Attention Deficit Hyperactivity Disorder: Minimal hjernedysfunktion
Børnelæge og vores ADHD-ekspert, Dr. Billy Levin, diskuterer vigtigheden af korrekt forståelse af ADHD hos børn.
Børn med særlig indlæringsvanskelighed udviser en forstyrrelse i en eller flere af de grundlæggende psykologiske processer, der er involveret i forståelse eller brug af talte eller skriftlige sprog. Disse kan manifestere sig i lidelser, lytte, læsning, skrivning, stavemåde eller matematik. De inkluderer tilstande, der er blevet omtalt som perceptuelle handicaps, hjerneskade, minimal hjernedysfunktion, dysleksi, afasi af udvikling, hyperaktivitet osv. De inkluderer ikke indlæringsproblemer, der primært skyldes syns-, hørsels- eller motoriske handicap, mental retardering, følelsesmæssig forstyrrelse eller miljømæssig ulempe (Clements, 1966) ".
Det forældede udtryk, Minimal Brain Dysfunction (MBD) er ikke et bedre eller værre navn end de andre 40 ulige navne, der er foreslået for denne tilstand, men det har alvorlige mangler. For eksempel henviser ordet "minimal" til graden af cerebral skade eller sandsynligvis mere præcist dysfunktion, som er minimal sammenlignet med cerebral parese eller retardering, men tilstanden M.B.D. eller konsekvenserne af betingelsen er bestemt ikke minimal. Mere for nylig er Attention Deficit Hyperactivity Disorder (A.D.H.D.) og hos teenageren Restid Attentional Deficit (R.A.D.) blevet acceptabel.
Det er det mest almindelige og største enkeltproblem set af psykologer og læger, der arbejder på dette område. Den alder, hvor den præsenterer sig, strækker sig fra spædbarn til ældre. Præsentation er fra minimal hjernedysfunktion (M.B.D.) i barnet til voksen hjernedysfunktion (A.B.D.), Attentional Deficit Disorder (A.D.D.) til Rest Attentional Deficit (R.A.D.) i teenager. Efterhånden som tilstanden bliver bedre kendt for flere praktikere, vil flere voksne blive anerkendt som behov for behandling.
Forekomsten af A.D.H.D. er ca. 10% af alle skolebørn og findes meget mere hos drenge end hos piger. Årsagen er, fordi drenge har en højere forekomst af højre hjerne dominans end piger gør. Det mandlige hormon Testosteron øger den højre halvkugle, og østrogen, det kvindelige hormon, øger den venstre halvkugle. Det præsenterer enten et læringsproblem (venstre hjerne umodenhed) eller adfærdsproblem (højre hjerneoverskud) eller begge dele. Hvis det ses af en person, der er bekendt med tilstanden, diagnosticeres det let, også før barnet går i skole. Alt for mange børn diagnosticeres kun sent, når der allerede er udviklet store problemer. Forekomsten ser ud til at stige simpelthen fordi befolkningen stiger, men også fordi diagnosen stilles hyppigere. Dette er opmuntrende, men stadig ikke nok. A.D.H.D er stadig en meget underdiagnosticeret tilstand.
Diagnose af ADD
På trods af den høje forekomst, de ødelæggende virkninger på individet og hans familie og den forlængede sygelighed i tilstanden, selv efter skolealderen bliver det ofte fejlagtigt diagnosticeret af uoplyst medicinsk og paramedicinsk personale, eller når det diagnosticeres, dårligt behandles. Det skal tilføjes, at selv når den rigtige diagnose stilles, og de foreslåede behandlingsfaciliteter er for ofte utilstrækkelige, mangler de helt eller kvæles af negativisme.
Der er sandsynligvis kun en reel årsag, og det er en biokemisk neurotransmittermangel i hjernen, det er genetisk og modnet i sin natur. Dette disponerer hjernen for en over normal følsomhed for stress, det være sig fysisk (temperatur eller traume) følelsesmæssig, iltmangel, ernæringsmæssig nedbrydning eller bakteriel invasion. For tidlig fødsel af nervesystemet, især hjernehjernen, spiller også en rolle, da for tidligt spædbørn og tvillinger er mere modtagelige. Disse børns modenhedsforsinkelser udgør en integreret og fremtrædende del af diagnosen.
