Praksis med elektrokonvulsiv terapi
Anbefalinger til behandling, træning og privilegering
En taskforcesrapport fra American Psychiatric Association
APA-taskforcen om elektrokonvulsiv terapi:
Richard D. Weiner, M.D., Ph. D. (Formand)
Max Fink, M.D.
Donald W. Hammersley, M.D.
Iver F. Small, M.D.
Louis A. Moench, M.D.
Harold Sackeim, Ph. D. (Konsulent)
APA-personale
Harold Alan Pincus, M.D.
Sandy Ferris
Udgivet af American Psychiatric Association
1400 K Street, N.W.
Washington DC 20005
11.4.3. Overvejelser om elektrisk sikkerhed
a) Enhedens elektriske jordforbindelse skal ikke omgås. ECT-enheder skal tilsluttes det samme elektriske forsyningskredsløb som alle andre elektriske enheder, der er i kontakt med patienten, inklusive overvågningsudstyr (se Afsnit 11.7).
b) Jordning af patienten gennem sengen eller andre apparater bør undgås undtagen hvor det er nødvendigt til fysiologisk overvågning (se Afsnit 11.7).
11.5. Stimulus elektrode placering
11.5.1. Egenskaber ved stimuleringselektroder
Stimuluselektrodeegenskaber skal være i overensstemmelse med alle gældende nationale enhedsstandarder.
11.5.2. Vedligeholdelse af tilstrækkelig elektrodekontakt
a) Tilstrækkelig kontakt mellem stimuluselektroder og hovedbund skal sikres. Hovedbundsområder, der er i kontakt med stimuleringselektroder, skal renses og forsigtigt slides.
b) Kontaktområdet for stimuluselektroderne skal overtrækkes med en ledende gel, pasta eller opløsning inden hver brug.
c) Når stimuleringselektroder anbringes over et område, der er dækket af hår, skal der anvendes et ledende medium, såsom en saltopløsning; alternativt kan det underliggende hår klippes. Hår under elektroderne skal skilles inden påføring af stimuleringselektroderne.
d) Stimuluselektroder skal påføres med tilstrækkeligt tryk til at sikre god kontakt under stimulusafgivelse.
e) Ledende gel eller opløsning bør begrænses til området under stimuleringselektroderne og bør ikke sprede sig over håret eller hovedbunden mellem stimuleringselektroder.
f) Et middel til at sikre den elektriske kontinuitet i stimulusstien fremmes (se Afsnit 11.4.1. (g)).
11.5.3. Stimuluselektrodes anatomiske placering
a) Behandling af psykiatere skal være bekendt med brugen af både ensidig og bilateral stimuluselektrode placering.
b) Valget af ensidig versus bilateral teknik bør foretages på grundlag af en løbende analyse af gældende risici og fordele. Denne beslutning skal træffes af den behandlende psykiater i samråd med samtykker og den behandlende læge. Ensidig ECT (i det mindste når man involverer den højre halvkugle) er forbundet med betydeligt mindre verbal hukommelsesnedsættelse end bilateral ECT, men nogle data antyder, at ensidig ECT muligvis ikke altid er som effektiv. Ensidig ECT er stærkest indikeret i tilfælde, hvor det er særlig vigtigt at minimere sværhedsgraden af ECT-relateret kognitiv svækkelse. På den anden side foretrækker nogle udøvere bilateral ECT i tilfælde, hvor der er en høj grad af presserende tilstedeværelse og / eller for patienter, der ikke har reageret på ensidig ECT.
c) Ved bilateral ECT skal elektroder placeres på begge sider af hovedet med midtpunktet for hver elektrode cirka en tomme over midtpunktet på en linje, der strækker sig fra ørets tragus til den ydre kanthus af øret øje.
d) Ensidig ECT skal påføres over en enkelt cerebral halvkugle. De fleste udøvere, der bruger ensidig elektrodeplacering, placerer begge elektroder rutinemæssigt over højre halvkugle, da det normalt ikke er dominerende med hensyn til sprog, selv for de fleste af venstrehåndede individer. Stimuluselektroder skal placeres langt nok fra hinanden, så mængden af strøm, der er forskudt over hovedbunden, minimeres. En typisk konfiguration involverer en elektrode i standard frontotemporal position anvendt med bilateral ECT, og midtpunktet for den anden elektrode en tomme ipsilateralt til hovedbunden i d'Elia placering).
e) Der skal udvises omhu for at undgå at stimulere over eller ved siden af en kraniumdefekt.
11.6. Stimulus dosering
a) Den primære overvejelse ved stimulusdosering er at producere en passende ictal respons (se Afsnit 11.8.1 og 11.8.2). Uanset det anvendte specifikke doseringsparadigme, når angivelse af anfald (se Afsnit 11.7.2) angiver at der ikke er forekommet en passende ictal respons, skal restimulering udføres ved en højere stimulus intensitet.
