Udover at studere hospitalspatienter og praktikanter fra Daytop Village undersøgte han amerikanske GI'er, der brugte heroin i Asien. Han fandt, at arten og graden af tilbagetrækning var lignende inden for militære enheder, men varierede meget fra enhed til enhed.
Som i små grupper, så i store, og intet trosser et simpelt farmakologisk syn på afhængighed så meget som variationer i misbrug og virkninger af stoffer fra kultur til kultur og over en periode i det samme kultur. F.eks. Hævder lederne af den føderale regerings bureauer om både alkoholisme og stofmisbrug, at vi er i en periode med misbrug af alkohol fra unge amerikanere. Spektret af kulturelle reaktioner på opiater har vist sig siden det 9. århundrede, da det kinesiske samfund blev undergravet af opiumet, der blev importeret af briterne. På det tidspunkt led andre opiumanvendende lande, såsom Indien, ingen sådanne katastrofer. Disse og lignende historiske fund har fået Richard Blum og hans medarbejdere ved Stanford University til at udlede, at når et lægemiddel introduceres fra uden for en kultur, især ved en erobrende eller dominerende kultur, der på en eller anden måde undergraver oprindelige sociale værdier, er stoffet sandsynligvis bredt misbrugt. I sådanne tilfælde ses oplevelsen forbundet med stoffet som en enorm magt og symboliserer flugt.
Kulturer adskiller sig også helt i deres drikkeformer. I nogle Middelhavsområder, såsom landdistrikterne Grækenland og Italien, hvor store mængder alkohol spises, er alkoholisme sjældent et socialt problem. Denne kulturelle variation gør det muligt for os at teste forestillingen om, at vanedannende følsomhed bestemmes genetisk ved at undersøge to grupper, der er genetisk ens, men kulturelt forskellige. Richard Jessor, en psykolog ved University of Colorado, og hans kolleger studerede italienske unge i Italien og i Boston, der havde fire bedsteforældre født i det sydlige Italien. Selvom de italienske unge begyndte at drikke alkohol i en tidligere alder, og selv om det samlede forbrug af alkohol i de to grupper var det samme var tilfælde af rus og sandsynligheden for hyppig beruselse højere blandt amerikanerne på et 0,001-niveau af betydning. Jessors data viser, at i den udstrækning en gruppe assimileres fra en lavalkoholismekultur til en kultur med en høj alkoholisme, vil denne gruppe fremstå som mellemliggende i dens alkoholisme.
Vi behøver ikke sammenligne hele kulturer for at vise, at individer ikke har en konstant tendens til at blive afhængige. Afhængighed varierer med livsfaser og situationelle stress. Charles Winick, en psykolog, der beskæftigede sig med folkesundhedsmæssige problemer, etablerede fænomenet "modning" i de tidlige 1960'ere, da han undersøgte rollerne i Federal Bureau of Narcotics. Winick fandt, at en fjerdedel af heroinmisbrugerne på rullerne ophørte med at være aktiv i en alder af 26, og tre fjerdedele, når de nåede 36 år. En senere undersøgelse af J. C. Bold i en anden kultur (Puerto Rican), der var baseret på direkte opfølgning med misbrugere, fandt, at en tredjedel af de afhængige modnet. Winicks forklaring er, at topperioden for afhængighed - sen ungdomstid - er et tidspunkt, hvor misbrugeren er overvældet af voksnes ansvar. Afhængighed kan forlænge ungdomsårene, indtil en person modnes tilstrækkeligt til at føle sig i stand til at håndtere voksnes ansvar. På den anden side kan den afhængige blive afhængig af institutioner som fængsler og hospitaler, der erstatter narkotikamisbrug.