Der er helt klart psykologiske faktorer, men disse er altid sekundære, bestemt en del af syndromet, men aldrig årsagen. Med passende behandling falder de fleste sekundære følelsesmæssige problemer hurtigt.
At være et syndrom kræver ikke alle symptomerne at være til stede for at stille en diagnose. Det er acceptabelt at bekræfte en diagnose, hvis nogle af trækkene er til stede, og i det, i forskellige grader fra mild til svær. Det skal forstås, at de mildere former skal genkendes, hvis kun for at få mere forståelse og ikke nødvendig medicin.
I spædbarnet er kolik, søvnløshed, overdreven opkast, fodringsproblemer, toiletproblemer, rastløshed og overdreven gråd almindelige. Den urolige baby bliver et overaktivt, frustreret og vanskeligt barn på børnehaven. I skolen udvikler lærings- og koncentrationsproblemerne sig, hvilket resulterer i undervurdering og dårlig selvtillid. Først manifesterer læseproblemet (auditive imperception), men ikke tidlige matematik. Senere, når historien er færdig, tager matematik en nedtur. Disse studerende klarer sig bedre med geografi end med historie. Bedre med geometri end Algebra og elsker normalt kunst og musik og især action-shows på tv. Alle disse skyldes talent i højre hjernehalvdel og eller umodenhed med venstre hjernehalvdel. Gradvis aftager aktivitetsniveauet i puberteten eller senere, men den ubehagelige og urolige natur forbliver og undertiden også impulsiviteten. Den sidste til at falme og som regel den mest besværlige er frustrationerne og manglende evne til at koncentrere sig om en opgave i meget lang tid. I visse tilfælde kan de alligevel lettere fokusere deres opmærksomhed, forudsat at de er involveret i en højre hjerneaktivitet som skak.
Problemer med koordination i de første år manifesterer sig som forsinkelser i evnen til at klare den forventede alder relaterede opgaver, men senere er barnet ofte klodset og enten dårligt i boldspil eller har en ujævn håndskrift eller begge. Alligevel er nogle meget dygtige til boldspil? Koordinering som modenhedsforsinkelse og mangel på hæmmende funktion resulterer undertiden i enuresis (seng befugtning) og encopresis (tilsmudsende bukser), og er mere udbredt i perioder med stress, men er ikke forårsaget af stress.
Disse børn har alvorlige problemer med hørselsopfattelse og verbal koncentration. Manglende evne til at koncentrere sig i en længere periode om en given opgave og evnen til at være så let visuelt distraheret gør læring til et stort problem. Alligevel er det en fornøjelse at lære på en computer, der er visuel / mekanisk.
Med tiden går deres udviklingshæmning, især på sprog, nu sammen med en langsomt at udvikle uddannelsesmæssige forsinkelser, til et punkt, hvor de ikke er i stand til at klare det arbejde, der forventes af dem i skole. På dette tidspunkt begynder dagdrømningsproblemet at vise sig selv. (Disse børn holder op med at dagdrømme, når opgaverne indstilles til deres evne, og de kan nyde succes). Den onde cyklus etablerer sig snart, hvor dårlig præstation fører til illoyal kritik af dårlig selvtillid, demotivering, frustration og fiasko.
Den førnævnte negativitet tolereres meget dårligt af A.D.H.D. barn, der bliver overfølsom overfor kritik og ofte meget aggressiv og antagonistisk over for enhver form for disciplin. I teenageårene udvikler depression ofte sig. Han har konstante undskyldninger for at forklare manglende evne. Hans impulsive natur giver ham ofte mulighed for at komme i problemer, før han indser, hvad der sker med ham. Han vil enten handle impulsivt først og derefter tænke over situationen bagefter. Eller at have fejlagtigt, vil forklare med en usandhed. Selvom han måske endda fortryder det, vil han være for stolt til at indrømme det. Disse børn handler først først, og tænker derefter, og dette er ofte et regnskab for deres ulykke, eller at de kommer i varmt vand i skolen eller hos politiet. De kæmper også for at sekvensere begivenheder og organisere sig selv og skaber derved endnu flere problemer for sig selv.
Når de når ungdomsårene og de vanskelige oprørske teenageår, er de ofte frafald, kriminelle, antisociale og underachievers. Det er også mest sandsynligt, at de prøver noget for at løfte dem ud af denne tragiske situation, herunder brug af vanedannende stoffer og alkohol.