Informeret samtykke
Da der er tale om en betragtelig tidsperiode, bør man dog også sørge for at sikre, at den informerede samtykkeproces fortsætter over den komplette periode, i hvilken ECT administreres. Patienthukommelser om samtykke til medicinske og kirurgiske procedurer generelt er ofte defekte (Roth et al. 1982; Meisel og Roth 1983). For patienter, der modtager ECT, kan denne vanskelighed med tilbagekaldelse forværres af både den underliggende sygdom og selve behandlingen (Sternberg og Jarvik 1976; Squire 1986). Af disse grunde skal samtykker løbende mindes om hans / hendes mulighed for at trække samtykke tilbage. Denne påmindelsesproces bør også omfatte en periodisk gennemgang af klinisk fremgang og bivirkninger.
Forekomsten af en væsentlig ændring i behandlingsproceduren eller anden faktor, der har en væsentlig indflydelse på hensynet til risici / fordele, skal videregives til samtykkeren rettidigt. Et sådant eksempel er behovet for ECT-behandlinger, der overskrider det interval, der oprindeligt blev overført til godkenderen (se Afsnit 11.10). Alle samtykke-relaterede drøftelser med samtykke skal dokumenteres med en kort note i patientens kliniske registrering.
Fortsættelse / vedligeholdelse ECT (se afsnit 13) adskiller sig fra et ECT-forløb, idet dets formål er forebyggelse af tilbagefald eller gentagelse, og at det er kendetegnet ved både et større inter-behandlingsinterval og et mindre veldefineret endepunkt. Da formålet med fortsættelse / vedligeholdelsesbehandling adskiller sig fra det, der blev brugt i håndteringen af en akut episode, bør der fås nyt informeret samtykke, inden det implementeres. Som en serie med fortsættelse varer ECT typisk mindst 6 måneder, og fordi fortsættelse / vedligeholdelse ECT efter sin art leveres til personer, der er i klinisk remission, og som allerede er vidende med hensyn til denne behandlingsmodalitet, er et 6-måneders interval inden genadministration af det formelle samtykkedokument tilstrækkelig.
Der er ingen klar enighed om, hvem der skal opnå samtykke. Idealet bør samtykke indhentes af en læge, der både har et løbende terapeutisk forhold til patienten og på samme tid har kendskab til ECT-proceduren og dens virkninger. I praksis kan dette udføres af den behandlende læge, behandlende psykiater eller deres designe, der handler hver for sig eller på konference.
Leveret information
Brug af et formelt godkendelsesdokument til ECT sikrer levering af mindst et minimumsmål information til samtykke, skønt samtykkeformularer varierer betydeligt i omfang, detaljer og læsbarhed. Af denne grund inkluderes en prøveformular samtykkeformular og et supplement til supplerende patientinformationmateriale i tillæg B. Hvis disse dokumenter bruges, bør der foretages passende ændringer for at afspejle de lokale forhold. Det foreslås også, at enhver reproduktion er i stor type for at sikre læsbarhed hos patienter med dårlig synsstyrke.
Tidligere henstillinger om taskforces (American Psychiatric Association 1978), andre faglige retningslinjer og myndighedskrav (Mills og Avery 1978; Tenenbaum 1983; Winslade et al. 1984; Taub 1987; Winslade 1988), samt et voksende problem med hensyn til fagligt ansvar, har tilskyndet til at bruge mere omfattende skriftlige oplysninger som en del af ECT-godkendelsesprocessen. Sådant materiale findes ofte helt i det formelle samtykkedokument, mens andre bruger et yderligere supplerende patientinformation. En kopi af hovedkomponenterne i sådanne oplysninger skal gives til samtykker for at lette indlæring og forståelse af materialet og assimilering af væsentlige andre.
At stole fuldstændigt på samtykkeformularen som den eneste oplysende komponent i den informerede samtykkeproces ville være dårligt funderet. Selv med stor opmærksomhed på læsbarheden forstår mange patienter mindre end halvdelen af, hvad der findes i en samtykkeform (Roth et al. 1982). Det er imidlertid interessant at bemærke, at psykiatriske patienter ikke klarer sig dårligere end medicinske eller kirurgiske tilfælde (Meisel og Roth 1983). Udover problemer med begrænset patientforståelse kan medlemmer af behandlingsteamet se godkendelsesformularen som at frigøre dem for ethvert yderligere ansvar for at levere information til patienten / samtykke over ECT Rute. Alternativt kan godkenderen opfatter underskrivelsen af samtykkeformularen som en enkelt, endelig handling i samtykkeprocessen, hvorefter sagen "lukkes." Begge disse holdninger bør undgås.
De skriftlige oplysninger, der er leveret i samt ledsagelse af samtykkendokumentet, bør suppleres med en diskussion mellem samtykke og den behandlende læge behandling af psykiater og / eller modtager, der fremhæver de vigtigste træk i samtykkendokumentet, giver yderligere sagsspecifik information og tillader en udveksling at tage placere. Eksempler på sagspecifik information inkluderer: hvorfor ECT anbefales, specifikke relevante fordele og risici og eventuelle planlagte større ændringer i før-ECT-evalueringen eller selve ECT-proceduren. Som med alle væsentlige samtykkerelaterede interaktioner med patienten og / eller samtykket skal sådanne diskussioner kort sammenfattes i patientens kliniske registrering.
