Vanskeligheden ved at diagnosticere ADHD og bipolar lidelse hos børn

Forkert diagnosering af ADHD og bipolar lidelse hos børn er ikke usædvanligt. Find ud af hvorfor sammen med detaljerede oplysninger om ADHD og bipolar lidelse hos små børn.

Hos børn er ADHD (ADHD) og bipolar lidelse ofte fejlagtigt diagnosticeret på grund af en overlapning af symptomer som uopmærksomhed og hyperaktivitet. Hvis de ikke behandles, risikerer disse børn at udvikle sig antisocial opførsel, social fremmedgørelse, akademisk fiasko sammen med problemer med loven og stofmisbrug. Korrekt diagnose og tidlig indgriben er nøglerne til at forbedre resultatet for disse børn.

ADHD

ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) er den mest almindeligt diagnosticerede børnepsykiatriske sygdom, der berører omkring 345% af amerikanske børn under 13 år. Børn med ADHD ser ikke ud til at have et opmærksomhedsunderskud så meget som en mangel på ensartet retning og kontrol. To symptomer, der ofte identificeres med ADHD, impulsivitet og hyperaktivitet, er ikke påkrævet til diagnosen.

Der er stærke kønsforskelle i ADHD - næsten 90% af børn, der diagnosticeres med ADHD, er drenge. Forskelle i, hvordan drenge og piger udviser symptomer, kan spille en rolle i udbredelsen af ​​ADHD hos drenge. Drenge med ADHD er mere tilbøjelige til at være hyperaktive end piger, og tiltrækker derfor stor opmærksomhed. En pige med ADHD, der dagdrømmer på bagsiden af ​​et klasseværelse kan være ulykkelig og mislykkes i skolen, men hun tiltrækker ikke opmærksomheden, der gives til en dreng, der konstant snakker ude af tur, hopper op fra sit skrivebord og plager andre børn.

Fysiske og psykiatriske sygdomme kan forårsage symptomer, der ligner ADHD. Disse inkluderer:

• atypisk depression
• angst lidelse
• nedsat tale eller hørelse
• mild retardering
• traumatisk stressreaktion

En tredjedel til halvdelen af ​​børn med ADHD har større depression eller angstlidelser. De kan også have indlæringsvanskeligheder med underskud i visuel og auditiv diskrimination, læsning, skrivning eller sprogudvikling.

Ofte er ADHD forbundet med en adfærdsforstyrrelse (løgn, snyderi, mobning, brænding, bevidst grusomhed osv.). Det har generelt været antaget, at de stimulerende stoffer, der bruges til at behandle opmærksomhedsunderskud, ikke har nogen direkte indflydelse på denne forstyrrelse. En nylig undersøgelse fandt imidlertid, at det stimulerende methylphenidat (Ritalin) forbedrede ubehageligt adfærd af enhver art - endda snyd og stjæle - uanset sværhedsgraden af ​​barnets opmærksomhed underskud.

Sygdomsforløb

ADHD hos unge varierer mere end hos børn og er præget af dårlig opfølgning af opgaver og manglende gennemførelse af uafhængigt akademisk arbejde. ADHD-teenageren er mere tilbøjelig til at være rastløs end hyperaktiv og engagere sig i risikabel adfærd. De har en øget risiko for skolefejl, dårlige sociale forhold, bilulykker, kriminelle handlinger, stofmisbrug og dårlige erhvervsresultater.

I ca. 10-60% af tilfældene kan ADHD fortsætte ind i voksen alder. En diagnose af ADHD hos voksne kan kun stilles med en klar historie om barndoms opmærksomhedsunderskud og distraherbarhed, impulsivitet eller motorisk rastløshed. ADHD har ikke noget nyt debut i voksen alder, derfor skal en voksen have en barndomshistorie med ADHD-symptomer.

Objektiv test for ADHD

Forskningsundersøgelser udføres for lettere at identificere børn med ADHD. Dr. Martin Teicher fra Harvard University har udviklet et infrarødt bevægelsesanalysesystem til at registrere bevægelsen mønstre af drenge med ADHD og normale kontroller, da de udførte en gentagen opmærksomhedsopgave siddende før a computer. Systemet sporer placeringen af ​​fire markører placeret på hver af drengernes hoved, ryg, skulder og albue 50 gange pr. Sekund med en høj grad af opløsning.

