Kontroverser i diagnosticering og behandling af ADHD: En doktors perspektiv
Hvad tegner sig for den enorme stigning i antallet af børn, der diagnosticeres med opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD) og brugen af Ritalin? Dr. Lawrence Diller analyserer den eksplosive vækst af ADHD-diagnosen og Ritalin-brug.
Jeg har praktiseret adfærds-pædiatri i en velhavende forstad til San Francisco i over tyve år. I den tid har jeg evalueret og behandlet næsten 2500 børn for en række adfærds- og præstationsproblemer. Jeg har aldrig forestillet mig i mine tidlige praksisperioder, at en diagnose så ville dominere ikke kun mit arbejde, men Amerikas børn generelt.
Denne diagnose er hyperaktivitetsforstyrrelse eller ADHD.
En diagnose på stigningen
Jeg havde altid stødt på hyperaktive børn eller børn, der optrådte dårligt i skolen. Stimulerende medikamenter, hvis mest kendte er Ritalin(methylphenidat), har altid været et af de indgreb, jeg brugte for at hjælpe disse børn og deres familier. Disse børn var for det meste drenge i alderen seks til tretten. Men i de tidlige 1990'ere begyndte jeg med stigende frekvens at se en ny type ADHD-kandidat. Disse børn var både yngre og ældre end den forrige gruppe, der opfyldte mine kriterier for ADHD og modtog Ritalin. Der var også mange flere piger. Nogle af dem var ikke engang børn. Ældre teenagere og voksne (oprindeligt forældrene til de børn, jeg vurderede for ADHD), spekulerede på, om de også havde ADHD.
Men mest slående var disse nye kandidater til ADHD-diagnosen langt mindre nedsat med hensyn til adfærd og ydeevne end mine tidligere patienter. Mange af disse børn opførte sig ganske godt på mit kontor. Mange fik beståede karakterer, endda B'er, i skolen, men opfyldte ikke deres potentiale. Mest af disse børn havde en tendens til at have deres største problemer i skolen eller kun derhjemme når det gjaldt at gøre lektier.
Havde Tom Sawyer ADHD?
Drenge dominerede stadig over piger i antallet, der præsenterede for evalueringer af ADHD. Men deres problematiske opførsel kunne lige så godt ses som en ekstrem af de normale variationer, man tilskriver det mandlige køn. Faktisk begyndte jeg at undre mig over, om drengene, i det mindste i mit samfund, var blevet en sygdom. Jeg tænkte på, om Mark Twains Tom Sawyer gik ind på mit kontor i slutningen af 1990'erne, om han også efter flere besøg også kunne forlade med en recept på Ritalin.
Ritalinproduktionen steg med 740 procent
Jeg blev interesseret i ADHD-epidemien, jeg var vidne til, og lærte hurtigt, at min oplevelse ikke var unik. Stimulanter er langt og væk den dominerende medicinske behandling af ADHD og ordineres overvældende for kun den indikation. I den forstand tjener de som en markør for, hvor meget ADHD, der diagnosticeres i befolkningen. Fordi stimulanter kan misbruges, overvåger og kontrollerer Drug Enforcement Administration (DEA) stramt deres lovlige produktion og distribution i U.S. DEAs optegnelser viste, at mellem 1991 og 2000 steg den årlige produktion af methylphenidat med 740 procent, eller over fjorten tons produceret pr. år. Produktion af amfetamin, den aktive ingrediens i Adderall og Dexedrine, to andre stimulanter, der blev brugt til ADHD, ganges femogtyve gange i samme periode. I år 2000 brugte Amerika firs procent af verdens stimulanter.
De fleste af de andre industrialiserede lande bruger Ritalin til en tiendedel af den amerikanske sats. Kun Canada, der bruger halvdelen af vores pr. Indbygger, kommer tæt på at bruge stimulanser som vi gør.
