Ti radikale ting NIAAA-forskning viser om alkoholisme
I det populærvidenskabelige tidsskrift udarbejdet af New York Academy of Sciences og nyhedsbrevet om afhængighedsafdelingen i den amerikanske psykologiske Association, Stanton vender Project MATCH og anden NIAAA og mainstream-forskning på deres ører for at vise, at alkoholisme ikke kan behandles som medicinsk sygdom. I stedet viser sådan forskning, at selv meget afhængig drikkevand er en veksling mellem drikker og miljø, skifter betydeligt over tid, muliggør moderat drikke, reagerer ikke særlig på behandlingen (og næsten slet ikke på standard, alt for aggressiv 12-trins terapi, der dominerer den amerikanske behandlingsscene), og reagerer bedst på korte hjælpende interaktioner, hvor drikkeren er den vigtigste skuespiller.
I APA Division 50-nyhedsbrevet siger præsidenten for Division 50: "Project MATCH leverede, hvad det blev betalt for at gøre," mens Richard Longabaugh, der kommenterede Stantons papir, bemærket, "Dette svar udføres med betydelig bekymring, da det har været mit indtryk i årenes løb, at det sjældent sjældent er at tilbyde en visning, der varianser med Dr. Peele's 'en dag på stranden.' "Vær opmærksom på de bemærkelsesværdige samtidige punkter mellem synspunkterne Stanton udtrykker og dem, der er udtrykt af William Miller i hans David Archibald-foredrag, (se
Palm eBook
Nyhedsbrevet om afhængighed (The American Psychological Association, Division 50), Spring, 1998 (Vol 5, No. 2), pp. 6; 17-19.
Det Nationale Institut for Alkohol og Alkoholisme (NIAAA) Project MATCH er den mest omfattende kliniske forsøg med psykoterapi nogensinde udført — i det niende år har det kostet 30 millioner dollars og har involveret det meste af dette lands fremtrædende kliniske alkohol forskere. MATCH testede hypotesen om, at alkoholbehandlingsresultater kunne forbedres markant ved at matche alkoholikere på relevante dimensioner med passende behandlinger. MATCH matchede faktisk ikke alkoholikere med behandlinger, men gennemførte en multivariat analyse af resultaterne som forudsagt af en række egenskaber i interaktion med gennemgår en af tre typer behandling: Tolv-trins-tilrettelæggelse (TSF), kognitiv-adfærdsmæssig mestringsevne terapi (CBT) og motiverende forbedringsterapi (MØDTE).
MATCH-resultater blev rapporteret i en lang artikel af det kollektive Project MATCH Research Group (1997). Ingen af de tre behandlinger genererede bedre resultater generelt, og heller ikke nogen behandling gav bedre resultater for alkoholikere med nogen given profil. Næsten alle forsøgspersoner var DSM-III-R alkoholafhængige. Behandlingen var 12 uger på poliklinisk basis (for en ren ambulant gruppe og en efterbehandlingsgruppe på hospitalet), og patienterne blev fulgt op i et år. Ti primære klientegenskaber blev rapporteret (f.eks. Motivation, psykiatrisk sværhedsgrad, køn). Resultaterne blev målt som hverken hverken hverken eller drikke pr. Drikkedag. Blandt 64 testede interaktioner - 16 foreslåede interaktioner mellem patient og behandling efter poliklinisk versus efterplejebehandling ved hjælp af 2 resultatmål - en beviste signifikant: kun i poliklinisk gruppe havde færre psykiatrisk svære forsøgspersoner 4 mere abstinente dage om måneden i TSF end i CBT behandling.
Idéen om matchning af patientbehandling er i nogen tid blevet betragtet som det banebrydende i alkoholismebehandlingen. Manglen på MATCHs primære analyse med at bekræfte den matchende hypotese afslørede mere end metodologisk oversigt eller behovet for yderligere analyse. Det sammen med anden NIAAA- og alkoholisme-forskning viser, at amerikanske forestillinger om alkoholisme og behandlingspolitik grundlæggende er forkerte.