Testresultaterne viste, at drenge med ADHD var to til tre gange mere aktive end normale drenge i deres egen alder og havde større bevægelser i hele kroppen. "Hvad denne test måler, er en unges kapacitet til at sidde stille," sagde Dr. Teicher. ”Der er mange børn, der ved, at de skal sidde stille og have kapacitet til at sidde stille, men bare ikke. Denne test er i stand til at opdage de børn, der ved, at de skal sidde stille og prøve at sidde stille, men fysisk er ude af stand. "

Et barns evne til at sidde stille, siger Dr. Teicher, adskiller ofte et barn med ADHD fra et barn, der kan have et simpelt adfærdsproblem, neurologisk problem eller indlæringsforstyrrelse. ”Det overrasker mig, hvor ofte klinikere siger ADHD, når problemet virkelig er en læringsforstyrrelse; især når der ikke er bevis for ADHD og ingen bevis for, at medicin hjælper læringsforstyrrelser, ”bemærkede han. Denne test, kendt som "McLean-testen", bruger nylige fremskridt inden for videoteknologi til nøjagtigt at måle begge opmærksomhed og kropsbevægelser, i modsætning til tidligere tests, der udelukkende har fokuseret på opmærksomhed som en indikator for ADHD.

---

Forskelle i hjernen hos børn med ADHD

De fleste eksperter er enige om, at ADHD er en hjerneforstyrrelse med et biologisk grundlag. En genetisk indflydelse foreslås af undersøgelser, der sammenligner identisk med broderlige tvillinger og med de høje satser af ADHD (samt antisocial opførsel og alkoholisme), der findes i familier til børn med børn sygdom.

Ved hjælp af MRI (Magnetic Resonance Imaging) har forskere fundet, at hjernerne hos børn med ADHD er strukturelt forskellige. I en undersøgelse foretaget af Dr. Xavier Castellanos og Judy Rapoport (medlem af NARSAD Scientific Council) fra National Institute of Mental Sundhed, MR-scanninger blev brugt til at vise, at drengene med ADHD havde mere symmetriske hjerner end deres normale kontroller.

Tre strukturer i det påvirkede kredsløb på højre side af hjernens præfrontale cortex, caudate nucleus og globus pallidu - var mindre end normalt hos drengene med ADHD. Det antages, at den præfrontale cortex, der er placeret i frontalben lige bag panden, tjener som hjernens kommandocenter. Caudatkernen og globus pallidus, der er placeret nær midten af ​​hjernen, omsætter kommandoerne til handling. "Hvis det prærontale cortex rattet, caudatet og globus er acceleratoren og bremserne," forklarer Dr. Castellanos. "Og det er denne bremse- eller hæmmende funktion, der sandsynligvis er nedsat ved ADHD." ADHD menes at være forankret i en manglende evne til at hæmme tanker. At finde mindre hjernestrukturer i højre hjernehalvdel, der er ansvarlige for sådanne "udøvende" funktioner, styrker understøttelse af denne hypotese.

NIMH-forskerne fandt også, at hele højre hjernehalvkugler hos drenge med ADHD i gennemsnit var 5,2% mindre end kontrollerne. Højre side af hjernen er normalt større end venstre. Derfor havde ADHD-børnene som en gruppe unormalt symmetriske hjerner.

Ifølge Dr. Rapoport, "Disse subtile forskelle, der kan ses, når man sammenligner gruppedata, holder løfte som markante markører for fremtidig familie, genetisk behandling og behandling studier af ADHD, men på grund af normal genetisk variation i hjernestruktur, kan MRI-scanninger imidlertid ikke bruges til definitivt at diagnosticere forstyrrelsen i en given individuel."

De nyligt bekræftede markører kan give spor om årsagerne til ADHD. Undersøgere fandt en signifikant sammenhæng mellem nedsat normal asymmetri af caudatkernen og historier om prenatal, perinatal og fødselskomplikationer, hvilket får dem til at spekulere i, at hændelser i livmoderen kan påvirke den normale udvikling af hjerne asymmetri og kan ligge til grund ADHD. Da der er bevis for en genetisk komponent i mindst nogle tilfælde af ADHD, kan faktorer såsom en tilbøjelighed til prenatal virale infektioner være involveret.