Mange har hyldet stigningen i Ritalin-brug i vores land som blot en behandling, der fanger op til en tidligere underdiagnosticeret tilstand. Andre er urolige over denne hidtil uset stigning i diagnosen af ADHD og Ritalin-brug i Amerika. Uanset om det er godt eller dårligt, fortæller denne store stigning i Ritalin-brug os en hel del om den måde, vi ser på og adresserer problemer med børns adfærd og præstation i begyndelsen af det 21. århundrede.
Mønster af recept
Svaret på spørgsmålet "Er Ritalin overforeskrevet eller underforeskrevet?" er "Ja". Det afhænger af det samfund, du vurderer, og dets tærskel for ADHD-diagnosen og Ritalin-brug. Ritalin-brugshastigheder fra DEA-data (rapporteret i flere forskningsundersøgelser og senest af Cleveland Plain Dealer amt-for-amt national undersøgelse) varierer meget inden for U.S. — fra stat til stat, samfund til samfund og endda skole til skole.
For eksempel er Hawaii flerårigt staten med den laveste Ritalin-brug per capita i nationen. Hawaiians bruger typisk Ritalin med en femtedel af hastigheden for de højest anvendte stater, der har tendens til at være østlige stater som Virginia eller Midwestern-stater som Michigan. Der er forskellige "hot spots" ved brug af Ritalin. Det bedst dokumenterede er en klynge i tre byer i det sydøstlige hjørne af Virginia, hvor en ud af fem hvide drenge tog Ritalin på skolen (G.Lefever, ET AL, American Journal of Public Health, September 1999). Det samlede antal var sandsynligvis højere end 25 procent, da mange børn kun tager medicin derhjemme inden skoledagens start. DEA hævder, at stort set alle stater har lommer med høje anvendelsesfrekvenser, der er centreret nær et universitetscampus eller -klinik, der er specialiseret i evaluering og behandling af ADHD.
Racemæssige / etniske forskelle
På samme tid er der områder, hvor Ritalin næppe ikke bruges overhovedet, især i landdistrikter (Cleveland Plain Dealer indeholdt et amt i New Mexico) og i den indre by.
Socioøkonomiske forskelle eller ulige adgang til pleje er ikke de eneste grunde til forskelle i diagnose og stimuleringsbrugshastigheder. Der er klare etniske forskelle mellem, hvem der bruger og ikke bruger Ritalin. Afroamerikanske børn er synligt fraværende i ADHD / Ritalin-epidemien. Mangler også børn fra asiatiske amerikanske familier, skønt årsagerne til underrepræsentationen er forskellige for begge grupper.
I gennemsnit har ingen af grupperne en tendens til at stole på eller bruge psykiske sundhedsydelser så ofte som hvide amerikanere. Mange asiatiske amerikanske familier opdrager simpelthen deres børn forskelligt i de første år ved at anvende strengere standarder og teknikker sammenlignet med deres hvide amerikanske kolleger. Mange afroamerikanere synes især mistænkelige over for en neurologisk etiket af ADHD, der skal tages højde for deres børns problemer, som delvis kan tilskrives fattige skoler og kvarterer miljøer. Afroamerikanere i bysamfund er også urolige over, hvad de opfatter som ligheder mellem Ritalin og crack-kokain, som ødelagde sorte samfund i 1990'erne. Disse udtalelser blev udtrykt af NAACP Legal Defense Fund, da DEA holdt offentlige høringer om dekontrollering af Ritalin i midten af halvfemserne.
Faktisk ser ADHD / Ritalin-epidemien ud til at være et primært hvidt middelklasse-fænomen. Den bedste demonstration af disse etnisk-racemæssige forskelle kommer ironisk nok fra HealthCanada, en føderal afdeling, der er ansvarlig for at hjælpe canadierne med at opretholde og forbedre deres helbred. Dataene og konklusionerne blev drøftet i en artikel og en række breve i Canadian Journal of Medicine. De undersøgte Ritalin-brugsrater i to store byer i British Columbia adskilt kun ved en kort færgetur. Victoria, et meget homogent hvidt middelklassesamfund, brugte Ritalin næsten fire gange så meget som Vancouver, en langt mere kosmopolitisk, polyglot by med et stort antal mennesker af asiatisk afstamning. Alle familier blev optaget i en national sundhedsplan, der dækkede besøg for ADHD, så adgang til pleje kan ikke forklare denne markante forskel.