Diagnosen stilles ved at korrelere resultaterne af en specifik neurologisk undersøgelse og derefter matche disse op med den detaljerede historie hentet fra begge forældre om sig selv, barnet og resten af barnet familie. Gennemgang af skolrapporter har stor diagnostisk værdi, forudsat at anmelderen har indsigt. Elektroencephalograms (EEG) har hverken værdi ved diagnose eller behandling, medmindre der er mistanke om epilepsi. Særlige spørgeskemaer (Conners-modificerede vurderingsskala) udfyldt af læreren og forældrene før behandlingen og igen regelmæssigt månedligt har utrolige vale. De kan bruges til at bekræfte diagnosen og til at overvåge medicin.
Det er klart, at identifikationen af disse børn kræver en udvidelse af den traditionelle type undersøgelse, som ikke er i stand til afsløre mange af de subtile tegn og symptomer på A.D.H.D. (Den diagnostiske og statistiske manual er ikke tilstrækkelig til at basere en diagnose på)
Læreren på børnehaven eller i skolen er i en meget god position til at sammenligne barnets præstation med andre børn og vil ofte bemærke uoverensstemmelser og forsinkelser, men ikke kende deres betydning er. Ny opmærksomhed gør det muligt tidligt at diagnosticere og gribe ind fra 3 til 3 år eller endnu yngre.
Den triste ting er, at mange børn kun får diagnosen, når de bringer utilfredsstillende skoleanmeldelser hjem, og selv da er de ofte mærket som doven, fræk eller manglende koncentration og får lov til at gentage et år før nogen antyder en psyko-neurologisk undersøgelse.
Fordi forældrene ofte bedømmer deres evne til at "forældre" ud fra barnets succes, føler de sig ofte utilstrækkelige på trods af at der er andre normale børn i familien. På den anden side på grund af den genetiske karakter af denne tilstand, kan en af forældrene godt være umoden og impulsiv i hans (normalt "hans") handlinger, og dette fører til øget stress mellem forældre og barn, samt øget ægteskabelig problemer. Faktisk antallet af forhastede, ulykkelige ægteskaber, der ender med skilsmisse i A.D.H.D. familier er usædvanligt, men forståeligt høj. Før ægteskabet fører en impulsiv seksuel handling til fødslen af en uekte baby, som derefter opgives til adoption, og dette forklarer sandsynligvis, hvorfor så mange adopterede babyer har A.D.H.D.
Behandling af ADHD
En vellykket behandling af ADHD kræver ikke kun afhjælpende arbejde og medicin, men også et meget klart forsøg på at informere forældrene fuldt ud om konsekvenserne af den samlede situation. De bør opmuntres til at fortsætte med at indsamle information for at give dem mere indsigt og forståelse og således blive en integreret del af det terapeutiske team.
Behandlingen af ADHD afhænger af typen af dysfunktion, sværhedsgraden af den, mængden af sekundær følelsesmæssig overlay, der allerede er til stede, barnets IQ, samarbejdet fra forældre og skole og respons på medicinering. Det overaktive, høje IQ-adfærdsproblem, der har få eller ingen indlæringsproblemer, vil reagere godt på medicin og har undertiden brug for meget lidt andet. Det underaktive (lærende) perceptuelle problem barn kræver tidlig intensiv og langvarig afhjælpningsterapi, efter at medicinen er tilpasset den optimale dosis. Børn med indlærings- og adfærdsproblemer kræver både afhjælpende terapi og medicin og meget mere tålmodighed fra alle berørte både hjemme og i skolen.
For nogle meget små børn, men ikke alle, vil en speciel diæt, der udelukker kunstig smag og farve, forbedre deres opførsel og koncentration til et punkt, hvor der gives mindre medicin. Det ser ud til, at diæt er en skærpende faktor i en allerede eksisterende neurologisk tilstand og ikke årsagen. Ældre børn reagerer ikke særlig godt på kosten.
Psykoterapi er sjældent påkrævet, medmindre der er større familiepsykopatologi, men løbende forældrerådgivning er afgørende.
For et barn med et læseproblem (dysleksi) er der specifikke læseprogrammer (f.eks. Parret læsning). Der er også specifikke programmer til håndskrivning (dysgrafy), staveproblemer (dysorthographia) og dyscalculie (matematikproblemer). For det sværeste af alle -Disrationale (ingen logik) kan man ikke engang overbevise dem om, at de har et problem, hvad så meget mere behandler det, indtil de når "rock bund". For nogle kan en farvet linse (Urlin-linse) opkaldt efter Helen Urlin, en afhjælpende lærer, gøre vidundere ved læsning. Den menneskelige nethinde afviser sort udskrivning på en hvid baggrund. Langt bedre til læsning er sort print på en blød gul baggrund.