Rygning under graviditet og ADHD

Undersøgelser foretaget af Dr. Sharon Milberger og Joseph Biederman fra Harvard University antyder, at mamma-rygning under graviditet er en risikofaktor for ADHD. Mekanismen til den positive sammenhæng mellem mødre-rygning og ADHD forbliver ukendt, men gå langs den "nikotiniske receptorhypotese af ADHD. "Denne teori siger, at eksponering for nikotin kan påvirke et antal nikotinreceptorer, som igen påvirker dopaminerge system. Det spekuleres i, at der er en dysregulering af dodopaminen ADHD. Delvis støtte til denne hypotese kommer fra grundlæggende videnskab, som har vist, at eksponering for nikotin fører til en dyremodel for hyperaktivitet hos rotter. Flere undersøgelser skal gøres for endeligt at finde ud af, om der er en forbindelse mellem rygning og ADHD.

Behandling af ADHD

Virkningerne af stimulanter i behandling af ADHD er ganske paradoksale, fordi de gør børn roligere i stedet for mere aktive med forbedret koncentration og reduceret rastløshed. Stimulerende midler har længe været bærebjælken i medicinbehandling mod ADHD, fordi de er sikrere og mere effektive end clonidin (Catapres) eller antidepressiva, især tricykliske midler.

Der er ringe fare for stofmisbrug eller afhængighed med stimulanter, fordi børn ikke føler eufori eller udvikler tolerance eller suget. De bliver afhængige af stimulerende stoffer, ligesom en person med diabetes er afhængig af insulin eller en nærsynt person på briller. De vigtigste bivirkninger - appetitløshed, mavesmerter, nervøsitet og søvnløshed - sænker normalt inden for en uge eller kan fjernes ved at sænke dosis.

Stimulerende midler kan forårsage bivirkninger, der er specielt bekymrede for behandling af børn. En af disse er reduktionen i væksthastighed (fundet at være midlertidig og mild) med børn, der "fanger" til højder, der er forudsigelige fra deres forældres højder. Kardiovaskulære effekter såsom hjertebanken, takykardi og forhøjet blodtryk ses med dextroamphetamin og methylphenidat. Leverfunktion kan også påvirkes ved brug af stimulanter, og derfor kræves en leverfunktionstest to gange om året. Forøgelsen af ​​leverenzymer har vist sig, at methylphenidat og pemolin er midlertidig og vender tilbage til det normale, efter at disse to stimulanter er ophørt.

Adskillige andre former for medicin bruges også til behandling af ADHD, når patienten ikke forbedrer stimulanter eller ikke kan tolerere deres bivirkninger. Betablokkere, såsom propranolol (Inderal) eller nadolol (Corgard), kan ordineres sammen med stimulerende stoffer for at reducere jitteriness. Et andet alternativ til stimulanterne er antidepressiva bupropion (Wellbutrin). Nye undersøgelser har fundet, at det er lige så effektivt som methylphenidat til behandling af børn med ADHD. Bupropion ser ud til at være et nyttigt alternativ for børn, der enten ikke reagerer på methylphenidat, eller som ikke kan tage det på grund af allergi eller bivirkninger.

Mens ADHD kernesymptomer på uopmærksomhed, hyperaktivitet og impulsivitet kan reduceres med medicin, kan de sociale færdigheder, arbejdsvaner og motivation, der er forværret i løbet af lidelsen, kræver en multimodal behandling nærme sig. Børn med ADHD har brug for struktur og rutine.

---

Stimulanter, der ofte bruges til behandling af ADHD:

dextroamphetamin(Dexedrine)
- Hurtig absorption og begyndelse (inden for 30 minutter, men kan vare op til 5 timer)

Methylphenidat(Ritalin)
- Hurtig absorption og begyndelse (inden for 30 minutter, men varer 24 timer)

Især når unge, ADHD-børn ofte reagerer godt på streng anvendelse af klare og konsistente regler. Foruden medicinering bør behandling omfatte specifik psykoterapi, erhvervsmæssige vurderinger og rådgivning samt kognitiv adfærdsterapi og adfærdsændring. Psykoterapi kan understøtte overgangen væk fra ADHD-adfærdsmønstre.

Erhvervsmæssig vurdering og rådgivning kan forbedre tidsstyring og organisatoriske færdigheder. Familierådgivning er nødvendig for at forbedre interpersonel kommunikation og problemløsningsevner og kognitiv adfærdsterapi for at indgyde midler til at styre stress.

Børn med ADHD ...