For at forbedre forståelsen af ECT hos patienter, samtykke og betydningsfulde andre, bruger mange udøvere yderligere skriftlige og audiovisuelle materialer, der er designet til at dække emnet ECT fra lægmanden perspektiv. Især videobånd kan være nyttige til at give information til patienter med begrænset forståelse, skønt de muligvis ikke kan erstatte andre aspekter af den informerede samtykkeproces (Baxter et al. 1986). En delvis liste over sådanne materialer er inkluderet som en del af tillæg C.
Omfanget og dybden af informationsmateriale, der leveres som en del af godkendelsesdokumentet, bør være tilstrækkeligt til at tillade en en rimelig person til at forstå og evaluere de relevante risici og fordele ved ECT sammenlignet med behandling alternativer. Da individer varierer meget med hensyn til uddannelse, intelligens og kognitiv status, bør der gøres en indsats for at skræddersy information til samtykkeens evne til at forstå sådanne data. Lægen skal være opmærksom på, at for meget tekniske detaljer kan være lige så kontraproduktive som for lidt.
De specifikke emner, der skal dækkes i tilladelsesdokumentet, inkluderer generelt følgende: 1) en beskrivelse af ECT-proceduren; 2) hvorfor ECT anbefales, og af hvem; 3) anvendelige behandlingsalternativer; 4) sandsynligheden for og forventet sværhedsgrad af større risici forbundet med proceduren, herunder dødelighed, uheldige virkninger på hjerte-kar-og centralnervesystemer og almindelige mindre risici; 5) en beskrivelse af adfærdsbegrænsninger, der kan være nødvendige i løbet af evalueringsperioden før ECT, ECT-kursus og det rekuperative interval; 6) en anerkendelse af, at samtykke til ECT er frivillig og kan trækkes tilbage til enhver tid; og 7) et tilbud til at besvare spørgsmål vedrørende den anbefalede behandling til enhver tid og navnet på hvem man skal kontakte for sådanne spørgsmål.
Beskrivelsen af ECT-proceduren skal omfatte de tidspunkter, hvor behandlinger gives (f.eks. Mandag, onsdag, fredag morgen), generel placering af behandling (dvs. hvor behandlinger vil finde sted) og typisk rækkevidde for antallet af behandlinger, der skal være administreret. I mangel af nøjagtige kvantitative data beskrives sandsynligheden for specifikke bivirkninger generelt i termer som "ekstremt sjældent", "sjældent", "usædvanligt" og "almindeligt" (se Afsnit 4). På grund af den løbende bekymring med hensyn til kognitiv dysfunktion med ECT, bør der vurderes den potentielle sværhedsgrad og vedholdenhed af sådanne effekter (se Afsnit 4). I lyset af de tilgængelige beviser behøver "hjerneskade" ikke medtages som en potentiel risiko.
Kapacitet og frivillighed til at give samtykke
Informeret samtykke defineres som frivillig. I mangel af enighed om, hvad der udgør "frivillig", defineres det her som samtykkernes evne til at træffe en beslutning fri fra tvang eller hårdhed.
Siden behandlingsteamet, familiemedlemmer og venner kan alle have meninger om, hvorvidt ECT eller ej bør administreres, er det rimeligt, at disse udtalelser og deres grundlag udtrykkes over for consentor. I praksis kan grænsen mellem "advokatvirksomhed" og "tvang" være vanskelig at etablere. Forhandlere, der enten er meget ambivalente eller ikke vil eller ikke kan tage det fulde ansvar for beslutningen (hvoraf ingen af dem er sjældne forekomster med patienter, der er henvist til ECT) er især modtagelige for unødvendige indflydelse. Medarbejdere, der er involveret i klinisk sagsbehandling, skal have disse problemer i tankerne.
Trusler om ufrivillig indlæggelse eller bundfældet udskrivning fra hospitalet på grund af ECT-afslag repræsenterer klart en overtrædelse af den informerede samtykkeproces. Imidlertid har samtykkerne ret til at blive informeret om de forventede virkninger af deres handlinger på patientens kliniske forløb og den samlede behandlingsplan. Eftersom læger heller ikke forventes at følge behandlingsplaner, som de mener er ineffektive og / eller usikre, et forventet behov for at overføre patienten til en anden behandlende læge bør drøftes på forhånd med consentor.
Det er vigtigt at forstå de problemer, der er involveret i en samtykkers beslutning om at nægte eller trække samtykke tilbage. Sådanne beslutninger kan undertiden være baseret på forkert information eller kan afspejle ikke-relaterede spørgsmål, fx vrede over sig selv eller andre eller et behov for at manifestere autonomi. Derudover kan en patients mentale forstyrrelse i sig selv meget begrænse evnen til at samarbejde meningsfuldt i den informerede samtykkelsesproces, selv i fravær af psykotisk forestilling. Patienter, der ufrivilligt indlægges på hospitaler, repræsenterer en særlig sag. Et antal forslag er blevet tilbudt for at hjælpe med at garantere sådanne individeres ret til at acceptere eller afvise specifikke komponenter i behandlingsplanen, herunder ECT. Eksempler på sådanne henstillinger inkluderer brugen af psykiatriske konsulenter, der ikke ellers er involveret i sag, udnævnte lægrepræsentanter til formelle institutionelle revisionsudvalg og juridiske eller retslige beslutsomhed. Selvom der er indikeret en vis grad af beskyttelse i sådanne tilfælde, vil overregulering tjene til at begrænse patientens ret til behandling.