Selvom Ritalin (Methylphenidate) er den mest effektive og ofte anvendte medicin, er der bestemt plads til anden medicin.
Den medicin, der blev brugt til A.D.H.D. er hverken vanedannende eller farlig, men kræver omhyggelig valg og doseringsovervågning for at opnå succes. Medicin helbreder ikke, men giver barnet mulighed for at fungere tættere på sin forventede aldersnorm, indtil han modnes. Medicinen stimulerer dannelsen af mangelfulde biokemiske neurotransmittere i hjernen og normaliserer så neuronal funktion. Efter at have oplyst både lærere og forældre og berolige barnet, startes en prøve med medicin og titreres til den optimale dosis og timing hver dag. Dosis tilpasses individuelt til enhver patient ved titrering under hensyntagen til barnets alder eller vægt. For nogle børn kan dosis over weekender og ferier reduceres eller endda stoppes. Dette gøres på prøvebasis. Nogle børn har brug for medicin hver dag. Der er også specifikke metoder til at bestemme, hvornår medicin skal stoppes. Der er ingen langsigtede bivirkninger for Ritalin hvad nogensinde. De mindre kortsigtede bivirkninger er ikke et problem for god forvaltning.
Den tid, der kræves til modenhed, varierer fra et par måneder til et par år, og hos sjældne individer kan medicin være en livslang vedligeholdelse. Periodiske "off medicin" -ferier er ikke vigtige, men kan være nyttige til at vurdere det yderligere behov for medicin. Weekender med medicin er mulige, men kun når der er opnået en vis succes og en "forsøg med off-medicin" viser sig at være en succes.
Der er måske fem aspekter, der skal understreges på ny.
FOR DET FØRSTE, det underaktive (hypoaktive) barn, der ikke har et adfærdsproblem og følgelig ofte overses, fordi han er så stille og elskelig.
DET ANDET, det meget høje IQ (begavede) barn, der har A.D.H.D. og opnår gennemsnitlige karakterer på trods af sin høje IQ og præsenterer et adfærdsproblem eller en underprestator.
DET TREDJE, kunne det ældre barn (teenager), der har vokset ud af nogle af adfærdsproblemerne, men er underpresterende, stadig drage fordel af behandlingen og må ikke overses.
For det fjerde, bør den voksne, der stadig har et problem og aldrig har haft behandling, haft utilstrækkelig behandling eller behandlet for tidligt stoppet, ikke se for meget. De har ret til behandling. Og hvad mere er, det er lige så vellykket som hos barnet, hvis det bruges korrekt.
For det femte, mange af en forælder kan ikke komme med idéen om medicin på trods af den amerikanske kirurggeneral undersøgelse for et par år siden, der ikke kun angiver behovet for medicinering, men også sikkerheden ved psykostimulerende. I Sydafrika er sundhedsafdelingen kommet til den samme konklusion. Den samme sundhedsafdeling har for nylig offentliggjort deres konkrete fordømmelse af rygning som en vigtig sundhedsfare. Under disse omstændigheder er det vanskeligt at forstå forældrenes reaktion på medicinering af deres børn, når nogle af disse forældre fordømmer medicin, mens de selv er rygere. Ikke desto mindre skal der indføres en ikke-fordømmende, sympatisk holdning over for disse forældre, indtil de kommer til udtryk med deres egne ængstelser og deres børns problemer.
Ethvert forsøg på at forklare den menneskelige hjerne forviklinger er som en dårligt seende observatør, der ser på et stykke komplicerede maskiner i et mørklagt rum gennem et ikke-strategisk placeret kighul og beskrive det til en hørehæmmende publikum.
På trods af dette ved vi vel, at vi har en højre og en venstre hjernehalvkugle forbundet med hinanden af corpus callosum. Hver side har fire fliser, hver med en bestemt funktion. Funktionen "cross over" gør det muligt for den venstre hjernehalvdel at slå sig sammen med den højre side af kroppen og den højre halvkugle at slå sig sammen med den venstre side af kroppen. Talecentret er normalt placeret på venstre side af hjernen, selv i de fleste venstrehåndede. Tale og tanke er vores mest udviklede funktioner og findes kun hos mennesker. Venstre hjerne er den dominerende halvkugle hos de fleste mennesker (93%), og derfor er vi overvejende højrehåndede og bliver opmærksomme på "højre" tidligt i livet. Der er heller ingen forvirring skabt af oppositionssiden, medmindre den venstre halvkugle er mindre effektiv eller umoden.
