Brev fra 2 choklæger / forskere i landet

University of Health Sciences / Chicago Medical School
Institut for Psykiatri og Adfærdsvidenskab
3333 Green Bay Road
North Chicago, Illinois 60064-3095
Telefon 708.578.3331

10. oktober 1990

Dockets Management Branch
FDA
Værelse 4-62
5600 Fishers Lane
Rockville MD 20857

Re: 21 CFR Del 882 (Docket nr. 82P-0316): Neurologiske apparater; foreslået regel om at klassificere den elektrokonvulsive terapienhed beregnet til behandling i svær depression

gentlemen:

Jeg har følgende kommentarer vedrørende ovennævnte
foreslået regel, der optrådte i det føderale register, vol. 55,
Nr. 172, pp. 36578-36590, onsdag 5. september 1990.

1. Begrænsning af den tilsigtede anvendelse til svær depression, som defineret ved DSM-III-R-kriterier for større depressiv episode med melankolia. (afsnit IV, p. 36580)

en. Udelukkelse af ikke-melankoliske større depressiver.

De 5 referencer, der er citeret til støtte for denne foreslåede begrænsning, er for det meste forældede - 4 af dem optrådte mellem 1953 og 1965 - især i betragtning af de adskillige tilfældige tildeling, dobbeltblinde, uklare ECT-kontrollerede studier, der viser effektiviteten af ​​ECT hos deprimerede patienter, der ikke opfylder DSM-III-R-kriterierne for større depressiv episode med melankoli, som følger.

Freeman, Basson og Crighton (1978) fandt ægte ECT (N = 20) overlegen skam ECT (N = 20) hos patienter, der lider af "depressiv sygdom", som forfatterne defineret kun som en vedvarende stemningsændring, der overskrider sædvanlig tristhed, ledsaget af mindst et af symptomerne på skyld, søvnløshed, forsinkelse eller agitation. Denne definition er væsentligt mindre restriktiv end for DSM-III-R større depressiv episode med melankolia, som kræver mindst 10 depressive funktioner: mindst 5 til større depressiv episode plus mindst 5 mere for melankolia.

West (1981) demonstrerede overlegenheden ved ægte (N = 11) i forhold til sham (N = 11) ECT hos patienter med "primær depressiv sygdom" diagnosticeret i henhold til Feighner-kriterierne, som er væsentligt mindre restriktive end dem fra DSM-III-R for større depressiv episode med melankolia, fordi de kun kræver 5 depressive træk for en "bestemt" eller 4 for en "sandsynlig" diagnose.

Brandon et al (1984) fandt en fordel for ægte (N = 38) vs. sham (N = 31) ECT hos patienter, der kun er beskrevet som at have "større depression", uden nogen specifikation for endogenicitet, psykose, melancholia eller antal eller type krævede symptomer.

Gregory et al (1985) rapporterede en fordel for ægte (N = 40) vs. skam (N = 20) ECT hos patienter, der opfyldte ICD-9-kriterier for alvorlig depressiv lidelse (296.2 / 3), som meget enkelt og bredt defineres som "en udbredt deprimeret stemning af dysterhed og elendighed med en vis grad af angst ", ofte med reduceret aktivitet eller agitation og rastløshed, og meget mindre restriktiv end DSM-III-R-kriterier for større depressiv episode med melankoli.

Derudover er FDA's eget resume af data til støtte for den foreslåede omklassificering (afsnit IV, stk. A, p. 36580) er meget afhængige af 1976-undersøgelsen af ​​Avery og Winokur (FDA-reference nr. 7) for at understøtte påstanden om, at ECT udøver kraftigere antidepressiva end tricykliske antidepressiva. Undersøgelsen Avery og Winokur (1976) anvendte imidlertid kun en Feighner "sandsynlig" diagnose af depression - det vil sige i det mindste fire depressive symptomer - hvilket er langt mindre restriktivt end DSM-III-R-krav til en større depressiv episode med melankoli.

Den foreslåede regel for at begrænse brugen af ​​ECT-enheder til behandling af større depression til patienter, der opfylder DSM-III-R-kriterier for større depressiv episode med melankolia er uretfærdigt restriktiv og bør udvides ved at droppe "med melancholia" kvalifikationskamp.

b. Ekskludering af patienter med skizofreni.