(1) Den objektivistiske medicinske tilgang til behandling af alkoholisme fungerer ikke. Selvom psykologer var de primære bevægelser inden for MATCH, karakteriserer MATCH den moderne medicinske tilgang til alkoholisme, som NIAAA-direktør Enoch Gordis har fremmet. I dets efterslæb konkluderede Gordis, "Behandlingskampe kan blive synlige, når vi kommer til kernen i de fysiologiske og hjernemekanismer, der ligger bag afhængighed og alkoholisme." Idéen der ligger til grund matching er ofte passende i medicinsk behandling, men manglen på at finde fordel ved at matche modsætter sig værdien af at matche alkoholikere til behandling baseret på deres objektive træk og symptomer. En alternativ psykologisk tilgang er at give alkoholikere mulighed for at vælge behandlingstyper og mål baseret på deres værdier og overbevisning. Forskning foretaget af psykologer som Heather, Winton og Rollnick (1982), Heather, Rollnick og Winton (1983), Orford og Keddie (1986), Elal-Lawrence, Slade og Dewey (1986), og Booth, Dale, Slade og Dewey (1992), ingen amerikanere, har vist overlegenheden ved subjektivitet frem for objektiv matching, selvom denne tilgang ikke er en del af amerikansk alkoholisme behandling.
(2) Individuelle og situationelle variabler er vigtigere for alkoholisme-udfaldet end behandlingsvariabler. MATCH afslørede betydningsfulde individuelle og sætende faktorer, herunder motivation og kohorternes drikkeopførsel. Med andre ord fandt MATCH, at resultaterne af alkoholisme var resultatet af, hvem folk er, hvad de vil, hvor de bor, og hvem de bruger tid sammen. Alkoholisme kan ikke produktivt behandles som medicinske sygdomme ved at stole på en streng diagnostisk behandlingsprotokol.
Dette fænomen fremgår af de samlede resultater af MATCH. I flere offentlige præsentationer fremhævede MATCH-forskere den samlede forbedring af patienter, bemærker, at forsøgspersoner i gennemsnit reducerede drikke fra 25 til 6 dage om måneden og drak mindre af disse dage. Denne forbedring skete imidlertid hos alkoholikere, der ikke var typiske for alkoholismepatienter i USA. Til at begynde med blev potentielle forsøgspersoner med samtidig diagnoserbare medikamentproblemer fjernet, selvom ifølge SAMHSA's (1997, februar) nationale behandlingstællingsoptælling (TEDS), "kombineret alkohol og stof misbrug... [er] det hyppigste problem ved adgang til behandling af stofmisbrug. "
Mange yderligere filtre blev introduceret af både forsøgspersoner og forskere. Af 4.481 potentielle identificerede personer deltog færre end 1800 i sidste ende i MATCH. MATCH-deltagere var frivillige, hvilket placerer dem i strid med de mange tvangshenvisninger til behandling af domstole, arbejdsgivere og sociale agenturer. MATCH-teamet fjernede også potentielle emner af grunde som "boligstabilitet, juridiske eller prøvetidsproblemer" osv. Yderligere 459 potentielle forsøgspersoner afslog at deltage på grund af "besværet" i behandlingen. Personer, der faktisk deltog i MATCH, var mere motiverede, stabile, ikke-kriminelle og fri for narkotikaproblemer - som alle tyder på større sandsynlighed for succes. Således illustrerer de samlede MATCH-resultater, som MATCH-analysen i sig selv, at patienter og deres liv uden for behandlingen er mere kritiske for alkoholismens behandlingsresultater end arten af deres terapi.
(3) Karakteristika for terapeuter og interaktioner mellem patienter og terapeuter er vigtigere end behandlingstypen i alkoholisme-resultater. Mens behandlingstypen ikke var signifikant i MATCH, var behandlingsstedet og stedet efter behandlingstype-effekter. Med andre ord havde den måde, som bestemte terapeuter interagerede med alkoholikere, en væsentlig indflydelse på patientens resultater, mens mærket på den terapi, de praktiserede, ikke gjorde.
(4) Alkoholisme i USA er ikke kendt for dens succes. Gordis grundlæggende resumé af MATCH var, at selv om dens fund "udfordrer forestillingen om, at patient-behandlingstilpasning er nødvendig for behandling af alkoholisme, den gode nyhed er, at behandling fungerer"(vægt tilføjet; Bower, 1997). Men MATCH kunne ikke afgive nogen kategoriske udsagn om virkningen af behandlingen, da den ikke havde nogen ubehandlet kontrolsammenligning. Derudover var så meget ved den kliniske MATCH-undersøgelse unik, at der ikke er nogen grund til at antage, at dens resultater generaliseres til alkoholisme i det store og hele i USA. På den anden side har NIAAA foretaget en grundig vurdering af behandlede og ubehandlede remissionsrater, som de har oplevet i den generelle befolkning - National Longitudinal Alkohol Epidemiologic Survey (NLAES) - baseret på ansigt til ansigt-interviews om stof- og alkoholbrug og -behandling og samtidig følelsesmæssig problemer.
