Antikonvulsiva mod bipolar lidelse under graviditet

Tidlige data viser, at lamotrigin (Lamictal) kan være sikkert til behandling af bipolære kvinder, der er gravide.

Da brugen af ​​anticonvulsiva til behandling af bipolar sygdom er vokset i løbet af det sidste årti, så er antallet af kvinder, der er behandlet med disse med succes medicin, der har spørgsmål til, om de skal afbryde disse stoffer, før de forsøger at blive gravid, eller hvad de skal gøre, hvis de allerede er gravid.

De anticonvulsiva, der er mest anvendt til bipolær sygdom, er natriumvalproat og carbamazepin, og for nylig gabapentin (Neurontin), lamotrigin (Lamictal), oxcarbazepin (Trileptal) og tiagabin (Gabitril). Indtil for nylig har der været få reproduktionssikkerhedsdata til rådighed om de nyere krampestillende midler.

Mange kvinder og deres læger er fanget i et særligt irriterende bindemiddel, fordi to af bærebjælkerne til bipolar terapi, litium og natriumvalproat (Depakote) er kendte teratogener, skønt teratogeniciteten af ​​disse to forbindelser er særlig forskellig. Risikoen forbundet med eksponering for første trimester spænder fra en relativt beskeden 0,05% risiko for Ebsteins anomali med litium til ca. 8% risiko for hjerte-kar-misdannelser og neuralrørsdefekter med natrium valproat. Sidstnævnte er baseret på nylige fund fra Antiepileptic Drug Registry på Massachusetts General Hospital (Am. J. Obstet. Gynecol. 187 [6 pt. 2]: s137, 2002).

Men de data, der akkumuleres på lamotrigin, der blev godkendt i juni til vedligeholdelsesbehandling af bipolar lidelse, giver nogle velkomne nyheder for reproduktive ældre kvinder med bipolar lidelse. En foreløbig rapport om sager indsamlet af lamotrigin graviditetsregistret vedligeholdt af producent, GlaxoSmithKline, siden september 1992 viser, at stoffet ikke ser ud til at være det teratogent. Rapporten bemærker dog, at stikprøvestørrelsen ikke er stor nok til at konkludere.

Fra marts havde graviditetsregistret indsamlet oplysninger om mere end 500 eksponeringer i første trimester hos kvinder, der blev behandlet med Lamictal for bipolar sygdom og epilepsi, som ikke påviste en stigning i større fødselsdefekter i forbindelse med eksponering fra første trimester, hvilket støtter tidligere rapporter.

Risikoen for teratogenicitet blev signifikant øget ved eksponering af første trimester for kombinationen af ​​lamotrigin og natriumvalproat (mere almindeligt brugt til epilepsi), men ikke ved monoterapi med lamotrigin: Blandt de 302 graviditeter, der blev udsat for monoterapi i den første trimester var der 9 (3%) større fødselsdefekt sammenlignet med 7 (10,4%) største fødselsdefekter blandt de 67 tilfælde af eksponering for første trimester til begge stoffer. Der var 5 (3,5%) større fødselsdefekter blandt 148 tilfælde af første trimester udsættelse for polyterapi, der ikke inkluderede natriumvalproat.

De kliniske implikationer af disse længe ventede data om lamotrigin er relativt klare og giver en mulighed for det naviger det vanskelige forløb med at opretholde euthymi gennem graviditeten og minimere eksponering for medikamenter, der kan være skadelige for fosteret.

For eksempel kan natriumvalproat udskydes til et lægemiddel, såsom lamotrigin, hos nogle patienter, især dem, der ikke reagerer på eller ikke har tolereret lithium. Selvom lamotrigin ikke har vist effektivitet til behandling af akut mani, kan antikonvulsanten kombineres med medicin, der er nyttige til behandling af denne fase af bipolar lidelse. Sådanne supplerende medicin inkluderer typiske antipsykotika med høj styrke som haloperidol eller trifluoperazin.

Desværre er de reproduktionssikkerhedsdata, der er tilgængelige for det nyere atypiske antipsykotiske olanzapin (Zyprexa) - effektiv både til akut mani og til profylakse mod tilbagevendende mani - er meget sparsom. Klinikere har til opgave at forsøge at minimere eksponering for medicin, som vi ved meget lidt om, såsom olanzapin, og medicin vi ved meget om, der ser ud til at være særlig skadelige for fosteret, såsom natriumvalproat (Depakote).

Lamotrigin er den eneste af de nyere krampestillende midler, som der er tilstrækkelige udsatte tilfælde til at muliggøre en pålidelig kvantificering af teratogen risiko. Producenter af de andre krampestillende midler har ikke oprettet uafhængige registre. Antiepileptisk lægemiddelregistret ved Massachusetts General Hospital indsamler data om et spektrum af nyere anticonvulsiva, men til dato er antallet for lille til nogen konklusioner, undtagen for lamotrigin (Lamictal).

Én advarsel med hensyn til anvendelse af lamotrigin ligger i den meget lille, men kvantificerbare risiko for Stevens-Johnsons syndrom forbundet med lamotriginterapi. For at reducere risikoen anbefaler fabrikanten at titrere patienter forsigtigt med højst 25 mg ugentligt.

Dr. Lee Cohen er en psykiater og direktør for det perinatale psykiatri-program ved Massachusetts General Hospital, Boston. Han er konsulent for og har modtaget forskningsstøtte fra producenter af flere SSRI'er. Han er også konsulent for Astra Zeneca, Lilly og Jannsen - producenter af atypiske antipsykotika. Han skrev oprindeligt denne artikel til ObGyn News.