• Er let distraherede og ser ofte ud til at være dagdrømmer
• Normalt afsluttes ikke med det, de starter, og gentag gentagne gange det, der ser ud til at være skødesløse fejl
• Skift tilfældigt fra en aktivitet til en anden
• Det er vanskeligt at ankomme til tiden, overholde instruktioner og følge regler
• Synes irritabel og utålmodig, ude af stand til at tolerere forsinkelse eller frustration
• Handle inden du tænker, og vent ikke på deres tur
• I samtalen afbryder de, taler for meget, for højt og for hurtigt og sprænger alt hvad der kommer op i tankerne
• Ser ud til konstant at plage forældre, lærere og andre børn
• Kan ikke holde deres hænder for sig selv og ser ofte ud til at være hensynsløs, klodset og uheldige
• Fremstår urolig; hvis det skal forblive stille, fikser de og snurrer, banker på fødderne og ryster deres ben.

Maniodepressiv

En anden vanskelig at diagnosticere sygdom i børn er bipolar lidelse. For flere årtier siden blev eksistensen af ​​bipolær sygdom hos preadolescent børn betragtet som en sjældenhed eller en anomali, nu anerkendes det i stigende grad. Epidemiologiske data afslører, at mani fra børn og unge forekommer i 6% af befolkningen. Det højeste sygdomsdebut er i alderen 15-20 år med 50% af personer, der misbruger narkotika og alkohol. Faktisk er bipolar lidelse, der er tidligt begyndt, en meget høj risikofaktor for efterfølgende stofmisbrug snarere end omvendt.

Som sådan skal diagnosticerede bipolære børn indgå i passende forebyggelsesprogrammer mod stofmisbrug. Stofmisbrug kan have en yderligere indflydelse på genekspression og hjernefunktion og kan kun yderligere komplicere en allerede vanskeligt at behandle sygdom.

Diagnosticering af bipolar lidelse

Børn med mani har ikke nøjagtigt de samme symptomer som voksne og er sjældent ophidsede eller euforiske; oftere er de irritable og udsættes for udbrud af ødelæggende raseri. Derudover er deres symptomer ofte kroniske og kontinuerlige snarere end akutte og episodiske, som hos voksne. Også irritabilitet og aggressivitet komplicerer diagnosen, da de også kan være symptomer på depression eller adfærdsforstyrrelse.

Ifølge Dr. Janet Wozniak (en 1993 NARSAD ung efterforsker) fra Harvard University er den type irritabilitet, der ofte observeres hos maniske børn, meget alvorlig, vedvarende og ofte voldelig. Udbruddene inkluderer ofte truende eller angribende adfærd over for andre, herunder familiemedlemmer, andre børn, voksne og lærere. Mellem udbrud beskrives disse børn som vedvarende irritable eller vrede i humør. Selvom aggressiviteten kan antyde en adfærdsforstyrrelse, er den normalt mindre organiseret og målrettet end aggression af rovdyrs ungdomskriminalitet.

---

Behandling af bipolar lidelse i barndommen

Generelt følger behandlingen af ​​mani hos børn og unge de samme principper, der gælder for voksne. Humørstabilisatorer såsom lithium, valproat (Depakene), og carbamazepin (Tegretol) er den første behandlingslinje. Nogle af de subtile forskelle i behandling af børn inkluderer justering af litiumdosis siden de terapeutiske blodniveauer er noget højere hos børn end hos voksne, formodentlig på grund af den større nyres kapacitet til at fjerne litium. Der er også behov for leverfunktionsundersøgelser inden behandling med valproinsyre, fordi det kan forårsage hepatotoksicitet (dvs. toksisk skade på leveren) hos børn under 10 år (størst risiko er for patienter under 3 år gammel).

De potentielt livstruende depressive tilstande hos bipolære børn kan håndteres med antidepressiva. Den selektive serotonin genoptagelsesinhibitor fluoxetin (Prozac) er for nylig blevet fundet effektiv i en kontrolleret undersøgelse til behandling af børn. Tricykliske antidepressiva (TCAS) har ikke vist sig at være særlig effektive, og en TCA, desipramin (Norpramin), har været forbundet med sjældne tilfælde af pludselig død hos små børn på grund af en forstyrrelse af hjerterytmer. Da disse medikamenter kan forværre mani, skal de altid introduceres efter stemningsstabilisatorer, og en initial lav dosis skal gradvist hæves til terapeutiske niveauer.

