11 trin til at ordinere og bruge ADHD-medicin effektivt

Den seneste Øv parametre ajourføring af opmærksomhedsunderskridelsesforstyrrelse (ADHD eller ADD) fra American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) anbefaler medicin som en primær terapi mod ADHD, fordi det viser påviselig, varig fordel i forhold til multimodal behandling. Med andre ord, ADHD medicin arbejder. Alligevel nævner 93% af psykiatriboliger ikke ADHD i fire års træning, og hele 50% af pædiatriske bopæle nævner ikke ADHD, på trods af dens udbredelse i U.S. Så hvordan skal en læge forstå og justere behandlingsplaner uden en rig baggrund for ADHD? Det er her følgende retningslinjer kommer ind.

1: Del fakta om medicin og dens alternativer

Medicin er den primære behandling, du vælger ADHD. Det er ikke behandlingen af ​​sidste udvej, når en person bogstaveligt talt har prøvet alt det andet, de kan tænke på. Eller det skal i det mindste ikke være - bortset fra en person, der har meget nylige eller ustabile misbrugsproblemer, eller medicinsk tilstand inklusive ukontrollerede anfald, ubehandlet hjerte-kar-sygdom eller uhåndteret humør sygdom. Når først disse betingelser er under kontrol, er medicin imidlertid den valgte behandling.

Det betyder ikke, at alternative terapier og adfærdshåndteringsteknikker ikke kan hjælpe, eller at coaching ikke er værdifuld. Disse strategier tilbyder ikke-specifikke fordele. Enhver - med vores uden ADHD - ville gøre det bedre i et struktureret, forudsigeligt miljø, end det ville være tilfældigt, kaotisk. Alligevel gennemgik AACAP 82 undersøgelser, der behandlede ADHD uden medicin, og ingen var i stand til det demonstrere en påviselig, varig fordel ved de grundlæggende symptomer på ADHD: uopmærksomhed, impulsivitet og hyper-ophidselse.

2: Test et methylphenidat og et amfetamin

Alle de 29 første-FDA-godkendte formuleringer er bare forskellige måder at levere to molekyler på: methylphenidat og amfetamin. Der er ikke noget, der tyder på, at det ene molekyle er i sig selv bedre end det andet. Så hvordan ved læger, hvilken medicin de skal ordinere? Hvordan kan de være sikre på at matche hver patient med den bedst mulige behandling?

En af de ting, der bedst informerer beslutningen, er en statistisk beregning kaldet effektstørrelse. Det gør det muligt for læger at sammenligne klinisk erfaring og forskning udført på forskellige tidspunkter, forskellige steder. Effektstørrelse kombinerer disse oplysninger i et forhold, der angiver, hvor godt denne specifikke behandling fungerer sammenlignet med alle de andre, vi måske har prøvet.

[Gratis download: Valg af den rette professionelle til behandling af ADHD]

De fleste medicin har en effektstørrelse mellem 0,4 (knap men konsekvent påviselige resultater) og 1,0 (ganske robust effektivitet). Effektstørrelsen af stimulerende medicin inden for forskning er temmelig tæt på 1,95, og i forskning, igen, er dosis normalt ikke finjusteret til individet. I dosisoptimeringsundersøgelser, når stimulanterne er finjusterede, kommer de ind på 1,7 eller derover. Med andre ord, hvad patienter kan forvente af stimulerende medicin er intet mindre end "Wow, livsændring og bedre end nogen anden behandling inden for al medicin."

Bivirkningsprofilerne er de samme. Intet kan forudsige, hvem der vil reagere bedre på, hvilken medicin, men de fleste mennesker foretrækker en. Hvilket molekyle, der fungerer bedst, ser ikke ud til at køre i familier (f.eks. Hvis et barn eller søskende klarer sig godt på methylphenidat, gør det ikke betyder, at en pårørende er mere tilbøjelig til at svare på methylphenidat.) Patienter er bare nødt til at prøve begge indstillinger og se, hvilke der er mere effektiv.

I min praksis afprøver jeg begge medicin for at sikre, at vi har det bedst mulige resultat. I slutningen har jeg patienter bedømt, hvilken medicin de føler sig bedst i en skala fra en til ti. Den ene er en grim oplevelse uden fordele og masser af bivirkninger. Ti er det bedste resultat, som patienten kan forestille sig. Alt seks eller derunder er en behandlingssvigt, og læger bør fortsat lede efter en bedre medicin. Syv er acceptabelt, men målet er mellem otte og ti.