Det er usandsynligt, at vi nogensinde igen vil have den slags storskala feltundersøgelse af narkotikabrug, der blev leveret af Vietnamkrigen. Ifølge den daværende assisterende forsvarsminister for sundhed og miljø Richard Wilbur, en læge, modbeviste det, vi fandt der, noget, der blev undervist om narkotika i medicinsk skole. Over 90 procent af de soldater, hvor heroinbrug blev fundet, var i stand til at opgive deres vaner uden unødigt ubehag. Stresset frembragt ved fare, ubehagelighed og usikkerhed i Vietnam, hvor heroin var rigeligt og billigt, kan have gjort den vanedannende oplevelse lokkende for mange soldater. Tilbage i USA blev imidlertid fjernet fra krigens pres og igen i nærvær af familie og venner og muligheder for konstruktiv aktivitet, følte disse mænd ikke noget behov for heroin.
I årene siden amerikanske tropper er vendt tilbage fra Asien, har Lee Robins fra Washington University og hendes kolleger i afdelingen for psykiatri fundet af de soldater, der testede positivt i Vietnam for tilstedeværelsen af narkotika i deres systemer, 75 procent rapporterede, at de var afhængige, mens de tjener der. Men de fleste af disse mænd vendte ikke tilbage til narkotikabrug i USA (mange skiftede til amfetaminer). En tredjedel fortsatte med at bruge narkotika (generelt heroin) derhjemme, og kun 7 procent viste tegn på afhængighed. "Resultaterne," skriver Robins, "indikerer, at i modsætning til konventionel opfattelse, lejlighedsvis brug af narkotika uden at blive afhængig synes muligvis selv for mænd, der tidligere har været afhængige af narkotika."
Flere andre faktorer spiller en rolle i afhængighed, herunder personlige værdier. F.eks. Synes en vilje til at acceptere magiske løsninger, der ikke er baseret på fornuft eller individuel indsats, at øge sandsynligheden for afhængighed. På den anden side synes holdninger, der favoriserer selvtillid, afholdenhed og opretholdelse af sundhed, at formindske denne sandsynlighed. Sådanne værdier overføres på kulturelt, gruppe- og individuelt niveau. Bredere forhold i et samfund påvirker også medlemmernes behov og vilje til at ty til vanedannende flugt. Disse forhold inkluderer niveauer af stress og ængstelse, der er forårsaget af uoverensstemmelser i samfundets værdier og af manglende muligheder for selvretning.
Farmakologiske virkninger spiller naturligvis også en rolle i afhængighed. Disse inkluderer lægemidlers grove farmakologiske virkning og forskelle i måden, hvorpå folk metaboliserer kemikalier. Individuelle reaktioner på et givet lægemiddel kan beskrives ved en normal kurve. I den ene ende er hyperreaktorer og i den anden ende ikke-reaktorer. Nogle mennesker har rapporteret daglange "ture" fra rygning af marihuana; nogle finder ingen lettelse fra smerter efter at have modtaget koncentrerede doser morfin. Men uanset hvilken fysiologisk reaktion der er på et stof, bestemmer det ikke alene, om en person bliver afhængig. Som en illustration af samspillet mellem den kemiske virkning af et lægemiddel og andre afhængighedsbestemmende variabler, skal du overveje cigaretmisbrug.
Nikotin er ligesom koffein og amfetaminerne et centrale nervesystemstimulerende middel. Schachter har vist, at udtømning af nikotinindholdet i rygerens blodplasma medfører en stigning i rygning. Denne konstatering opmuntrede nogle teoretikere i den tro, at der skal være en i det væsentlige fysiologisk forklaring på cigaretmisbrug. Men som altid er fysiologi kun en dimension af problemet. Murray Jarvik, en psykofarmakolog ved UCLA, har fundet, at rygere reagerer mere på nikotin, der inhaleres under rygning, end på nikotin, der indføres på anden oral måde eller ved injektion. Dette og relaterede fund peger på rollen i cigaretafhængighed af ritual, lindring af kedsomhed, social indflydelse og andre kontekstuelle faktorer - som alle er afgørende for heroinafhængighed.