FDA's position (s. 36582) at bevisene for effektiviteten af ​​ECT ved skizofreni er uenige, fordi det hovedsageligt er baseret på anekdotiske og ukontrollerede undersøgelser udelader overvejelse af to vigtige dobbeltblinde, tilfældige overførsler, sham-ECT kontrolleret undersøgelser:

Bagadia et al (1983) fandt, at et kursus med 6 ægte ECT'er plus placebo (N = 20) var terapeutisk lig med et kursus med 6 skammelige ECT'er plus 600 mg / dag chlorpromazin (N = 18) i en prøve på 38 patienter, der opfyldte de strenge forskningsdiagnostiske kriterier for skizofreni. Denne undersøgelse er kendt for at ekskludere patienter med fremtrædende affektive symptomer.

Brandon et al (1985) fandt et forløb med 8 ægte ECT'er (N = 9) signifikant mere effektive end 8 skammelige ECT'er (N = 8) til sænkning Montgomery-Asherg schizofreni Scorescore i en prøve på 17 patienter, der er diagnosticeret som schizofren i henhold til den PSE-baserede CATEGO program.

Taget sammen med Taylor og Fleminger (1980) sham-ECT kontrolleret undersøgelse citeret af FDA giver disse rapporter stærkt videnskabeligt bevis for effektiviteten af ​​ECT ved skizofreni.

---

c. Udelukkelse af patienter med diagnosen mani.

Når du tager positionen (s. 36585) at yderligere videnskabelig undersøgelse er nødvendig for at demonstrere effektiviteten af ​​ECT i mani, the FDA bemærker, at det allerede er opmærksom på den "veldesignede prospektive undersøgelse" af J.G. Small et al (1988). Måske fordi det er den eneste kontrollerede undersøgelse om emnet, besluttede FDA tilsyneladende ikke at give det meget vægt; det er imidlertid nødvendigt at placere denne undersøgelse i et perspektiv, der inkluderer det faktum, at næsten hver lærebog om ECT og enhver kliniker, der har erfaring med at bruge ECT, er enig i, at ECT ikke er mindre effektivt i mani end ved melankolia. Desuden skal undersøgelsen af ​​Small et al (1988) også ses i sammenhæng med en række omhyggeligt udførte retrospektive kortundersøgelsesundersøgelser trukket fra meget store patientprøver behandlet over mange år (McCabe, 1976; McCabe og Norris, 1977; Thomas og Reddy, 1982; Black, Winokur og Nasrallah, 1987), der giver overbevisende, hvis ikke endelige beviser for en væsentlig anti-manisk virkning af ECT - faktisk eksisterer der ingen modstridende data. I denne forstand blev sagen allerede betragtet som bevist af de fleste eksperter og manglede kun "formaliteten" af bekræftelse ved en kontrolleret prøve som den fra Small et al (1988).

Det er yderligere bemærkelsesværdigt, at den nylige diagramanmeldelsesundersøgelse af Black, Winokur og Nasrallah (1987), som viser en meget større effektivitet af ECT end lithium i behandlingen af ​​mani, blev udført ved den samme institution og med den samme metode som undersøgelsen af ​​Avery og Winokur (1976), der er så fremtrædende citeret af FDA til støtte for den større effektivitet af ECT end antidepressiva lægemidler. Derudover rapporterede Avery og Winokur (1976), at kun 49% af depressiver, der modtog ECT, nød "markant forbedring", der henviser til, at Black, Winokur og Nasrallah (1987) fandt, at 78% af manikere, der modtog ECT, opnåede denne grad af forbedring.

Disse overvejelser tyder alle stærkt på, at FDA bør inkludere mani som en vigtig indikation for ECT i det foreslåede mærkningskrav.

2. Det foreslåede mærkningskrav om, at brugen af ​​ECT skal skride frem fra ensidig til bilateral placering, fra puls til sinusbølgeenergi og fra subkritisk til minimumsmængde energi, der er nødvendig for at fremkalde anfald aktivitet.

Det uheldige resultat af dette velmenende, men antiterapeutiske krav er, at alle patienter intialt skal modtage kort puls til højre - ensidig ECT indgivet med tæt tærskeldosering, ignorering af den elegante undersøgelse af Sackeim et al (1987), som endeligt viser, at lige over tærsklen kort puls højre ensidig ECT mangler betydelig terapeutisk fordel ved depression. Kravet ignorerer også det faktum, at den eneste ud af 6 ægte vs. skam ECT-undersøgelser, der ikke viste en fordel for ægte ECT (Lambourn & Gill, 1978), anvendte lavdosis (1OJ energi) kortpuls ensidig ECT som den "aktive" behandling.