Det giver ikke mening at have flere forsøg med forskellige typer methylphenidat eller amfetamin. Et forsøg med den bedste medicin af hver art er nok til at bestemme, hvilket der fungerer bedst for patienten.

3: Vælg den glateste formulering

Formuleringer med udvidet frigivelse foretrækkes, hvis de er tilgængelige og dækket af en forsikring, fordi mennesker med ADHD generelt har en dårlig følelse af tid. 85% af voksne og 95% af sene teenagere med ADHD ejer ikke et ur. Det er meget mere praktisk og lettere for dem at huske at tage en pille, der frigiver medicin hele dagen, end det er at tage tre piller hele dagen.

Derudover giver medicin med udvidet frigivelse mulighed for privatliv og fortrolighed for børn, der ellers måske skal tage en anden dosis i skolen. Derudover rapporterer patienter om en mere konsekvent, stabil fordel: formuleringer med udvidet frigivelse udjævner rebound, the pludseligt fald i medicinniveauer, der kan gøre folk grædende eller irritable, når de tager en formulering med øjeblikkelig frigivelse.

Når medicin med stimulerende stoffer misbruges, er det 95% af tiden det format med øjeblikkelig frigivelse; bare én grund til at bruge udvidet frigivelse.

[Brug denne checkliste til at vurdere ADHD-læger og klinikere]

4: Skræddersy dosis til den enkelte

Ingen test kan forudsige, hvilken dosis der giver en patient det optimale niveau af fordele uden bivirkninger. Hver patients dosis bestemmes af forsøg og fejl.

Genetisk test til måling af alleler, der metaboliserer en medicin, kan ikke forudsige den dosis, en person har brug for. Mange børnelæger er trænet til at give et vist antal milligram pr. Kg af en patients kropsmasse, men der er ingen holdepunkter for, at dosis påvirkes af størrelse, alder, køn, skala score eller sværhedsgrad.

Her er hvad gør bestem dosis:

• Hvordan det absorberes af GI-kanalen (dette ændres konstant for børn under 16 år, så medicin skal justeres en gang om året i august lige før skolestart).
• Hvor effektivt det molekyle krydser blod-hjerne-barrieren (fra blodet ind i hjernen).
• Den hastighed, hvormed medicin metaboliseres eller elimineres i urin.
• C-vitamin og citronsyre blokerer for absorption af medicin - så de ikke bør tages sammen med juice eller læskedrikke.

Tænke over ADHD-medicin som du ville have briller. Jeg bærer briller, fordi jeg ikke kan fokusere min vision, på den måde, at nogen med ADHD ikke kan fokusere deres opmærksomhed og impulskontrol. Du og jeg kan ikke bytte briller. Vi har hver for os brug for vores recept, den der passer til os. Forestillingen om en højdosis receptbriller mod en lav dosis er temmelig nonsensisk. Hvad vi ønsker, er den rigtige dosis for os, og når vi har den rigtige recept til os som unikke individer, ser vi 20/20, stort set uden bivirkninger.

5: Lær at genkende den forkerte dosering

Der er en enorm variation af optimal dosis. Dosisområdet godkendt af FDA dækker kun omkring halvdelen af ​​alle mennesker. Ca. 6-8% af børn, unge og voksne optimerer i doser, der er lavere end de laveste doseringsstørrelser. Så mange som 40% af mennesker optimerer ved doser, der er højere end dem, der er undersøgt og godkendt af FDA.

Læger er nødt til at stoppe med at se på dosering fra en høj vs. lavdosisperspektiv, og fokuser på finjusteringsdosis til det unikke individ. Ved for eksempel at lægge Vyvanse i vand eller bruge flydende formuleringer som Quillivant XR, kan du justere dosis til lavere end den laveste dosis, der er lavet, hvis nogen reagerer godt på en lille mængde.

Hvor doseringen går galt: Patienter forventer, at de skal føle sig stimuleret eller anderledes på en eller anden måde.

Reglen: Det rigtige molekyle i den rigtige dosis skal bringe en person tilbage til normative niveauer af funktion, ikke til en vis kunstig forstærket tilstand og uden bivirkninger.

Hvis en person føler sig anderledes, er dosis for høj eller for lav. Når dosis er slukket, har hyperaktive mennesker en tendens til at bremse op til en gennemsøgning, der er kendt som zombiesyndrom. Andre mennesker bliver stimuleret med den forkerte dosis, og dette kaldes Starbucks syndrom. Hvis en patient oplever personlighedsændringer eller føler sig hævet eller bremset, er dosis typisk for høj og skal reduceres. Traditionelt blev læger uddannet til at give den højeste dosis, som en person kunne tolerere. Nu viser forskning, at denne "højeste dosis" er for høj; det optimale er typisk mindst to doseringsstyrker svagere end denne tærskel.

