Selvmords-selvskadende opførsel hos mennesker med BPD

I modsætning til andre former for selvskading har selvmordsskader særlig betydning, især i forbindelse med grænsepersonlighedsforstyrrelse. Hvordan differentieres selvmordsskadethed fra ikke-selvmordsskadethed hos disse patienter, og hvordan kan deres opførsel vurderes og behandles korrekt?

Borderline personlighedsforstyrrelse (BPD) er kendetegnet ved ustabile forhold, selvbillede og påvirkning såvel som impulsivitet, der begynder ved tidligt voksenliv. Patienter med BPD gøre en indsats for at undgå opgivelse. De udviser ofte tilbagevendende selvmord og / eller selvskadende adfærd, følelser af tomhed, intens vrede og / eller adskillelse eller paranoia. Selvmord og ikke-suicid selvskade er ekstremt almindelige i BPD. Zanarini et al. (1990) fandt, at over 70% af patienterne med BPD havde selvskadet eller gjort selvmordsforsøg sammenlignet med kun 17,5% af patienterne med andre personlighedsforstyrrelser. Ikke desto mindre misforstår og behandler klinikere konsekvent dette aspekt af BPD.

Der har været betydelig kontrovers omkring diagnosen af ​​BPD, lige fra en følelse af, at selve udtrykket er vildledende og skræmmende, til det faktum, at diagnosen stilles ofte på en inkonsekvent måde (Davis et al., 1993) til en mangel på klarhed om, hvorvidt diagnosen skal være Axis I eller Axis II (Coid, 1993; Kjellander et al., 1998). Desuden er disse patienter ofte udelukket fra kliniske forsøg på grund af den opfattede risiko.

Mere vigtigt er imidlertid det faktum, at selvmordsskadelig selvskadende opførsel normalt forstås inden for kontekst af større depressiv lidelse, mens fænomenologien i denne opførsel inden for BPD er ret forskellige. Derudover forstår klinikere ofte selvskadende ikke-selvmordsadfærd som synonym med selvmordsadfærd, men igen kan det sondres separat, især inden for rammerne af BPD. Det er muligt, at selv om selvskadelse og selvmordsadfærd er forskellige, kan de tjene lignende funktioner. Dette fænomen har vigtige konsekvenser for behandlingsanbefalinger.

Suicidalitet i BPD versus større depression

I traditionelle konceptualiseringer udviklet ud fra suiciditet, der ses som et aspekt af depression, er selvmordsadfærd normalt forstået som et svar på en dyb følelse af fortvivlelse og ønske om død, hvilket, hvis det ikke lykkes, typisk resulterer i en vedvarende depression. Vegetative tegn er fremtrædende, og selvmordsfølelsen falder, når den store depression behandles med antidepressiva, psykoterapi eller deres kombination. I modsætning hertil ser suiciditet i sammenhæng med BPD ud til at være mere episodisk og kortvarig, og patienter rapporterer ofte, at de har det bedre efterfølgende.

Risikofaktorer for selvmordsadfærd ved Borderline Personality Disorder viser nogle forskelle såvel som ligheder med personer, der er suicidale i forbindelse med større depression. Brodsky et al. (1995) bemærkede, at dissociation, især hos patienter med BPD, er korreleret med selvmutilering. Undersøgelser af komorbiditet har givet uklare resultater. Pope et al. (1983) fandt, at et stort antal patienter med BPD også udviser en større affektiv lidelse, og Kelly et al. (2000) fandt, at patienter med BPD alene og / eller patienter med BPD plus større depression mere sandsynligt har forsøgt selvmord end patienter med større depression alene. I modsætning hertil sagde Hampton (1997), at gennemførelsen af ​​selvmord hos patienter med BPD ofte er ikke relateret til en comorbid stemningsforstyrrelse (Mehlum et al., 1994) og til grad af selvmordstanker (Sabo et al., 1994). al., 1995).

Konceptualisering af selvskading

Selvmordsadfærd defineres normalt som en selvdestruktiv adfærd med det formål at dø. Der skal således være både en handling og en hensigt om at dø for at en adfærd kan betragtes som selvmord. Ikke-selvmordsskadelig selvskading indebærer generelt selvdestruktiv adfærd uden intention om at dø og ses ofte som udfældes af nød, ofte mellempersonlig eller som et udtryk for frustration og vrede med en selv. Det involverer normalt følelser af distraktion og absorption i handlingen, vrede, bedøvelse, spændingreduktion og lettelse, efterfulgt af både en følelse af påvirkningsregulering og selvudskrivning. Forvirring inden for området vedrørende definitionen af ​​udtrykket parasuicid kan føre til en misforståelse af forskellene i funktion og fare for selvmords- og ikke-selvmords-selvskade. Parasuicid eller falskt selvmord grupperer alle former for selvskading, der ikke resulterer i død - både selvmordsforsøg og ikke-selvmordsskadelig selvskade. Mange mennesker, der deltager i ikke-selvmordsskadelig selvskade, risikerer selvmordsadfærd.