Endelig er mine kolleger og jeg (Abrams, Swartz og Vedak, Arch. Gen. Psychiat., I pressen, lukket kopi) har for nylig demonstreret, at højdosis (markant suprathreshold) kort puls til højre ensidig ECT er lig med terapeutisk virkning som bilateral ECT, i modsætning til en tidligere undersøgelse på det samme sted (Abrams et al, 1983), der fandt, at konventionel dosis ensidig ECT var meget mindre effektiv end bilateral ECT.

Med venlig hilsen,

Richard Abrams, M.D.
Professor i psykiatri

STATS UNIVERSITET I NEW YORK PÅ STONY BROOK
LÆGESKOLE - PSYKIATRIS AFDELING
P. O. Boks 457
ST. JAMES, N. Y. 11780
TELEFON: 516-444-2929

26. oktober 1990

Dockets Management Branch (HFA-305)
Food and Drug Administration
5600 Fishers Lane, værelse 4-62
Rockville, MD 20857

Ref: 21 CFR Del 882 Docket # 82P-0316

gentlemen:

FDA foreslog omklassificering af ECT-apparater (elektrokonvulsiv terapi) til klasse II er prisværdig. Begrænsningen i mærkning af patienter med "Major Depression with Melancholia" er imidlertid inkonsekvent med den nuværende praksis, international erfaring siden 1934, og adskillige nylige ekspertanmeldelser, bemærkelsesværdige fra Royal College of Psychiatrists of Great Britain i 1989 (1) og American Psychiatric Association i 1990 (2). Det er heller ikke i overensstemmelse med de ændrede diagnostiske ordninger, som nu begynder at betragte større psykiske sygdomme som forskellige manifestationer af en enkelt endogen lidelse. I den foreslåede regel og i dens interne Task Force Review of the Literature on ECT. 1982 til 1988, dateret 10. juni 1988, FDA undlod fuldt ud at overveje den videnskabelige litteratur, undlader at forstå betydningen af ​​undersøgelserne og ignorere veldesignede studier, hvoraf nogle citerede og fraviges.

---

Jeg opfordrer FDA til at erkende, at ECT-enheder, når de bruges korrekt til at inducere anfald, er effektive i en række lidelser bredere end nævnt i reglen: ECT er effektiv til endogene psykiatriske sygdomme, hvor psykose kan forekomme. I det nuværende klassificeringsskema (DSM-IIIR) inkluderer disse (men er ikke begrænset til) humørforstyrrelser af større depression, bipolær lidelse (manisk eller deprimeret eller blandet fase), med eller uden psykose (296.xx); og skizofreni, katatonisk type (295,2x). Da det er meget sandsynligt, at disse etiketter ændres i de næste par år (DSM-IV er under forberedelse), beskrives en beskrivelse af populationer, der er egnede til ECT, og som definerer mærkning af disse enheder, skal være så brede som det fremherskende bevis for effektivitet og sikkerhedstilladelse.

Det er ofte vanskeligt at adskille disse diagnoser, og mange patienter udviser en række forskellige syndromer i løbet af deres livslange sygdom. Det er ikke usædvanligt, at patienter er deprimerede i en indlæggelse, psykotiske og deprimerede i en anden og maniske i en tredje. Og disse tilstande er muligvis ikke forbundet med melankolske tegn og symptomer. Begrænsning af brugen af ​​en behandling til den melankolske fase af en sygdom, som om en sådan fase er unik er i fejl og vil gøre en bjørnetjeneste for et stort antal patienter.

Andre har overbevist overbevist om fordelene ved ECT i behandlingen af ​​en lang række depressive lidelser, især psykotisk depression (3); bipolar lidelse med mani (4); og skizofreni (5). Deres argumenter har været overbevisende for Task Force fra American Psychiatric Association (2) og Royal College of Psychiatrists (1). Det ville være overflødigt for mig at gentage deres overbevisende argumenter, når agenturets personale kan læse disse argumenter direkte.