NIAAAs Deborah Dawson (1996) analyserede over 4.500 NLAES-personer, hvis drikkeri på et tidspunkt i deres liv kvalificerede sig til en diagnose for alkoholafhængighed (DSM-IV). Behandlede alkoholikere var mere stærkt alkoholafhængige af gennemsnittet end ubehandlede alkoholikere og ifølge NIAAA'erne Bridget Grant (1996) i samme tidsskriftsvolumen for også at have et lægemiddelproblem (derved adskille disse fra MATCH individer). NLAES fandt, at en tredjedel af behandlede (og 26% af ubehandlede) forsøgspersoner misbrugte eller var afhængige af alkohol i det forløbne år. Af dem, hvis alkoholafhængighed optrådte inden for de sidste fem år, drik 70 procent, der modtog behandling alkoholisk i det forløbne år. Selv om populationsforskelle farvesammenligninger mellem behandlede og ubehandlede resultater i NLAES, viser resultaterne ikke desto mindre det alkoholikere, der gennemgår behandling i De Forenede Stater, oplever ikke den pålidelige forbedring, der er rapporteret af NIAAA / MATCH-embedsmænd (se se Bord).
| Drikker over foregående år | Behandlet (n = 1.233) | Ubehandlet (n = 3.309) | I alt (n = 4.585) |
|---|---|---|---|
| Samlet befolkning | |||
| % drikke med misbrug / afhængighed | 33 | 26 | 28 |
| % abstinent | 39 | 16 | 22 |
| % drikke uden misbrug / afhængighed | 28 | 58 | 50 |
| Mindre end 5 år siden afhængighedens begyndelse | |||
| % drikke med misbrug / afhængighed | 70 | 53 | 57 |
| % abstinent | 11 | 5 | 7 |
| % drikke uden misbrug / afhængighed | 19 | 41 | 36 |
Bemærk. Fra "Korrelater af status over forrige år blandt behandlet og ubehandlet person med tidligere alkoholafhængighed: USA, 1992" af D. EN. Dawson (1996) Alkoholisme: Klinisk og eksperimentel forskning, 20, p. 773. Vedtaget med tilladelse. |
(5) Amerikansk tolv-trins-behandling er af begrænset nyttighed. Enhver dokumenteret succes med tolv-trinsbehandling vil afspejle godt den amerikanske alkoholisme-behandling, siden Roman og Blum (1997) fandt i deres National Treatment Center Study, at 93 procent af narkotika- og alkoholprogrammerne følger tolvtrinnet program. Margaret Mattson (1997), en hoved NIAAA MATCH-koordinator, erklærede: "Resultaterne viser, at tolvtrinsmodellen... den mest udøvede... i USA er gavnlig. "Men denne konklusion er ikke i overensstemmelse med en metaanalyse af alle tilgængelige kontrollerede alkoholisme-behandlingsundersøgelser rapporteret af Miller et al. (1995). I modsætning til MATCH, Miller et al. fandt, at alkoholisme-behandlinger var klart differentierede med hensyn til deres demonstrerede effektivitet, med korte indgreb rangeret først efterfulgt af træning og motivation i sociale færdigheder ekstraudstyr. Placeret i den lave ende var konfrontation og generel alkoholisme terapi. De to test af AA fandt, at det var underordnet andre behandlinger eller endda ingen behandling, men var ikke tilstrækkelige til at rangere AA pålideligt.
Bemærkelsesværdigt har Miller et al. bemærkede en stærk invers sammenhæng mellem populariteten af behandlinger, der praktiseres i USA og USA bevis for, at disse behandlinger fungerer, med det typiske program, der indeholder "et åndeligt tolv-trin (AA) filosofi... og... generel alkoholisme-rådgivning, ofte af en konfronterende karakter, ”administreres normalt af tidligere stofmisbrugere. At denne konventionelle behandling ikke er effektiv, stemmer overens med NLAES-resultater, skønt ikke med indtrykket skabt af MATCH.
(6) TSF i MATCH adskiller sig fra standard tolv-trinsbehandling, som er alt for direkte og ellers dårligt leveret. Behandling i MATCH var ikke den samme som behandling i marken. Manualer blev udviklet, og vejledere blev omhyggeligt udvalgt og trænet, hver behandlingssession blev videobåndet, og båndene blev overvåget af vejlederne. Jon Morgenstern, som en del af et Rutgers-forskningsprojekt, der har observeret standardbehandlere, har bemærket, at de tilbyder terapi af meget dårlig kvalitet. En måde, hvorpå den sædvanlige tolv-trins terapi kan afvige fra dens MATCH-version, er, at den ofte er yderst direkte (til det punkt at være voldelig).