Vi foreslår, at ikke-suicid selvskading i BPD unikt bor på et spektrum fænomenologisk med suiciditet. Den måske mest markante faktor, som Linehan (1993) påpegede, er, at selvskadning kan hjælpe patienter med at regulere deres følelser - et område, som de har enorme vanskeligheder med. Selve handlingen har en tendens til at gendanne en følelse af følelsesmæssig ligevægt og reducerer en indre tilstand af uro og spænding. Et slående aspekt er det faktum, at fysisk smerte undertiden er fraværende eller omvendt kan være oplevet og velkommen, som validering af psykologisk smerte og / eller et middel til at vende en følelse af deadness. Patienter rapporterer ofte, at de føler sig mindre forstyrrede efter en episode. Med andre ord, mens selvskaden bæres af en følelse af nød, har den tjent sin funktion, og patientens følelsesmæssige tilstand forbedres. Biologiske fund, der peger på sammenhænge mellem impulsivitet og suiciditet, understøtter forestillingen om, at suicidalitet og selvmutilering, især inden for rammerne af BPD, kan forekomme på et kontinuum (Oquendo og Mann, 2000; Stanley og Brodsky, i pressen).

Det er dog vigtigt at erkende, at selv hvis patienter med BPD selvmutilerer og forsøger selvmord af lignende grunde, kan død være et utilsigtet og uheldigt resultat. Fordi patienter med BPD forsøger at dræbe sig selv så ofte, undervurderer klinikere ofte deres intentioner om at dø. Faktisk er personer med BPD, der selvskader, dobbelt så sandsynligt at begå selvmord end andre (Cowdry et al., 1985) og 9% af de 10% af ambulante patienter, der diagnosticeres med BPD, begår til sidst selvmord (Paris et al., 1987). Stanley et al. (2001) fandt, at selvmordsforsøgere med klynge B-personlighedsforstyrrelser, der selvmuteres, dør lige så hyppigt, men er ofte uvidende om dødeligheden af ​​deres forsøg sammenlignet med patienter med klynge B-personlighedsforstyrrelser, der ikke gør det selv-lemlæster.

Behandling af selvmordsadfærd og selvskade

Selvom ikke-selvmordsskadelig selvskade kan resultere i død, er det mere sandsynligt, at det ikke og faktisk kun lejlighedsvis fører til alvorlig personskade, såsom nerveskade. Alligevel indlægges patienter ofte på en psykiatrisk enhed på samme måde som de ville være for et ærligt selvmordsforsøg. Derudover er hensigten oftest at ændre den interne tilstand i modsætning til en ekstern tilstand, klinikere og personer i forhold til selvskadede oplever denne opførsel som manipulerende og kontrollerende. Det er blevet bemærket, at selvskadelse kan fremkalde ret stærke modtransferensreaktioner fra terapeuter.

Selvom der klart er en biologisk komponent til denne lidelse, har resultaterne af farmakologiske interventioner været uomstrækkelige. Forskellige klasser og typer af medicin anvendes ofte til forskellige aspekter af adfærden (f.eks. Tristhed og affektiv ustabilitet, psykose og impulsivitet) (Hollander et al., 2001).

En klasse af psykologiske indgreb har været kognitiv adfærdsterapi (CBT), hvoraf der findes et par modeller, fx Beck og Freeman (1990), kognitiv-analytisk terapi (CAT) udviklet af Wildgoose et al. (2001), og en stadig mere kendt form af CBT kaldet dialektisk adfærdsterapi (DBT), udviklet af Linehan (1993) specifikt til BPD. Dialektisk adfærdsterapi er kendetegnet ved en dialektik mellem accept og ændring, et fokus på færdighedsanskaffelse og færdighedsgeneralisering og et konsultationsteammøde. På den psykoanalytiske arena er der kontrovers om, hvorvidt et konfronterende, fortolkende tilgang (f.eks. Kernberg, 1975) eller en støttende, empatisk tilgang (f.eks. Adler, 1985) er mere effektiv.

Afsluttende tanker

Denne artikel behandler moderne konceptuelle og behandlingsmæssige problemer, der kommer til at spille i forståelsen af ​​selvmords- og selvskadende adfærd i forbindelse med BPD. Diagnostiske problemer og fænomenologien ved selvskadende opførsel er vigtige at overveje. Behandlingsmetoder inkluderer farmakologiske interventioner, psykoterapi og deres kombination.