Der er stigende bevis for, at lithium-reaktionsevne kan løbe inden for familier. Ifølge Dr. Stan Kutcher fra Dalhousie University i Halifax, Canada, var børnene til forældre, der var ikke-responderende lithium, meget mere tilbøjelige til at have psykiatriske diagnoser og mere kroniske problemer med deres sygdom end dem, hvis forældre var lithium responders.

ADHD i kombination med bipolar lidelse

Næsten 1 ud af 4 børn med ADHD har eller vil udvikle bipolar lidelse. Både bipolar lidelse med ADHD og bipolær lidelse i barndommen begynder tidligt i livet og forekommer hovedsageligt i familier med en høj genetisk tilbøjelighed til begge lidelser. Voksen bipolar lidelse er lige så almindelig hos begge køn, men de fleste børn med bipolar lidelse, ligesom de fleste børn med ADHD, er drenge, og det samme er de fleste af deres bipolære slægtninge.

Nogle børn med bipolar lidelse eller en kombination af ADHD og bipolær lidelse kan fejlagtigt diagnosticeres som at have kun ADHD. Hypomani kan fejldiagnostiseres som hyperaktivitet, fordi det manifesteres som distraherbarhed og forkortet opmærksomhedsspænd.

Ligheder mellem ADHD og bipolar lidelse hos børn:

Begge sygdomme ...

• Begynd tidligt i livet
• Er meget mere almindelig hos drenge
• Forekommer hovedsageligt i familier med en høj genetisk tilbøjelighed til begge lidelser
• Har overlappende symptomer som uopmærksomhed, hyperaktivitet, irritabilitet

Genetisk forbundet

ADHD og bipolar lidelse ser ud til at være genetisk forbundet. Børn til bipolære patienter har en højere end gennemsnitlig ADHD. Slægtninge til børn med ADHD har det dobbelte af den gennemsnitlige bipolære lidelse, og når de har en høj frekvens af bipolar lidelse (især den type, der begynder med barndommen), er barnet i høj risiko for at udvikle bipolar sygdom. ADHD er også usædvanligt almindeligt hos voksne patienter med bipolar lidelse.

Forskningsundersøgelser har fundet nogle ledetråde til at identificere, hvilke børn med ADHD, der er i risiko for at udvikle bipolar lidelse senere, som inkluderer:

• værre ADHD end andre børn
• flere adfærdsproblemer
• familiemedlemmer med bipolære og andre humørsygdomme

Børn med bipolær lidelse og ADHD har flere yderligere problemer end dem med ADHD alene. De er mere tilbøjelige til at udvikle andre psykiatriske lidelser, såsom depression eller adfærdsforstyrrelser, mere tilbøjelige til at kræve psykiatrisk hospitalisering og mere tilbøjelige til at have sociale problemer. Deres ADHD er også mere sandsynligt svær end hos børn uden ledsagende bipolar lidelse.

Behandling af bipolar lidelse med ADHD

Ustabile stemninger, som generelt er de mest alvorlige problemer, skal behandles først. Der kan ikke gøres meget ved ADHD, mens barnet udsættes for ekstreme humørsvingninger. Nyttige stemningsstabilisatorer inkluderer lithium, valproat (Depakene) og carbamazepin, nogle gange er der brug for flere lægemidler i kombination. Når humørstabilisatorer træder i kraft, kan barnet behandles for ADHD på samme tid med stimulanter, klonidin eller antidepressiva.

Referencer:

Bender Kenneth, J. ADHD-behandling Hovedstande strækker sig fra barndom til supplement til voksen alder til psykiatriske tider. Februar 1996.

Milberger, Sharon, Biederman, Joseph. Er rygning af mødre under graviditet en risikofaktor for opmærksomhed Hyperaktivitetsforstyrrelse hos børn? American Journal of Psychiatry. 153: 9, september 1996.

Schatzberg, Alan E, Nemeroff, Charles B. Lærebog om psykofarmakologi. American Psychiatric Press, Washington, D. C, 1995.

Goodwin, Frederick K., Jamison Kay Redfield. Maniodepressiv-Sygdom. Oxford University Press. New York, 1990.

Wozniak, Janet, Biederman, Joseph. En farmakologisk tilgang til quagmire af komorbiditet i juvenil mani. Tidsskrift for American Academy of Child & Adolescent Psychiatry. 35:6. Juni 1996.

Kilde: NARSAD