Jeg vil gerne kommentere tre spørgsmål i den anbefalede regel: brugen af ​​ECT i katatoni-syndrom, i mani og anbefalingerne til en rækkefølge i behandlingsparametre.

Catatonia: Da krampebehandling blev udviklet af prof. Ladislas Meduna i Budapest i 1934, blev det første gang brugt (og med held) til en patient med katatoni. Da de første elektriske induktioner blev foretaget af professorer Ugo Cerletti og Luigi Bini i Rom i 1938, var det for en patient med katatoni. Catatonia er et ualmindeligt psykiatrisk syndrom, men et, der forekommer hos patienter med psykose (katatonisk skizofreni), i mani og depression (6) og sekundært til medicinske lidelser, såsom lupus erythematosus og tyfusfeber (7). Catatonia ses også som en manifestation af en toksisk reaktion på antipsykotiske medikamenter - syndromet er kendt som neuroleptisk malignt syndrom. Endelig har katatoni en form, der kaldes ondartet katatoni, en lidelse, der hurtigt er dødelig. Under hver af disse betingelser har ECT vist sig at være livreddende (8).

For eksempel blev vi på vores hospital sidste år opfordret til at behandle en ung kvinde med lupus erythematosus, der udviklede en ondartet form for katatoni. Hun var cachectic, var ikke i stand til at stå eller fodre sig selv og havde mistet 25% af sin kropsvægt. Alle medicinske behandlinger, der mislykkedes, efter fem uger blev hun behandlet med succes og hurtigt med ECT og var godt i et års opfølgning (9).

Jeg erkender, at APA-klassificeringsordningerne, DSM-III og DSM-IIIR ikke specifikt genkender dette syndrom, undtagen som en type skizofreni (295.2x). Ikke desto mindre har ECT været livreddende ved dette syndrom, og det er vigtigt, at denne applikation gøres til et træk ved mærkning (9).

Mani: Manias syndrom forekommer i mange former, for spænding og overaktivitet, psykose, psykose med melankolia og delirium. Det betragtes ofte som modsat depressivt humør. I konvulsiv terapiens historie blev maniske tilstande identificeret som egnede til ECT på samme tid som depressive tilstande blev identificeret. Udviklingen af ​​lithium og dens anvendelse med antipsykotiske medikamenter erstattede brugen af ​​ECT i lang tid nok til at bestemme, at terapiresistente og hurtige maniske patienter med cykling muligvis ikke reagerer på medicinering. I sådanne tilfælde er ECT livreddende. I vores nylige erfaring har vi behandlet to patienter i manisk delirium, som kontinuerligt var blevet indlagt i 2 og i 3 år. Endvidere kunne en alvorlig manisk kvinde med sigdcellesygdom i sit andet trimester af graviditeten ikke behandles med medicin; ECT var meget succesrig (10).

Behandlingsparametre: Den foreslåede regel af FDA siger, at "ECT-anvendelse skal gå fra ensidig til bilateral elektrodeplacering og fra kortpuls til sinusbølgestimulering og fra underkritisk til minimumsmængder energi, der er nødvendig for at inducere anfaldsaktivitet. "Denne anbefaling er fuldstændig uforenelig med den nuværende praksis og med anbefalingerne fra den nationale opgave. kræfter (1, 2). Ved at fremsætte en sådan henstilling engagerer FDA sig i praksis for medicin, en bestemmelse, hvorfra agenturet klart er omfattet.

Valget af elektrodeplacering bestemmes af typen af ​​syndrom, medicinsk status, behov for uopsættelighed som respons og individuel psykologi og beskæftigelse. APA-rapporten fra 1990 anbefaler ikke ensidig placering som det første valg i alle tilfælde; den reserverer heller ikke bilateral placering som sekundær anvendelse. Den bestemmer, at hvert tilfælde skal behandles individuelt. I klinisk praksis for patienter, der har samtidig medicinsk sygdom, hvor hver eksponering for anæstesi skal overvejes, foretrækkes bilateral elektrodeplacering klart. Hos patienter, der er alvorligt selvmordende eller alvorligt maniske (især hvor begrænsninger er en overvejelse), foretrækkes bilateral placering. For alvorligt katatoniske patienter, især hvis stum og kræver rørfodring, foretrækkes bilateral placering. Brugen af ​​ensidige elektrodeplaceringer med deres tilhørende 15% responsfejlfrekvens er klart farlig for disse patienter (11).