Om forfatterne:

Dr. Gerson er forsker i afdelingen for neurovidenskab i New York State Psykiatrisk Institut, assisterende projektleder hos Safe Horizon og i privat praksis i Brooklyn, N.Y.

Dr. Stanley er forsker i afdelingen for neurovidenskab ved New York State Psychiatric Institute, professor i afdelingen for psykiatri ved Columbia University og professor i afdelingen for psykologi ved City University of New York.

Kilde: Psykiatriske Times, December 2003 Vol. XX nummer 13

Referencer

Adler G (1985), Borderline Psychopathology and its Treatment. New York: Aronson.

Beck AT, Freeman A (1990), kognitiv terapi af personlighedsforstyrrelser. New York: Guilford Press.

Brodsky BS, Cloitre M, Dulit RA (1995), Forhold mellem dissociation og selvmutulation og misbrug af børn ved grænsepersonlighedsforstyrrelse. Am J Psychiatry 152 (12): 1788-1792 [se kommentar].

Coid JW (1993), Et affektivt syndrom hos psykopater med grænseoverskridende personlighedsforstyrrelse? Br J Psykiatri 162: 641-650.

Cowdry RW, Pickar D, Davies R (1985), symptomer og EEG-fund i borderline-syndromet. Int J Psychiatry Med 15 (3): 201-211.

Davis RT, Blashfield RK, McElroy RA Jr (1993), Vægtningskriterier i diagnosen af ​​en personlighedsforstyrrelse: en demonstration. J Abnorm Psychol 102 (2): 319-322.

Hampton MC (1997), dialektisk adfærdsterapi i behandlingen af ​​personer med grænseoverskridende personlighedsforstyrrelse. Arch Psychiatr Sygeplejerske 11 (2): 96-101.

Hollander E, Allen A, Lopez RP et al. (2001), et foreløbigt dobbeltblindt, placebokontrolleret forsøg med divalproex-natrium ved grænsepersonlighedsforstyrrelse. J Clin Psychiatry 62 (3): 199-203.

Kelly TM, Soloff PH, Lynch KG et al. (2000), Nylige livsbegivenheder, social tilpasning og selvmordsforsøg hos patienter med alvorlig depression og grænsepersonlighedsforstyrrelse. J Personal Disord 14 (4): 316-326.

Kernberg OF (1975), grænseforhold og patologisk narcisme. New York: Aronson.

Kjellander C, Bongar B, King A (1998), Suicidality ved borderline personlighedsforstyrrelse. Krise 19 (3): 125-135.

Linehan MM (1993), kognitiv-adfærdsbehandling ved grænsepersonlighedsforstyrrelse: Dialektikken ved effektiv behandling. New York: Guilford Press.

Mehlum L, Friis S, Vaglum P, Karterud S (1994), Et langsgående mønster af selvmordsadfærd ved grænseforstyrrelse: en prospektiv opfølgende undersøgelse. Acta Psychiatr Scand 90 (2): 124-130.

Oquendo MA, Mann JJ (2000), biologien om impulsivitet og suicidalitet. Psychiatr Clin North Am 23 (1): 11-25.

Paris J, Brown R, Nowlis D (1987), Langtidsopfølgning af grænsepatienter på et generelt hospital. Compr Psychiatry 28 (6): 530-535.

Pave HG Jr, Jonas JM, Hudson JI et al. (1983), gyldigheden af ​​DSM-III grænse personlighedsforstyrrelse. En fænomolog, familiehistorie, behandlingsrespons og langvarig opfølgningsundersøgelse. Arch Gen Psychiatry 40 (1): 23-30.

Sabo AN, Gunderson JG, Najavits LM et al. (1995), Ændringer i selvdestruktivitet hos grænsepatienter i psykoterapi. En potentiel opfølgning. J Nerv Ment Dis 183 (6): 370-376.

Stanley B, Brodsky B (i pressen), Selvmord og selvskadende opførsel ved grænsepersonlighedsforstyrrelse: selvreguleringsmodellen. I: Borderline Personality Disorder Perspektiver: Fra professionel til familiemedlem, Hoffman P, red. Washington, D.C.: American Psychiatric Press Inc.

Stanley B, Gameroff MJ, Michalsen V, Mann JJ (2001), Er selvmordsforsøgere, der selvmulerer en unik befolkning? Am J Psychiatry 158 (3): 427-432.

Wildgoose A, Clarke S, Waller G (2001), Behandling af personlighedsfragmentering og dissociation i borderline personlighedsforstyrrelse: en pilotundersøgelse af virkningen af ​​kognitiv analytisk terapi. Br J Med Psychol 74 (pt 1): 47-55.

Zanarini MC, Gunderson JG, Frankenburg FR, Chauncey DL (1990), skelner grænsepersonlighed fra andre akse II-lidelser. Am J Psychiatry 147 (2): 161-167.