De højere kortikale funktioner, der erhverves offshoots af tale, nemlig læsning, skrivning og stavemåde og logiske matematik findes hovedsageligt i venstre hjernehalvdel, og det er de talenter, der er mest efterspurgt i skolen.
Den verbale input (lytter til ord) og output (tale) på venstre side af hjernen er koncentreret og en bevidst proces udføres på en ordnet, logisk og sekventiel måde. Den højre hjerne, derimod, der fungerer i en mindre dominerende kapacitet, er visio-rumligt orienteret. Det behandler oplysninger mere vagt end venstre hjerne. Det behandler information samtidigt og holistisk og er langt mere mekanisk orienteret end venstre hjerne.
Den venstre hjerne er helt klart den tænkende (hæmmende) side, mens den højre hjerne er den udøvende (aktiverende) side. Det står til grund og heldigvis, at den dominerende venstrehjerne først tænker og derefter tillader den højre hjerne at "gøre" derefter. Denne modningsproces forekommer i et forudbestemt udviklingsmønster. Dette arrangement indebærer på ingen måde, at den højre hjerne på nogen måde er ringere end venstre. Begge sider af hjernen har deres egne, men meget forskellige talenter.
Der er en modningsforskel mellem drenge og piger, fordi drengers højre hjerne ofte er dominerende, og at de derfor har en tendens til at "gøre" snarere end "tænke", mens de modnes. Denne tendens til højre hjernedominans er en ulempe hos drenge i en alder af 6 år, når vi hovedsageligt tapper venstre hjerne for skoleberedskab. Derfor er seks år gamle piger mere modne end drenge, og drenge har langt mere og adfærds- og læringsproblemer end piger.
Der er helt klart en modningsproces, der giver venstre hjerne mulighed for at blive den dominerende side, når barnet skal gå i skole. Hver side har specialiseret sig i bestemte funktioner, der er tilpasset vores udviklingsbehov.
Vores genetiske talenter formes kun af vores miljø. Et talent på det forkerte sted, såsom temperament på højre side, og at udvikle sig på det forkerte tidspunkt kunne meget vel være en ulempe. En forudsætning for at forstå usædvanlig dominans eller sent udvikle dominans er viden om barnets udviklingsnormer.
Hvis venstre hjerne er mere udviklet, er det også mere sandsynligt, at det er mere modtageligt for fornærmelse fra enhver årsag, det være sig genetisk arvelig umodenhed, traumer, anoxi (mangel på ilt) eller betændelse. Enhver fornærmelse mod den venstre hjernehalvdel, der resulterer i manglende modning, og dermed tillader den højre halvkugle at dominere vil forstyrre funktionerne.
Med cerebrale dysfunktioner er tendensen for, at nogle af eller alle de rigtige hjernefunktioner får overhånden. Dette forklarer klart så meget af de usædvanlige adfærdsmønstre (på grund af højre hjerneoverskud) og mangel på læring (på grund af venstre hjernens umodenhed) i A.D.H.D. børn. Det er undertiden vanskeligt at beslutte, om et bestemt opførselsmønster skyldes øget højre-sidet funktion eller nedsat venstre-sidet funktion eller ens evne, der forårsager forvirring fra venstre-højre. Der kan dog ikke være nogen tvivl om, at tab af venstre hjerne dominans er en ulempe for læring. Ligeledes er højre hjerne-dominans til at gøre først og tænke senere en indbygget problem med en tendens til at være venstrehåndet.