Informeret samtykke kræver en patient, der er i stand til at forstå og handle intelligent på baggrund af oplysninger, der er givet til ham / hende. I forbindelse med disse henstillinger forbedres udtrykket kronisk dysthymi, eller om dysthymisk symptomatologi også forbedres. Imidlertid mener nogle udøvere, at dysthymiske symptomer forbedrer sig, og at de fokuserer behandlingsafslutningen på opløsning af den største depressive episode alene kan resultere i ufuldstændig behandling med mulig forhøjet risiko for tilbagefald. I modsætning hertil er der nogle patienter med skizoaffektiv lidelse med relativt kroniske former for tankeforstyrrelse (f.eks. vrangforestillinger), hvorpå den overlejres fremtrædende episodisk affektiv symptomatologi. Hos en række af disse patienter kan ECT muligvis forbedre den affektive komponent uden at påvirke den kroniske tankeforstyrrelse. Forlængelse af ECT-kurset for at forsøge en sådan opløsning kan resultere i unødvendig behandling.
Efter starten af ECT skal kliniske vurderinger udføres af den behandlende læge eller den designe efter hver en eller to behandlinger. Disse vurderinger bør fortrinsvis udføres dagen efter en behandling for at muliggøre clearing af akutte kognitive effekter og skal dokumenteres. Evalueringerne skal omfatte opmærksomhed på ændringer i den episode af mental lidelse, som ECT har været anvendt til henvist, både med hensyn til forbedring af tegn og symptomer, der oprindeligt var til stede, og manifestationen af nye dem. I løbet af ECT kan skift fra depression til mani forekomme på en usædvanlig basis. I denne sammenhæng er det vigtigt at skelne mellem en organisk euforisk tilstand og mani (Devanand et al. 1988b) (se også afsnit 11.9). Formel vurdering af ændringer i kognitiv funktion kan hjælpe med at stille denne forskellige diagnose.
Hos patienter, der er behandlet for fremtrædende katatonisk symptomatologi, kan andre symptomers art have været vanskeligt at skelne ved forbehandling på grund af mutisme eller negativisme. Med introduktion af ECT og clearing af katatoni kan andre aspekter af psykopatologi blive tydelige og bør vurderes og dokumenteres. Nogle patienter kan have oplevet vrangforestillinger eller hallucinationer før eller under ECT-kurset, men på grund af patientens beskyttelse eller andre faktorer kan disse symptomer have været vanskeligt at verificere Med klinisk forbedring kan klinikeren undersøge deres tilstedeværelse, en bestemmelse, der kan påvirke dechargeplanlægning og fremtid behandling.
12.2. Bivirkninger
Kognitive ændringer. Effekten af ECT på mental status, især med hensyn til orientering og hukommelsesfunktion, bør have vurderes både med hensyn til objektive fund og patientrapport under ECT-kurset (se afsnit 4). Denne vurdering bør udføres inden starten af ECT for at etablere et basislinjeniveau af funktion og gentages mindst ugentligt i hele ECT-kurset. Det foreslås, at kognitiv vurdering, ligesom vurdering af terapeutisk forandring, gennemføres mindst 24 timer efter en ECT-behandling for at undgå forurening med akutte postikale virkninger.
Evalueringen kan omfatte enten bedbed vurdering af orientering og hukommelse og / eller mere formelle testforanstaltninger. Det skal omfatte bestemmelse af orientering i de tre sfærer (person, sted og tid) samt øjeblikkelig hukommelse for nyligt lærte materiale (f.eks. rapportering af en liste på tre til seks ord) og tilbageholdelse over et kort interval (f.eks. rapportering af listen 5-10 minutter senere). Ekstern tilbagekaldelse kan ligeledes vurderes ved at bestemme hukommelse for begivenheder i den nylige og fjerne fortid (f.eks. begivenheder, der er forbundet med hospitaliseringen, hukommelse til personlige detaljer: adresse, telefonnummer, etc.).
Formelle testinstrumenter leverer kvantitative mål til sporing af ændringer. For at vurdere global kognitiv funktion er et instrument som Mini-Mental State-eksamen (Folstein et al. 1975) kan anvendes. For at spore orientering og øjeblikkelig og forsinket hukommelse kunne underprøver af Russell-revisionen af Weschler Memory Scale bruges (Russell 1988). Til formelt at vurdere fjernhukommelse kan test af tilbagekaldelse eller genkendelse af berømte personer eller begivenheder bruges (Butters og Albert 1982; Squire 1986). Når kognitiv status vurderes, bør patientens opfattelse af kognitive ændringer også konstateres. Dette kan gøres ved uformelt at undersøge, om patienten har bemærket ændringer i hans / hendes evner til at koncentrere sig (f.eks. at følge et tv-program eller en tidsskriftartikel) eller for at huske besøgende, begivenheder på dagen eller tilbagekaldelse af mere fjerntliggende begivenheder. Patientens opfattelse af hukommelsesfunktion kan også undersøges ved hjælp af et kvantitativt instrument (Squire et al. 1979).