Neurologiske faktorer
Neurologiske faktorer alene, som man synes at være grundlaget for den officielle ADHD-diagnose, udgør ikke den ekstreme variation i Ritalin-brug. Mens børn med alvorlig impulsivitet og hyperaktivitet eksisterer i alle befolkninger i hvert land i verden, er disse ikke de fleste, der modtager stimulerende medicin i Amerika i dag. Tværtimod er økonomiske, sociale og kulturelle faktorer stærkt involveret i den virkelige verden diagnose af ADHD, og hvem der gør og ikke får Ritalin.
En forklaring
Hvorfor denne enorme stigning i brugen af Ritalin i 1990'erne? Jeg foreslår en række faktorer, der er involveret i den eksplosive vækst i ADHD-diagnosen og Ritalin-brug. I de tidlige 1990'ere accepterede vi som samfund forestillingen om, at dårlig opførsel og præstationer hos børn skyldes en hjerneforstyrrelse eller kemisk ubalance. Amerikansk psykiatri i de foregående tyve år vendte sig 180 grader fra den tidligere freudianske model, der fik skylden Johnny's mor for alle sine problemer, til en biologisk model for mental sygdom, der beskyldte Johnny's hjerne og gener.
Prozac-forbindelsen
Succes og popularitet af antidepressiva Prozac, der blev introduceret i slutningen af 1980'erne, cementerede forestillingen om forbindelsen mellem hjerneadfærd i offentlighedens fantasi.
Prozac gjorde det lettere at tage et lægemiddel til et følelsesmæssigt problem hos voksne og banede vejen for den øgede brug af et psykiatrisk stof, Ritalin, hos børn.
At leve i en trykkogekultur
Efter min mening har en "levende ubalance" snarere end et kemisk stimuleret efterspørgslen efter Ritalin. Generelt er de akademiske standarder blandt middelklassen steget, og børn forventes at nå visse milepæle tidligere og tidligere. Børn på tre forventes ofte at kende alfabetet og deres antal, børn på fem er forventes at vide, hvordan man læser, lærer børn i tredje klasse multiplikation og opdeling, og så på. Dette er de forventninger, som middel- og øvre middelklasse børn står overfor i dag.
Forventningen er også, at hvert barn opnår mindst en fire-årig collegeeksamen for at konkurrere på markedet og overleve økonomisk i en postteknologisk verden. Af talent eller temperament er der mange børn, der ønsker, og slutter med at tage Ritalin.
Ændring af forældrevaner
Næsten firs procent af mødrene arbejder nu uden for hjemmet, hvilket efterlader mange flere små børn i heldagspleje og mange flere børn i skolealderen alene hjemme om eftermiddagen. Begge forældre arbejder længere med at opretholde deres økonomiske situation, så de er udmattede og måske skyldige i slutningen af deres dag, når de omsider får at se deres børn.
Forældre er yderligere handicappet efter de nuværende stilarter i amerikansk disciplin over børn.
"Politisk korrekte" forældremetoder foreslår, at konflikt og straf kan undgås ved effektivt at tale med børn. Frygten for at skade et barns selvbillede ved endda kortvarig øjeblikkelig straf er et betydeligt handicap for forældre i dag denne type direkte, øjeblikkelig disciplin er en vigtig motivator for børn, især for børn med ADHD-type personligheder. Naturligvis forklarer ineffektiv disciplin ikke eksplosionen af ADHD-diagnoser, men det er et stykke af puslespillet. Når børns adfærd fortsat er ude af kontrol, og straf er ikke en mulighed, bliver brugen af medicin meget tiltalende.