(7) Den mest omkostningseffektive terapi til alkoholmisbrugsproblemer er korte indgreb / motivationssamtaler - det vil sige kortvarig, ikke-indirekte behandling. I både korte interventioner og motiverende interviews, fundet terapier den mest effektive af Miller et al., Patienter og rådgivere i fællesskab diskutere patientens drikkevaner og konsekvenser på en ikke-bedømmelsesmæssig måde, der fokuserer patienten på værdien af at reducere eller holde op drikke. I mellemtiden ville Motivational Enhancement Therapy være den anbefalede behandling baseret på MATCH, fordi den gav lige resultater til langt lavere omkostninger. TSF og CBT var designet til at være 12 ugentlige sessioner, mens MET var designet til kun at være fire sessioner. MATCH-patienter deltog imidlertid i gennemsnit kun to tredjedele af deres sessioner, så MET i MATCH nærmet sig korte indgreb. At den korteste behandling i MATCH fungerede såvel som mere omfattende behandlinger udfordrer konventionel visdom om, at korte indgreb er upassende for alkoholafhængige patienter.
(8) Behandlet alkoholisme er ikke nødvendigt for bedring; de fleste alkoholikere i USA kommer sig uden behandling. MATCH viste, at mennesker, der forsøger at overvinde alkoholisme og har et støttende socialt miljø, kan så gør det med korte terapeutiske interaktioner, der fokuserer deres motivation og ressourcer på at forbedre deres bor. NLAES-analysen af ubehandlede alkoholikere viser (a), at de fleste alkoholikere ikke søger behandling, og (b), at de fleste af disse holder op med at misbruge alkohol (Dawson, 1996).
(9) Ikke-faststående remission er standard for amerikanske alkoholikere. Ikke kun forbedrer de fleste alkoholikere markant uden behandling, men de gør det typisk uden at holde op med at drikke. Ifølge NLAES drikker et flertal af de stadig alkoholafhængige mennesker i USA fra fem år efter en afhængighedsdiagnose uden at have påvist alkoholmisbrug / afhængighed. Ubehandlede alkoholikere er mere tilbøjelige til at være i remission end behandlede alkoholikere på alle punkter siden afhængighed begynder, fordi selv om det er mindre sandsynligt, at de undgår, er de langt mere tilbøjelige til at drikke uden diagnose problemer.
Den 8. september 1997 U.S. Nyheder / Verdensrapport kørte en omslagshistorie om kontrolleret drikke (Shute, 1997, 8. september). Gordis svarede i magasinet (29. september), at "aktuelle beviser understøtter afholdenhed som det passende mål for en person med den medicinske lidelse 'alkoholafhængighed' (alkoholisme). "Alligevel fremhævede Gordis MATCH's fremragende resultater, der består af en reduktion i hyppigheden og intensiteten af at drikke med alkoholikere! NIAAAs MATCH- og NLAES-resultater trodser de irrationelle påstande, som dette agentur (og amerikansk alkoholisme-behandling) fremsætter om afholdenhed som det ønskede - hvis stort set uopnåelige - mål for alle alkoholikere.
(10) Det kliniske værktøj, der bruges til den medicinske diagnose af alkoholisme, forvirrer dem, der stærkest støtter den medicinske behandling af alkoholisme. Mulige beslutninger om Gordis syn på afholdenhed med NIAAA-forskning er (a) at de, der diagnosticeres alkohol afhængige af DSM (både III-R og IV) er ikke rigtig alkoholafhængige og / eller (b) de, der er kategoriseret i remission er ikke. Ubehandlede alkoholikere i NLAES har mindre alvorlige drikkeproblemer end behandlede alkoholikere. Måske er de ikke helt alkoholikere. Men hvad er så betydningen af en DSM-alkoholafhængighedsdiagnose, som så mange behandlingsbeslutninger træffes?
I den anden ende af spektret kan kritikken muligvis være, at DSM-IV for let finder drikker, der ikke er kategoriserbare som alkoholmisbrugere / afhængige. Mange tidligere afhængige alkoholikere i NLAES, der nu drikker uden misbrug eller afhængighed, ville ikke kvalificere sig til standardresultatdefinitioner af moderat / social drikning. Dette skyldes, at amerikanske alkoholismeforskere er blevet ekstremt forsigtige, for ikke at sige paranoide, med at hævde, at tidligere alkoholikere drikker moderat. Som antydet af resultaterne, som MATCH stolt erklærer, er sådanne reduktioner klinisk vigtige. Folkesundhedsbetegnelsen for denne kliniske forbedring uden fuld remission er "skade reduktion."