I tilfælde af, at der har været en betydelig forringelse af orientering eller hukommelsesfunktion under ECT kursus, der ikke er løst ved udskrivning fra hospitalet, bør der laves en plan for post-ECT-opfølgning af kognitiv status. Oftest er der markeret bedring i kognitiv funktion inden for dage efter afslutningen af ECT-kurset (Steif et al. 1986) og patienter skal være forvissede om, at dette sandsynligvis vil være tilfældet. Planen skal indeholde en beskrivelse af, hvornår opfølgningsvurdering ville være ønskelig, samt de specifikke domæner af kognitiv funktion, der skal vurderes. Det kan være forsigtigt i sådanne tilfælde at foretage yderligere evalueringer, fx neurologiske og elektroencefalografiske undersøgelser, og hvis det er unormalt at gentage, indtil der er opløsning.
Det skal huskes, at de kognitive evalueringsprocedurer, der foreslås her, kun giver grove mål for kognitiv status. Desuden kan fortolkning af ændringer i kognitiv status være udsat for en række vanskeligheder. Psykiatriske patienter har ofte kognitive svækkelser, før de får ECT og en terapeutisk behandling respons kan derfor være forbundet med forbedring i nogle kognitive domæner (Sackeim og Steif 1988). Selvom nogle patienter imidlertid viser forbedrede score i forhold til deres basislinje før ECT, er de muligvis stadig ikke helt tilbage til deres baseline niveau for kognitiv funktion (Steif et al. 1986). Denne uoverensstemmelse kan være et grundlag for klager over dvælende kognitive mangler. Derudover prøver de her foreslåede procedurer kun begrænsede aspekter af kognitiv funktion, for eksempel bevidst indlæring og opbevaring af information. Patienter kan også have underskud i tilfældig læring. Ligeledes koncentreres de foreslåede procedurer om verbal hukommelse, selvom både højre ensidig og bilateral ECT producerer underskud i hukommelsen for ikke-verbalt materiale (Squire 1986).
Andre bivirkninger. I løbet af ECT-kurset skal enhver begyndelse af nye risikofaktorer eller betydelig forværring af dem, der er til stede ved pre-ECT, evalueres inden den næste behandling. Når en sådan udvikling ændrer risikoen ved administration af ECT, skal samtykket informere ham og resultaterne af denne diskussion dokumenteres. Patientklager over ECT bør betragtes som bivirkninger. Den behandlende læge og / eller et medlem af ECT-behandlingsteamet skal diskutere disse klager med patienten, forsøg at bestemme deres kilde, og kontrollere, om der er korrigerende forholdsregler angivet.
13. Ledelse af patientens post-ECT-kursus
Fortsættelsesbehandling, hvilket er defineret som forlængelse af somatisk terapi over 6 måneder efter induktion af a remission i indeksepisoden af mental sygdom, er blevet reglen i nutidig psykiatrisk øve sig. Undtagelser kan omfatte patienter, der er intolerante over for en sådan behandling og muligvis patienter med enten ikke fravær af tidligere episoder eller en historie med ekstremt lange perioder med eftergivelse (selvom tvingende bevis for sidstnævnte er mangler). Medmindre de resterende bivirkninger nødvendiggør en forsinkelse, bør der fortsættes behandling med hurtig behandling som muligt efter remission induktion, da risikoen for tilbagefald er særlig høj i løbet af det første måned. Nogle udøvere mener, at symptomerne på forestående tilbagefald hos patienter, der er ECT-respondere, kan repræsentere en indikation for en kort række ECT-behandlinger til en kombination af terapeutiske og profylaktiske formål, selvom kontrollerede studier ikke er tilgængelige for at underbygge denne praksis.
Fortsættelse af farmakoterapi. Et ECT-kursus afsluttes normalt over en periode på 2-4 uger. Standard praksis, delvis baseret på tidligere undersøgelser (Seager and Bird 1962; Imlah et al. 1965; Kay et al. 1970), og til dels parallellen mellem ECT og psykotropisk lægemiddelterapi, antyder fortsættelse af unipolære deprimerede patienter med antidepressiva agenter (med mulig tilføjelse af et antipsykotisk lægemiddel i tilfælde af psykotisk depression), bipolære depressiva med antidepressiva og / eller antimanisk middel medicin; og manikere med antimaniske og muligvis antipsykotiske midler. For det meste opretholdes doserne på 50% -100% af det klinisk effektive dosisområde til akut behandling med justering op eller ned afhængigt af respons. Stadig undergår vurderingen af fortsættelsesterapi med psykotrope medikamenter efter et ECT-forløb, og vores anbefalinger bør betragtes som midlertidige. Skuffelse med høje tilbagefaldshastigheder, især hos patienter med psykotisk depression og hos dem, der er medicinresistente i løbet af indeksepisode (Sackeim et al., 1990), tvinger genovervejelse af den nuværende praksis, herunder en fornyet interesse for fortsat ECT (Fink 1987b).