Der er en række interessante overfladiske anatomiske afvigelser (dysmorfe træk), der kan ses oftere i A.D.H.D. børn. Jeg henviser til:
- Epikantiske øjens fold
- Okulær hyperteleorsisme (vidt brede øjne giver udseendet af en bred nasal bro)
- Buet lille finger
- Simian palmer fold (en enkelt palmer fold)
- Webbed tæer (mellem 2. og 3. tå)
- Usædvanligt stort 1. tårum
- Fraværende eller ikke-afhængige ørefliser
- Høj gane
- Ansigtsasymmetri
- F.L.K. (Sjove søde barn)
Hvis man husker, at de grundlæggende elementer i embryoet, der udvikler sig til hjerne, kommer fra Ectoderm, og at al hud og overfladisk strukturer udvikler sig også fra Ectoderm, da enhver usædvanlig cerebral udvikling bestemt kunne ledsages af mild hud og overfladisk afvigelser. Disse usædvanlige træk kunne ikke være forårsaget af følelser, og adfærdsmønstrene er heller ikke forårsaget af følelser, men af neurologiske variationer.
For en tid siden blev der i "British Practitioner" fremsat en kommentar om, at der ikke er nogen følelsesmæssige forhold, men kun følelsesmæssige reaktioner på neurologiske tilstande. De følelsesmæssige reaktioner fra A.D.H.D. børn, uanset om de har et hyperaktivt opførselsproblem, et hypoaktivt læringsproblem eller en blandet type er sandsynligvis sekundære til den neurologiske handicap. Familiehistorien antyder også en genetisk etiologi.
Nogle undersøgelser har vist, at der i nogle tilfælde findes et uregelmæssigt og usædvanligt cellulært arrangement på venstre side af hjernen som set under et mikroskop. Elektroencefalogrammer kan undertiden vise umodne eller asymmetriske hjernebølger, men dette er ikke diagnostisk. Kromosomale undersøgelser er også blevet brugt til at antyde den genetiske oprindelse som en mulig årsagsfaktor.
Fra et biologisk synspunkt er der tidligt, men alligevel suggestivt bevis, der tyder på, at det er en biokemisk mangel findes i mange børn med indlæringsvanskeligheder i form af en neuro-transmitter mangel. Dette forklarer, hvorfor udskiftning af disse mangelfulde neurotransmittere med psykostimulerende medicin i nogle tilfælde kan medføre så store forbedringer så hurtigt.
Man kan ikke overleve uden vand, et naturligt kropskrav, dog ikke desto mindre er drikkevand ikke en afhængighed. Medicinering med psykostimulanter er ikke i modsætning til erstatningsterapi hos en diabetiker eller en thyreoidea-mangel. Udskiftningsterapi kan derfor ikke mærkes "drugging". At der ikke er nogen afhængige af Ritalin, er derfor ikke overraskende.
Det banebrydende arbejde, som den amerikanske neurokirurg, Roger Sperry, har delt i den splittede hjerne i de sidste par år kaster meget lys på venstre og højre hjernehalvdel hjernefunktion og hjalp med at fjerne mange gamle tro og teorier. Måske nu, hvor Dr. Sperry er blevet hædret af den medicinske broderskab for sin forskning ved at give ham den meget efterspurgte efter Nobelprisen for medicin (1981) dør ældre psykologiske ideer gradvist og skaber nye koncepter i neuro-psykologi. Dette vil forhåbentlig gøre det muligt for ængstelige og tvivlsomme lærere at acceptere ideen om, at hjernen (mens de stadig er i hovedet), de underviser i skolen, stadig er en del af den menneskelige krop og lægens domæne.
Derfor forbliver den grundlæggende fysiologi, patologi, diagnose og behandling også medicinsk. Læreren bliver faktisk en del af et nyt para-medicinsk team i samarbejde med logopæler og lægemidler. Psykoterapi er sjældent påkrævet, men når det er nødvendigt, er det vigtigt.
Den sidste kommentar skal være, at hvis lægen håber at blive valgt som koordinator for diagnostisk og terapeutisk team, skal han bevise sit værd ved at tilegne sig den tilgængelige nye viden i dag."
Om forfatteren: Dr. Billy Levin (MB.ChB) har tilbragt de sidste 28 år på behandling af patienter med ADHD. Han har undersøgt, udviklet og ændret en diagnostisk vurderingsskala, som han har vurderet over 250.000 i ca. 14.000 casestudier. Han har været taler ved adskillige nationale og internationale symposier og har haft artikler offentliggjort i forskellige undervisnings-, medicinske og uddannelsesmæssige tidsskrifter og på Internettet. Han har skrevet et kapitel i en lærebog (farmakoterapi redigeret af prof. .C.P. Venter) og modtog nomineringer af sin lokale afdeling af SAMA til en national pris (Excelsior-prisen) ved to lejligheder. "