Hvordan kan vi analysere afhængighed af cigaretter og andre stimulanser i form af en oplevelse, når denne oplevelse ikke er smertestillende? Svaret er, at cigaretter frigør rygere fra følelser af stress og internt ubehag, ligesom heroin gør på en anden måde for heroinmisbrugere. Paul Nesbitt, en psykolog ved University of California i Santa Barbara, rapporterer, at rygere er mere anspændte end ikke-rygerne, og alligevel føler de sig mindre nervøs, mens de ryger. På samme måde viser vanlige rygere færre reaktioner på stress, hvis de ryger, men ikke-rygerne viser ikke denne effekt. Den person, der bliver afhængig af cigaretter (og andre stimulanter) synes tilsyneladende stigningen i hans hjerterytme, blodtryk, hjerteafgivelse og blodsukkerniveauet beroligende. Dette kan skyldes, at rygeren bliver afstemt på hans indre ophidselse og er i stand til at ignorere de ydre stimuli, der normalt gør ham anspændt.
Kaffeafhængighed har en lignende cyklus. For den sædvanlige kaffedrikker tjener koffein som en periodisk energisæt hele dagen. Efterhånden som stoffet går af, bliver personen opmærksom på træthed og stress, som stoffet har maskeret. Da personen ikke har ændret sin iboende evne til at håndtere de krav, hans dag stiller til ham, er den eneste måde for ham at genvinde sin kant på at drikke mere kaffe. I en kultur, hvor disse stoffer ikke kun er lovlige, men generelt accepterede, kan en person, der værdsætter aktivitet, blive afhængig af nikotin eller koffein og bruge dem uden frygt for afbrydelse.
Som et sidste eksempel på, hvordan begrebet afhængighed til en erfaring giver os mulighed for at integrere flere forskellige niveauer af analyse, vi kan undersøge alkoholoplevelsen. Ved hjælp af en kombination af tværkulturel og eksperimentel forskning, David McClelland og hans kolleger kl Harvard var i stand til at relatere individuelle predispositioner til alkoholisme til kulturelle holdninger om drikke.
Alkoholisme har en tendens til at være udbredt i kulturer, der understreger behovet for, at mænd kontinuerligt manifesterer deres magt, men som tilbyder få organiserede kanaler for at opnå magt. I denne sammenhæng øger drikkevandet mængden af "magtbilleder", som folk genererer. I USA måler mænd, der drikker overdreven, højere behov for magt end ikke-drikkere og er især tilbøjelige til at fantasere om deres dominans over andre, når de drikker meget. Denne slags drikke og fantasere er mindre tilbøjelige til at forekomme hos dem, der faktisk udøver socialt accepteret magt.
Fra McClellands forskning kan vi ekstrapolere et billede af den mandlige alkoholmisbruger, der passer perfekt til klinisk erfaring og beskrivende studier af alkoholisme. En mandlig alkoholiker kan føle, at det er den maskuline ting at gøre for at udøve magt, men han kan være usikker på sin faktiske evne til at gøre det. Ved at drikke beroliger han den angst, der frembringes af hans følelse af, at han ikke besidder den magt, han skulle have. På samme tid er det mere sandsynligt, at han opfører sig antisocialt - ved at kæmpe, ved at køre hensynsløst eller gennem kedelig social opførsel. Denne opførsel vil især sandsynligvis blive vendt mod ægtefæller og børn, som drikkeren har et særligt behov for at dominere. Når personen sober op, skammer han sig over sine handlinger og er smertelig opmærksom på, hvor magtesløs han er, for mens han er beruset, er han endnu mindre i stand til at påvirke andre konstruktivt. Nu bliver hans holdning undskyldende og selvafbrydende. Vejen åben for ham for at undslippe sit yderligere forældede selvbillede er at blive beruset igen.
Således har den måde, hvorpå en person oplever alkoholens biokemiske virkninger, i vid udstrækning oprindelse i en kulturs tro. Hvor der er lave alkoholhastigheder, for eksempel i Italien eller Grækenland, betyder drikkevand ikke macho-gennemførelse og overgangen fra ungdom til voksen alder. I stedet for at dæmpe frustration og give en undskyldning for aggressive og ulovlige handlinger, er depressionen af hæmmende centre gennem alkohol smører kooperative sociale interaktioner ved måltider og andre strukturerede sociale lejligheder. Sådan drikkevand falder ikke ind i afhængighedscyklussen.