Stimuleringsstrømme på energiniveauet under undergrænsen er forbundet med mislykkede eller utilstrækkelige anfald. Krampeanfald, der er fremkaldt ved marginale energidoser, er klart mindre effektive end dem med suprathreshold strømme (12), især når kortpulsstrømme og ensidige elektrodeplaceringer er brugt (13). Nyere undersøgelser førte til, at de to nationale undersøgelser (1,2) argumenterede for moderat suprathreshold strømme for at fremkalde anfald og til at overvåge anfaldets varighed som et indeks for behandlingseffektivitet. Sammenligninger af U.S.-erfaring med kort dosis med fast dosis med skandinavisk / tysk erfaring med variabel dosis, modificerede sinusformede strømme finder et større antal behandlingssvigt i den faste dosis metodologi.

Da definitionen af ​​en passende behandling er under aktiv undersøgelse, er ordineringen af ​​en defineret række af behandlingsparametre klart for tidligt og skadelig for medicinsk praksis.

Jeg roser FDA for at forsøge at afklare status for ECT-enheder, og jeg opfordrer agenturet til at forenkle klassificerings- og mærkningskravene ved at tildele disse enheder til klasse II. Mærkningen skal være i overensstemmelse med mere end et halvt århundredes erfaring og forskning og skal omfatte en bredere vifte af endogen psykiatrisk sygdomme, herunder de affektive sygdomme ved svær depression og mani, katatonisk skizofreni og det specielle syndrom af primær og sekundær Catatonia.

---

Men agenturet bør modstå at blande sig i lægepraksis ved at forsøge at definere de tekniske detaljer ved placering af elektrode, energiniveau og nuværende type og dosis, hvilket overlader disse detaljer til den fortsatte udvikling af erhvervet og afvigelser fra gældende praksis til retspraksis.

Jeg har været autoriseret læge siden 1945; certificeret i neurologi i 1952, i psykiatri i 1954 og i psykoanalyse i 1953. Jeg har været udøver af ECT siden 1952; en forsker i ECT siden 1954 med mere end 200 publikationer i krampeløs terapi; redaktør (med Seymour Kety og James McGaugh) for bindet Psychobiology of Convulsive Therapy (Winston / Wiley, New York, 1974); forfatter af lærebogen Convulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press, New York, 1979); og chefredaktør for konvulsiv terapi, et kvartalsvis videnskabeligt tidsskrift udgivet af Raven Press siden starten i 1985. Jeg har været professor i psykiatri ved forskellige medicinske skoler siden 1962.

Med venlig hilsen,

Max Fink, M.D. professor i psykiatri

citater:

1. Royal College of Psychiatrists. Den praktiske administration af elektrokonvulsiv terapi (ECT). Gaskell, London, 30 s., 1989.
2. American Psychiatric Association. Øvelsen af ​​ECT: henstillinger til behandling. Uddannelse og privilegering. American Psychiatric Press, Washington, D.C., 1990.
3. Avery, D. og Lubrano, A.: Depression behandlet med imipramin og ECT: DeCarolis-undersøgelsen blev genovervejet. Er. J. Psykiatri 136: 559-62, 1979.
Kantor, S.J. og Glassman, A.H.: Vildfarne depressioner: naturhistorie og respons på behandling. Br. J. Psykiatri 131: 351-60, 1977.
Kroessler, D.: Relative effektivitetshastigheder for behandlinger af vrangforestillingsdepression. Konvulsiv Ther. 1:173-182,1985.
4. Milstein, V., Small, J.G., Klapper, M.H., Small, I.F. og Kellams, J.J.: En-versus bilateral ECT i behandlingen af ​​mani. Konvulsiv Ther. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, H.A., Lee, C., Prohovnik, I. og Warmflash, V.: ECT i behandlingsresistent mani. I; C. Shagass et al. (Eds.): Biologisk psykiatri 1985. Elsevier, New York, 732-4, 1986.
Berman, E. og Wolpert, E.A.: Intraktabel manisk-depressiv psykose med hurtig cykling i en 18-årig kvinde, der blev behandlet med elektrokonvulsiv terapi. J.N.M.D. 175: 236-239,1987.

Næste:Margot Kidder skubber alternativ mental sundhed
~ alle chokeret! ECT-artikler
~ artikler om depression bibliotek
~ alle artikler om depression