6: Arbejd med patienten til at finjustere

Finjuster medicinen i henhold til målsymptomrespons. Læger bør uddanne deres patienter om, hvordan medicinen kan lindre nedsat ADHD. Husk, at disse patienter altid har været ADHD. Den måde, de er, er deres normale. De har ingen idé om, hvad der er muligt med medicin, så det er vigtigt at fortælle dem, hvad de skal kigge efter, hvad der vil ændre sig, hvad der ikke ændrer sig, og hvad de får ud af at tage det.

Læger kan sætte sig sammen med patienter og sige, ”Lad os lave en liste over de ting ved ADHD, som du vil slippe af med, som du ikke kan lide.” Der er masser af ADHD-egenskaber, som folk kan lide - kløften, problemløsningen, kreativiteten, den skøre, uhyggelige humor - og det dejlige er, at alle disse ting forbliver, når medicin slipper af med de ting, som en person ikke kan lide. Spørg derefter, "Hvad er det ved ADHD, der generer dig mest?" De svækkelser, der reagerer på medicin, er udsættelse, distraktion, har svært ved at holde sig med kedelige opgaver, utålmodighed, impulsivitet og rastløshed. Symptomer, der ikke er så påvirket af medicin, inkluderer uorganisering, argumentativitet og oppositionel adfærd.

Stimulerende medikamenter, med undtagelse af Concerta, er effektive inden for en time - inklusive alle fordelene og alle bivirkninger. Der er ingen sidevisende bivirkninger. Stimulanter er hurtigvirkende, så voksne kan ændre dosis hver dag, hvis lægen og patienten ønsker det. Børn og nogle unge, der ikke kan kommunikere virkningen af ​​medicin, har brug for en uge mellem dosisjustering. I disse tilfælde skal du vælge barnets lærer, hvis du skal vælge en person til at give feedback. Hun ved hvordan typisk andenklasses adfærd ser ud og kan hjælpe med at evaluere et barn, der er for ung til at rapportere om, hvordan medicinen fungerer.

7: Find den laveste mulige dosis

Fremhæv, at du finjusterer til den lavest mulige dosis. Læger kan sige: ”Se på dine målsymptomer. Hver gang vi hæver dosis, skal du se en klar, dramatisk forbedring af alle dine målsymptomer og ingen andre bivirkninger end en mildt, kortvarigt tab af appetit. ”Så længe du ser, at ting bliver bedre og bedre uden bivirkninger, kan læger fortsætte med at hæve dosis.

På et tidspunkt vil læger imidlertid hæve dosis, og patienten vil sige, ”Der var ingen yderligere forbedringer. Hver anden gang vi hævede dosis, kunne jeg tydeligt se forbedring. Denne gang virker denne dosis og den forrige dosis nøjagtigt den samme for mig. ”På det tidspunkt er den forrige dosis den meget laveste dosis, der giver patienten 100% af, hvad medicinen har at tilbyde. Hvis personen er over 16 år, skal denne dosis fungere resten af ​​livet. Tolerance er meget sjælden over for fordelene ved disse medicin; tolerance udvikler sig meget hurtigt over for deres bivirkninger.

8: Forøg ikke dosis for at øge varigheden

Forøg ikke dosis bare for at øge varigheden af ​​medicinen. Accepter uanset varighed af handling, der er ved den persons optimale stimulansedosis. Øger fortiden, der ofte skubber en person ud over sin "søde plet" -dosis til det punkt, hvor hun begynder at have bivirkninger. Stigningen i hvor længe den varer er meget marginal.

Husk, at selvom udvidet frigivelse markedsføres en gang om dagen eller 24 timer, er den længste varighed 10-11 timers effektivitet, med undtagelse af Daytrana. De fleste gange dækker forsikring kun en dosis med udvidet frigivelse om dagen, så for at have aftendækning bruger mange mennesker et format med øjeblikkelig frigivelse til den anden dosis.

9: Put it in Writing

Skriv alt ned til din patient. Der er for meget information til at huske nøjagtigt, og de fleste mennesker lytter ikke rigtig. Selv folk uden ADHD har problemer med at huske alle de oplysninger, der er nødvendige for at vedligeholde en behandlingsplan. Husk, at den forælder, der ledsager et barn, også kan have ADHD.