Fortsættelse ECT. Mens psykotropisk fortsættelsesterapi er den fremherskende praksis. få studier dokumenterer effektiviteten af en sådan anvendelse efter et ECT-forløb, og nogle nylige studier rapporterer høje tilbagefaldshastigheder, selv hos patienter, der overholder sådanne regimer (Spiker et al. 1985; Aronson et al. 1987, 1988a, 1988b; Sackeim et al., I pressen). Disse høje tilbagefaldshastigheder har ført til, at nogle udøvere anbefalede fortsættelse af ECT i udvalgte tilfælde. Seneste retrospektive anmeldelser af denne oplevelse finder overraskende lave tilbagefaldshastigheder blandt patienter, der er behandlet således, selvom kontrollerede studier endnu ikke er tilgængelige (Kramer 1987; Decina et al. 1987; Clarke et al. 1989; Loo et al. 1988; Matzen et al. 1988; Thornton et al. 1988). Fordi fortsættelse ECT ser ud til at repræsentere en levedygtig form for fortsættelseshåndtering af patienter, der følger afsluttet et vellykket ECT-kursus, opfordres faciliteter til at tilbyde denne modalitet som en behandling mulighed. Patienter, der henvises til fortsættelse af ECT, skal opfylde alle følgende kriterier: 1) historie med tilbagevendende sygdomme, der er akut lydhør over for ECT; 2) enten refraktoritet eller intolerance mod farmakoterapi alene eller en patientpræference.
Tillæg B
Eksempler på samtykkeformularer og patientinformationsark til et ECT-kursus
[Navn på facilitet her]
ECT-godkendelsesformular
Navn på behandlende læge:
Patientens navn: ______________________________________
Min læge har anbefalet, at jeg modtager behandling med elektrokonvulsiv terapi (ECT). Arten af denne behandling, herunder de risici og fordele, som jeg kan opleve, er blevet beskrevet fuldt ud for mig, og jeg giver mit samtykke til at blive behandlet med ECT.
Jeg modtager ECT for at behandle min psykiatriske tilstand. Jeg forstår, at der kan være andre alternative behandlinger til min tilstand, som kan indeholde medicin og psykoterapi. Hvorvidt ECT eller en alternativ behandling er mest passende for mig afhænger af min tidligere erfaring med disse behandlinger, arten af min psykiatriske tilstand og andre overvejelser. Hvorfor ECT blev anbefalet til min specifikke sag, er blevet forklaret for mig.
ECT involverer en række behandlinger. For at modtage hver behandling vil jeg blive bragt til et specielt udstyret rum i dette anlæg. Behandlingerne gives normalt om morgenen før morgenmaden. Da behandlingerne involverer generel anæstesi, har jeg ikke haft noget at drikke eller spise i mindst seks timer før hver behandling. Når jeg kommer til behandlingsrummet, foretages en injektion i min vene, så jeg kan få medicin. Jeg får et bedøvelsesmiddel, der hurtigt sætter mig i søvn. Jeg får et andet lægemiddel, der vil lempe mine muskler. Fordi jeg sover, oplever jeg ikke smerter eller ubehag under proceduren. Jeg vil ikke mærke den elektriske strøm, og når jeg vågner op, har jeg ingen hukommelse om behandlingen.
For at forberede til behandlingerne placeres overvågningssensorer på mit hoved og andre dele af min krop. En blodtryksmanchet bliver placeret på en af mine lemmer. Dette gøres for at overvåge mine hjernebølger, mit hjerte og mit blodtryk. Disse optagelser indebærer ingen smerter eller ubehag. Når jeg sover, overføres en lille, omhyggeligt kontrolleret mængde elektricitet mellem to elektroder, der er placeret på mit hoved. Afhængig af hvor elektroderne er placeret, modtager jeg muligvis enten bilateral ECT eller ensidig ECT. I bilateral ECT placeres den ene elektrode på venstre side af hovedet, den anden på højre side. I ensidig ECT er begge elektroder placeret på den samme side af hovedet, normalt på højre side. Når strømmen ledes, produceres et generaliseret anfald i hjernen. Fordi jeg vil have fået en medicin til at slappe af mine muskler, vil muskelsammentrækninger i min krop, der normalt vil ledsage et anfald, blive blødgjort betydeligt. Anfaldet vil vare i cirka et minut. Inden for et par minutter slider bedøvelsesmidlet af, og jeg vågner op. Under proceduren overvåges min hjerterytme, blodtryk og andre funktioner. Jeg får ilt til at trække vejret. Efter at jeg er vågnet op af anæstesien, bringes jeg til et bedringsrum, hvor jeg bliver observeret, indtil det er tid til at forlade ECT-området. Antallet af behandlinger, som jeg modtager, kan ikke forudsiges i forvejen. Antallet af behandlinger afhænger af min psykiatriske tilstand, hvor hurtigt jeg reagerer på behandlingen og min psykiater medicinske vurdering. Typisk gives seks til tolv behandlinger. Nogle patienter reagerer imidlertid langsomt, og der kræves muligvis flere behandlinger. Behandlinger gives normalt tre gange om ugen, men hyppigheden af behandlingen kan også variere afhængigt af mine behov.
Den potentielle fordel ved ECT for mig er, at det kan føre til forbedring af min psykiatriske tilstand. ECT har vist sig at være en yderst effektiv behandling under en række tilstande. Imidlertid reagerer ikke alle patienter lige så godt. Som med alle former for medicinsk behandling kommer nogle patienter hurtigt tilbage; andre kommer sig kun efter tilbagefald og kræver yderligere behandling, mens andre stadig ikke reagerer overhovedet.