Resumé. NIAAA-forskning viser, at en medicinsk opfattelse af alkoholisme og behandling ikke er egnet til arten og forløbet af drikkeproblemer. Project MATCH repræsenterer en massiv indsats for at skure en stor amorf pind i et lille firkantet hul. At det mislykkes i denne umulige opgave, generer imidlertid ikke sundhedsvæsenets industri. Dette skyldes, uanset om det står for alkoholikernes opførsel, medicinering af alkoholisme lykkes med at retfærdiggøre regeringens og behandlingsorganernes mission og politik og fagfolk.
Referencer
Booth, P.G., Dale, B., Slade, P.D. og Dewey, M.E. (1992). En opfølgningsundersøgelse af problemdrikkere tilbød et valg af målvalg. Journal of Studies on Alcohol, 53, 594-600.
Bower, B. (1997, 25. januar). Alkoholikere er synonyme: Tunge drikker af alle striber kan få sammenlignelig hjælp fra forskellige behandlingsformer. Videnskabsnyheder, 151, 62-63.
Dawson, D.A. (1996). Sammenhænge med status over forrige år blandt behandlede og ubehandlede personer med tidligere alkoholafhængighed: USA, 1992. Alkoholisme: Klinisk og eksperimentel forskning, 20, 771-779.
Elal-Lawrence, G., Slade, P.D. og Dewey, M.E. (1986). Forudsagere af udfaldstype hos behandlede problemdrikkere. Journal of Studies on Alcohol, 47, 41-47.
Grant, B.F. (1996). Mod en alkoholbehandlingsmodel: En sammenligning af behandlede og ubehandlede respondenter med DSM-IV alkoholbrugssygdomme i den generelle befolkning. Alkoholisme: Klinisk og eksperimentel forskning, 20, 372-378.
Heather, N., Rollnick, S. og Winton, M. (1983). En sammenligning af objektive og subjektive mål for alkoholafhængighed som prediktorer for tilbagefald efter behandling. British Journal of Clinical Psychology, 22, 11-17.
Heather, N., Wjegnton, M. og Rollnick, S. (1982). En empirisk test af "en kulturel vildfarelse af alkoholikere." Psykologiske rapporter, 50, 379-382.
Kadden, R.M. (1996, 25. juni). Project MATCH: Behandling af hovedeffekter og matchende resultater. Møde i Research Society on Alcoholism og International Society for Biomedical Research on Alcoholism, Washington, DC.
Leary, W.E. (1996, 18. december). Alkoholikernes svar på terapier synes ens. New York Times, p. A17.
Mattson, M.E. (1997, marts). Behandling kan endda arbejde uden triage: Indledende resultater fra Project MATCH. EPIKRISIS, 8(3), 2-3.
Miller, W.R., Brown, J.M., Simpson, T.L., Handmaker, N.S., Bien, T.H., Luckie, L.F., Montgomery, H.A., Hester, R.K., og Tonigan, J.S. (1995). Hvad fungerer?: En metodologisk analyse af litteraturens resultat om alkoholbehandling. I R.K. Hester og W.R. Miller (Eds.), Håndbog til behandling af alkoholisme (2. udg., Pp. 12-44). Boston: Allyn og Bacon.
Orford, J. og Keddie, A. (1986). Abstinens eller kontrolleret drikkevand: En test af hypotesen om afhængighed og overtalelse. British Journal of Addiction, 81, 495-504.
Project MATCH Research Group. (1997). Tilpasning af alkoholisme-behandlinger til klientens heterogenitet: Projekt MATCH efter behandling af drikkeresultater. Journal of Studies on Alcohol, 58, 7-29.
Roman, P.M. og Blum, T.C. (1997). National behandling center undersøgelse. Athens, GA: Institut for Adfærdsforskning, University of Georgia.
SAMHSA (1997, februar). Nationale optagelser i behandlingstjenester for stofmisbrug: Datasættet med behandlingsepisoden (TEDS) 1992-1995 (Forhåndsrapport nr. 12). Rockville, MD: Stofmisbrug og administration af mental sundhedstjenester, Office of Applied Studies.
Shute, N. (1997, 8. september). Drikke dilemmaet. U.S.-nyheder og verdensberetning, 54-65.
Næste: Modgift mod alkoholmisbrug: Fortrolige drikkemeddelelser
~ alle Stanton Peele-artikler
~ afhængighed bibliotek artikler
~ alle afhængighedsartikler