Vi kan nu foretage nogle generelle observationer om afhængighedens art. Afhængighed er helt klart en proces snarere end en betingelse: Den nærer sig selv. Vi har også set, at afhængighed er multidimensionel. Dette betyder, at afhængighed er den ene ende af et kontinuum. Da der ikke findes en enkelt mekanisme, der sætter afhængighed i vejen, kan den ikke betragtes som en alt-eller-intet-værelsestilstand, en, der entydigt er til stede eller fraværende. På det mest ekstreme i den skridsækkede ryggen eller den næsten legendariske gademisbruger er personens hele liv blevet underkastet et destruktivt engagement. Sådanne tilfælde er sjældne sammenlignet med det samlede antal mennesker, der bruger alkohol, heroin, barbiturater eller beroligende midler. Begrebet afhængighed er bedst egnet, når det gælder det ekstreme, men det har meget at fortælle os om opførsel langs spektret. Afhængighed er en udvidelse af almindelig opførsel - en patologisk vane, afhængighed eller tvang. Hvor patologisk eller vanedannende denne adfærd er, afhænger af dens indflydelse på en persons liv. Når en involvering eliminerer valg på alle livsområder, er der dannet en afhængighed.
Vi kan ikke sige, at et givet stof er vanedannende, fordi afhængighed ikke er et ejendommeligt kendetegn ved stoffer. Det er mere korrekt et kendetegn for det engagement, som en person udgør med et stof. Den logiske konklusion af denne tankegang er, at afhængighed ikke er begrænset til stoffer.
Psykoaktive kemikalier er måske de mest direkte midler til at påvirke en persons bevidsthed og tilstand. Men enhver aktivitet, der kan absorbere en person på en sådan måde, at det forringer evnen til at gennemføre andre involveringer, er potentielt vanedannende. Det er vanedannende, når oplevelsen udrydder en persons bevidsthed; når det giver forudsigelig tilfredsstillelse; når det ikke bruges til at få glæde, men til at undgå smerter og ubehagelighed; når det skader selvværd; og når det ødelægger andre involveringer. Når disse forhold gælder, vil involveringen overtage en persons liv i en stadig mere destruktiv cyklus.
Disse kriterier trækker alle disse faktorer ind - personlig baggrund, subjektive fornemmelser, kulturelle forskelle - der har vist sig at påvirke afhængighedsprocessen. De er heller ikke på nogen måde begrænset til stofbrug. Mennesker, der er bekendt med tvangsmæssige involveringer, har troet, at afhængighed er til stede i mange aktiviteter. Den eksperimentelle psykolog Richard Solomon har analyseret måderne, hvorpå seksuel ophidselse kan føde ind i den vanedannende cyklus. Forfatter Marie Winn har marskalket omfattende beviser for at vise, at tv-visning kan være vanedannende. Anonymous Chapters-spillere beskæftiger sig med tvangsmæssige gamblere som misbrugere. Og en række observatører har bemærket, at tvangspisning udviser alle tegn på ritual, øjeblikkelig tilfredsstillelse, kulturel variation og ødelæggelse af selvrespekt, der kendetegner stof afhængighed.
Afhængighed er et universelt fænomen. Det vokser ud af grundlæggende menneskelige motiveringer med al den usikkerhed og kompleksitet, som dette indebærer. Det er netop af disse grunde, at - hvis vi kan forstå det - kan begrebet afhængighed belyse store områder af menneskelig adfærd.
Næste: En kort historie fra Nationalrådet for alkoholisme gennem billeder
~ alle Stanton Peele-artikler
~ afhængighed bibliotek artikler
~ alle afhængighedsartikler
For mere information:
Vanedannende sygdomme. Vol. 2. Nr. 2, 1975.
Blum, R. H., et. al., Samfund og stoffer / Sociale og kulturelle observationer, Vol. 1. Jossey-Bass. 1969.
McClelland, D. C., et al., Den Drikkende Mand. The Free Press, 1972.
Peele, Stanton og Archie Brodsky. Kærlighed og afhængighed. Taplinger Publishing Co., 1975.
Szasz, Thomas. Ceremoniel kemi: Den rituelle forfølgelse af stoffer, narkomane og skubbearbejdere. Doubleday, 1974.