Ligesom andre medicinske procedurer indebærer ECT nogle risici. Når jeg vågner op efter hver behandling, kan jeg opleve forvirring. Forvirringen forsvinder normalt inden for en time. Kort efter behandlingen kan jeg have hovedpine, muskelsår eller kvalme. Disse bivirkninger reagerer normalt på enkel behandling. Mere alvorlige medicinske komplikationer med ECT er sjældne. Med moderne ECT-teknikker forekommer dislokationer eller knoglebrud og tandkomplikationer meget sjældent. Som med enhver generel anæstetisk procedure er der en fjern mulighed for død. Det anslås, at dødsfald forbundet med ECT forekommer cirka en per 10.000 behandlede patienter. Selvom det også er sjældent, er de mest almindelige medicinske komplikationer med ECT uregelmæssigheder i hjerterytme og rytme.
For at reducere risikoen for medicinske komplikationer, vil jeg modtage en omhyggelig medicinsk evaluering, inden jeg starter ECT. På trods af forholdsregler er der dog en lille chance for, at jeg oplever en medicinsk komplikation. Hvis dette sker, forstår jeg, at medicinsk behandling og behandling vil blive indledt øjeblikkeligt, og at der er faciliteter til at håndtere nødsituationer. Jeg forstår imidlertid, at hverken institutionen eller de behandlende læger er forpligtet til at yde langvarig medicinsk behandling. Jeg er ansvarlig for omkostningerne ved en sådan behandling, hvad enten det er personligt eller gennem medicinsk forsikring eller anden medicinsk dækning. Jeg forstår, at der ikke vil blive udbetalt nogen kompensation for tabte lønninger eller andre følgeskader.
En almindelig bivirkning af ECT er dårlig hukommelsesfunktion. Graden af hukommelsesforstyrrelse er sandsynligvis relateret til antallet af givne behandlinger og deres type. Et mindre antal behandlinger vil sandsynligvis give mindre hukommelsesnedsættelse end et større antal behandlinger. Højre ensidig ECT (elektroder på højre side) vil sandsynligvis give mildere og kortere levetid hukommelsesnedsættelse end den, der følger efter bilateral ECT (en elektrode på hver side af hovedet). Hukommelsesvanskelighederne med ECT har et karakteristisk mønster. Kort efter en behandling er hukommelsesproblemerne mest udtalt. Når tiden fra behandlingen stiger, forbedres hukommelsesfunktionen. Kort efter ECT-forløbet kan jeg opleve vanskeligheder med at huske begivenheder, der skete før, og mens jeg modtog ECT. Denne spottiness i hukommelsen til tidligere begivenheder kan strække sig tilbage til flere måneder, før jeg modtog ECT og i sjældne tilfælde til et eller to år. Mange af disse minder vil vende tilbage i løbet af de første måneder, der følger efter ECT-kurset. Dog har jeg måske nogle permanente huller i hukommelsen, især for begivenheder, der fandt sted tæt på ECT-kurset. Derudover kan jeg i en kort periode efter ECT have svært ved at lære og huske nye oplysninger. Denne vanskelighed med at danne nye minder skal være midlertidig og vil sandsynligvis falde inden for flere uger efter ECT-kurset. Enkeltpersoner varierer betydeligt, i hvilken udstrækning de oplever forvirring og hukommelsesproblemer under og kort efter behandling med ECT. Delvis fordi psykiatriske tilstande selv producerer svækkelser i læring og hukommelse, faktisk mange patienter faktisk rapportere, at deres læring og hukommelsesfunktion forbedres efter ECT sammenlignet med deres funktion forud for behandlingen Rute. Et lille mindretal af patienter, måske 1 ud af 200, rapporterer om alvorlige hukommelsesproblemer, der forbliver i måneder eller endda år. Årsagerne til disse sjældne rapporter om langvarig værdiforringelse er ikke fuldt ud forstået.
På grund af de mulige problemer med forvirring og hukommelse er det vigtigt, at jeg ikke træffer vigtige personlige eller forretningsmæssige beslutninger under ECT-kurset eller umiddelbart efter kurset. Dette kan betyde at udsætte beslutninger vedrørende økonomiske eller familiemæssige anliggender. Efter behandlingsforløbet vil jeg begynde en "rekonvalesensperiode", normalt en til tre uger, men som varierer fra patient til patient. I denne periode skulle jeg afstå fra at køre, gennemføre forretning eller andre aktiviteter, hvor hukommelsesnedsættelse kan være problematisk, indtil min læge har anmodet om det.
Udførelsen af ECT på dette anlæg er under ledelse af Dr. _________________. Jeg kan kontakte ham / hende på (telefonnummer: ________________), hvis jeg har yderligere spørgsmål.
Jeg forstår, at jeg skal føle mig fri til at stille spørgsmål om ECT på dette tidspunkt eller på ethvert tidspunkt på ECT-kurset eller derefter fra min læge eller fra et andet medlem af ECT-behandlingsteamet. Jeg forstår også, at min beslutning om at acceptere ECT foretages på frivillig basis, og at jeg kan trække mit samtykke tilbage og få behandlingen stoppet når som helst.
Jeg har fået en kopi af denne godkendelsesformular til opbevaring.