Administreret pleje, medier og farmaceutisk industri
Indtil de sidste par år steg gennemsnitlige klassestørrelser, selv når læseplanbehovene steg for den generelle klasselærere. Ikke underligt at klager over lærere ofte er katalysatoren, der fører til en ADHD-evaluering. Administreret sundhedspleje forværrede kun det økonomiske pres, især på børnelæger og familielæger, hvilket resulterede i mindre tid i evalueringer og behandling og en stigning i "quick fix" af Ritalin. Medier havde en tendens til at overdrive tilstedeværelsen af ADHD-diagnosen ("Har dit barn denne skjulte forstyrrelse? Gør du?"). Udtalelser, der fortæller kraften i Ritalin-interventionen, mener de ofte komplekse kurser og behandlinger, der er nødvendige for utallige børns problemer, der bliver klumpet under ADHD-diagnose.
Den farmaceutiske industris indflydelse har været dybtgående, både med hensyn til bestemmelse af den slags ADHD-undersøgelser, der er finansieret og offentliggjort, og i deres lægemiddelpromoveringer, hvor de først reklamerede til læger (Adderall) og senest direkte til forbrugere (Concerta).
Føderal lov om uddannelsesnedsættelse
Alle disse faktorer var på plads i begyndelsen af 1990'erne, og Ritalin-produktionen i USA, som har været stabil gennem 1980'erne, startede i 1991. Den gnist, der modtog alle disse socialt brændbare materialer og førte til Ritalin-boom, var ændringen i den føderale lov om uddannelseshandicap, IDEA. I 1991 blev IDEA ændret til at omfatte ADHD som en dækket diagnose for specialuddannelsestjenester i skolen. Når forældre (og lærere) fik at vide, at de kunne få hjælp til deres børn i skolen, strømmet de til deres læger, der søgte ADHD-diagnosen og modtog undervejs Ritalin til deres børn.
Intet overraskende ved stimulanters effektivitet
Ritalin "fungerer". Stimulanter i en eller anden form er blevet brugt til behandling af børns adfærd i over tres år. Men virkningerne af Ritalin er ikke specifikke til behandling af ADHD.
Ritalin forbedrer alles evne - barn eller voksen, ADHD eller ej - til at holde sig til opgaver, der er kedelige eller vanskelige. Ritalin mindsker alles impulsivitet og reducerer derfor motorisk aktivitet. Der er intet paradoksalt ved lavdosisstimulerende effekter på "beroligende" hyperaktive børn. Højere doser "wire" både ADHD-børn og normale voksne: undtagen børn har en tendens til at ikke lide oplevelsen af de højere doser, mens teenagere og voksne kan misbruge stoffet.
Konklusion
Jeg er ikke imod brugen af Ritalin til børn. Jeg er imod Ritalin som et første og eneste valg for en lang række børns præstations- og adfærdsproblemer. Ritalin fungerer, men det er ikke en moralsk erstatning for eller svarer til bedre forældre og skoler for børn. Min rolle som læge er at lette lidelsen. Efter en ordentlig evaluering og et forsøg på at tackle problemerne med familie og læring bedst muligt, vil jeg ordinere Ritalin, hvis barnet fortsætter med at kæmpe betydeligt.
Men som en læge, der ordinerer medicin til børn, er det også min rolle at advare andre om økonomiske, sociale og kulturelle faktorer, der er involveret i ADHD-diagnosen og Ritalin-brug i vores Land. At ikke give alarm, ville gøre mig kompliceret med værdier og faktorer, som jeg føler er skadelige for børn og deres familier.
Den enorme stigning i Ritalin-brug i vores land siger, at vi bør undersøge vores krav til vores børn og de ressourcer, vi tilbyder dem, deres familier og deres skoler. Det er en meddelelse, som vi ikke kun skal være opmærksomme på for børn med ADHD-diagnosen, der tager Ritalin men for alle Amerikas børn. Vi burde være opmærksomme.
Oprindeligt offentliggjort kl Healthology.comDen 20. august 2001
Copyright © 2001 Healthology, Inc.
Næste: Misforståelser om ADHD
~ adhd-biblioteksartikler
~ alle tilføj / adhd-artikler