Gode ​​medicinresultater kræver skriftlige, forenklede instruktioner, som patienten kan følge trin for trin. Jeg har udviklet formularer til klinikere til et sådant formål på en cd-rom. Hvis du vil have en kopi, skal du kontakte mig på [email protected], så sender jeg en kopi til læger gratis.

10: Dæk patientens hele dag konsekvent

Efter 14-årsalderen har mange brug for 16 timers dækning pr. Dag. Dette kræver flere doser af medicin hele dagen. Patienter bør bruge medicin på alle tidspunkter og i alle situationer, hvor der er forringelse af ADHD, inklusive sengetid. Det er mere end bare til skolen. Medicin hjælper os med at være sociale, komme sammen med familien, lave hjemmearbejde om natten og køre en bil sikkert.

De fleste klinikere tilbyder ikke en opfølgende dosis, fordi de er bange for, at det vil holde patienter vågne, men vi ved, at en natdosis kan hjælpe mennesker med ADHD med at bremse og berolige klap i deres sind. Når du har fundet den rigtige dosis, skal du bede patienterne om at tage en lur uden forsøg om eftermiddagen på deres optimale stimuleringsdosis for at bevise, at aften doser ikke vil holde dem vågne. 95% af mennesker kan lur på medicin. Når det sker, ved du, at din patient kan tage en anden dosis for at dække al den tid, de har brug for.

Der er ikke noget grundlag for en medicinferie. For børn og teenagere anbefaler jeg, at de tager medicinen meget konsekvent. Da medicin er fuldstændig effektiv på en time, behøver voksne ikke tage medicin hele dagen hver dag. De kan bruge den til en bestemt opgave, hvis det er hvad de vil.

Det er dog værd at bemærke, at mennesker, der har ADHD og ikke tager medicin, har en højere risiko for at udvikle et stofmisbrugsproblem, at være i en skade-producerende ulykke, der er alvorlig nok til at gå til hospitalet, have et ikke-planlagt barn eller være involveret i ungdomsretten system. Ved medicin er risiciene de samme som for den generelle befolkning.

11: Udforsk medicin på anden og tredje linje

Femten procent af mennesker reagerer ikke på eller tolererer de to standardmolekyler methylphenidat og amfetamin. Den anden linje medicin er Clonidine og Guanfacine. De arbejder for cirka en ud af tre personer. De har en meget robust effektstørrelse på ca. 1,3.

Den eneste anden FDA-godkendt medicin mod ADHD, der har en effektstørrelse, der er større end 1,0, er methamphetamine. Den blotte omtale af stoffet gør mange læger, farmaceuter og patienter ubehagelige, men det er sandsynligvis den mest effektive medicin til behandling af ADHD.

Doseringerne af methamphetamine, der bruges til behandling af ADHD, er ekstremt lave. Den gennemsnitlige dosis, der bruges til behandling af en person med ADHD, er ca. 1/200 af den dosis, mennesker misbruger. Ikke desto mindre er det noget sjældent at finde læger, der føler sig godt tilpas med brugen af ​​methamphetamin.

Tredjelinjemediet er Strattera (atomoxetin). Det har en effektstørrelse på 0,7 hos børn i folkeskolen. Hos gymnasiestuderende og derover og især hos voksne ser vi en knap påviselig effektstørrelse på 0,44. Selv den knap påviselige fordel findes kun i cirka halvdelen af ​​mennesker. Så derfor satte American Academy of Child and Adolescent Psychiatry det i en tredje linje eller alternativ kategori.

Der er andre medicin i den alternative eller off-label gruppe, der inkluderer Bupropion (Wellbutrin), og modafinil (Provigil). Disse er ikke FDA-godkendt. De studeres ikke med hensyn til ADHD, men der er en del litteratur om deres effektivitet, hvis alt andet er fejlet.

Jeg har aldrig haft en patient, der siger: ”Gee, jeg er glad for, at jeg ventede et par ekstra år, før jeg prøvede medicin.” Det er altid det modsatte. Det er, "Hvordan ville mit liv have været, hvis jeg havde vidst, hvor godt disse medicin fungerede tidligere?" Der er en reel periode med sorg over, hvad der kunne have været.

Disse medicin producerer ikke en kunstig tilstand. De giver en tilbagevenden til normal funktion, ofte uden andre bivirkninger end måske et mildt appetitløshed, der forsvinder for de fleste. Med disse trin kan læger hjælpe flere patienter med det øjeblik.

[10 ting, som din læge måske ikke har fortalt dig om ADHD-medicin]

Opdateret den 16. december 2019