Patient:
Dato underskrift
Person, der opnår samtykke:
Dato underskrift
Prøveoplysninger om patientinformation
Elektrokonvulsiv terapi
Elektrokonvulsiv terapi (ECT) er en sikker og effektiv behandling af visse psykiatriske lidelser. ECT bruges mest til behandling af patienter med svær depression. Det er ofte den sikreste, hurtigste og mest effektive behandling til rådighed for denne sygdom. ECT bruges også undertiden til behandling af patienter med manisk sygdom og patienter med skizofreni. Behandlingen af depression er forbedret markant i løbet af de sidste 25 år. Teknikkerne til administration af ECT er også forbedret markant siden dens introduktion. Under ECT sendes en lille mængde elektrisk strøm til hjernen. Denne strøm inducerer et anfald, der påvirker hele hjernen, inklusive de dele, der kontrollerer humør, appetit og søvn. Det antages, at ECT korrigerer biokemiske abnormiteter, der ligger til grund for alvorlig depressiv sygdom. Vi ved, at ECT fungerer: 80% til 90% af deprimerede mennesker, der modtager det, reagerer positivt, hvilket gør det til den mest effektive behandling af svær depression.
Din læge foreslår, at du bliver behandlet med ECT, fordi du har en lidelse, som han / hun mener reagerer på ECT. Diskuter dette med din læge. Inden ECT begynder, vurderes din medicinske tilstand nøje med en komplet medicinsk historie, fysisk undersøgelse og laboratorieundersøgelser, herunder blodprøver og et elektrokardiogram (EKG).
ECT gives som et behandlingsforløb. Det antal, der er nødvendige for at kunne behandle en svær depression, varierer fra 4 til 20. Behandlingerne gives normalt 3 gange om ugen: mandag, onsdag og fredag. Du må ikke spise eller drikke noget efter midnat inden din planlagte behandling. Hvis du ryger, skal du forsøge at afstå fra at ryge om morgenen inden din behandling.
Inden du modtager behandlingen, injiceres en nål i en vene, så der kan gives medicin. Selvom du sover i løbet af behandlingen, er det nødvendigt at begynde at forberede dig, mens du stadig er vågen. Elektroder placeres på dit hoved til registrering af dit EEG (elektroencefalogram eller hjernebølger). Elektroder anbringes på dit bryst til kontrol af dit EKG (kardiogram eller hjerterytme). En blodtryksmanchet er viklet omkring dit håndled eller ankel til kontrol af dit blodtryk under behandlingen. Når alt er tilsluttet, testes ECT-maskinen for at sikre, at den er indstillet korrekt til dig.
FORTSAT UDDANNELSESKURSER
FOR PSYCHIATRISTER Duke University
Visiting Fellowship: 5-dages kursus for en eller to studerende, designet til at give avanceret træning og færdigheder i moderne ECT-administration. 40 CME-point.
Minikursus: 1,5 dages kursus designet til at gøre det muligt for praktiserende klinikere at opgradere deres færdigheder inden for ECT. 9 CME-point.
Instruktør: C. Edward Coffey, M.D. 919-684-5673
SUNY på Stony Brook
5-dages kursus for fire til seks studerende, designet til at give avanceret træning og færdigheder i moderne ECT. 27 CME-point.
Instruktør: Max Fink, M.D. 516-444-2929
American Psychiatric Association
På årlige møder i APA præsenteres der en-dags-kurser normalt for klasser af studerende op til 125. Disse er forelæsninger / demonstrationer og har til formål at give diskussioner om emner som behandling af højrisikopatienter, tekniske aspekter af behandling og teorier om ECT-handling. Se APAs årlige kursustilbud for detaljer.
Individuelle præeptorships
Fra tid til anden accepterer andre erfarne klinikere besøgende i forskellige opholdsperioder på deres klinikker.
FOR sygeplejersker
Kurser for sygeplejersker er tilgængelige på både Duke University og SUNY i Stony Brook. For information, kontakt Martha Cress, R.N. eller Dr. Edward Coffey ved Duke University, eller Dr. Max Fink ved SUNY i Stony Brook.
TIL ANESTESIOLOGISTER
Kurserne for psykiatere hos SUNY i Stony Brook inkluderer specielle sessioner for anæstesiologer.
Tillæg D
Adresser til de nuværende ECT-enhedsproducenter i USA og vigtige egenskaber ved modeller, der blev tilbudt fra februar 1990
Disse producenters nuværende enheder opfylder de anbefalede standarder fra APA Task Force for Electroconvulsive Therapy. Derudover distribuerer producenterne undervisningsmateriale (bøger og videobånd), som er nyttige til at lære om ECT.
ELCOT Sales, Inc.
14 East 60th Street
New York, NY 10022
212-688-0900
MECTA Corp.
7015 SW. McEwan Road
Lake Oswego, OR 97035
503-624-8778
Medcraft
433 Boston Post Road
Darien, CT 06820
800-638-2896
Somatics, Inc.
910 Sherwood Drive
Enhed 17
Lake Bluff, IL 60044
800-642-6761
Næste:Tid til at afskaffe elektrokonvulsion som en behandling i moderne psykiatri
~ alle chokeret! ECT-artikler
~ artikler om depression bibliotek
~ alle artikler om depression
