KAPITEL 13: Styring af patientens post-ECT-kursus

13. Ledelse af patientens post-ECT-kursus

13.1. Fortsættelsesbehandling defineres traditionelt som tilvejebringelse af somatisk behandling i den periode, der følger efter 6 måneder, begyndelsen af ​​remission i en indeksepisode af mental sygdom (National Institute of Mental Health Consensus Development Panel) 1985; Prien & Kupfer 1986; Fava & Kaji 1994). Imidlertid er personer, der er henvist til ECT, især sandsynligvis medicinresistente og udviser psykotisk forestilling under indekset afsnit af ”sygdom, og risikoen for tilbagefald forbliver høj (50-95%) i løbet af det første år efter afslutningen af ​​ECT-kurset (Spiker et al. 1985; Aronson et al 1987; Sackeim et al. 1990a, b, 1993; Stoudemire et al. 1994; Grunhaus et al. 1995). Af denne grund definerer vi operationelt fortsættelsesintervallet som den 12 måneders periode efter en vellykket behandling med ECT.

Uanset dens definition er fortsættelsesbehandling blevet reglen i moderne psykiatrisk praksis (American Psychiatric Association 1993, 1994, 1997). Efter afslutningen af ​​indekset ECT-kursus, bør der indføres et aggressivt program for fortsat terapi så hurtigt som muligt. Lejlighedsvis undtagelser inkluderer patienter, der er intolerante over for en sådan behandling, og muligvis patienter med en historie med ekstremt lange perioder med remission (selvom tvingende bevis, for sidstnævnte mangler).

13.2. Fortsættelse af farmakoterapi. Et ECT-kursus afsluttes normalt over en 2- til 4-ugers periode. Traditionel praksis, delvis baseret på tidligere undersøgelser (Seager and Bird 1962; Imlah et al. 1965; Kay et al. 1970) og til dels klinisk erfaring, har foreslået fortsat behandling af patienter med unipolær depression med antidepressiva (og muligvis antipsykotiske midler i nærvær af psykotiske symptomer), patienter med bipolær depression med antidepressiva og / eller humørstabilisator medicin; patienter med mani med humørstabilisator og muligvis antipsykotiske midler, og patienter med skizofreni med antipsykotiske medikamenter (Sackeim 1994). Nogle nylige beviser tyder imidlertid på, at en kombination af antidepressiva og humørstabilisator farmakoterapi kan forbedre effektiviteten af ​​fortsat terapi for patienter med unipolar depression (Sackeim 1994). Det kan også være fordelagtigt at afbryde antidepressiva i medicinens fortsættelsesfase for patienter med bipolær depression (Sachs 1996). For patienter med episoder med større depression opretholdes medicinsk dosering under fortsat behandling klinisk effektivt dosisinterval til akut behandling med justering op eller ned afhængigt af respons (American Psychiatric Association 1993). For patienter med bipolar lidelse eller skizofreni anvendes en noget mindre aggressiv tilgang (American Psychiatric Association 1994, 1997). Stadig fortsættes vurderingen af ​​fortsættelsesterapi med psykotrope stoffer efter et ECT-kurs (Sackeim 1994). Især skuffende høje tilbagefaldshastighed, især hos patienter med psykotisk depression og hos dem, der er medicinresistente under indeksepisoden (Sackeim et al. 1990a: Meyers 1992; Shapira et al. 1995; Flint & Rifat 1998), tvinge reevaluering af den nuværende praksis og foreslår overvejelse af nye medicinstrategier eller fortsættelse af ECT.

13.3. Fortsættelse ECT. Mens psykotropisk fortsættelsesterapi er den fremherskende praksis, dokumenterer få studier effektiviteten af ​​en sådan anvendelse efter et ECT-forløb. Nogle nylige studier rapporterer høje tilbagefaldshastigheder, selv hos patienter, der overholder sådanne regimer (Spiker et al. 1985, Aronson et al. 1987; Sackeim et al. 1990, 1993); Stoudemire et al. 1994). Disse høje tilbagefaldshastigheder har ført til, at nogle udøvere anbefalede fortsættelse af ECT i udvalgte tilfælde (Decina et al. 1987; Kramer 1987b; Jaffe et al. 1990b; McCall et al. 1992). De seneste anmeldelser har haft en tendens til at rapportere overraskende lave tilbagefaldsprocent blandt patienter, der er behandlet således (Monroe 1991; Escande et al. 1992; Jarvis et al. 1992; Stephens et al. 1993; Favia & Kaji 1994; Sackeim 1994; Fox 1996; Abrams 1997a; Rabheru & Persad 1997). Fortsættelse ECT er også blevet beskrevet som en bæredygtig mulighed i moderne retningslinjer for langtidshåndtering af patienter med større depression (American Psychiatric Association 1993), bipolar lidelse (American Psychiatric Association 1994) og schizofreni (American Psychiatric Association) 1997).

Seneste data om fortsættelse af ECT har primært bestået af retrospektive serier hos patienter med større depression (Decina et al. 1987; Loo et al. 1988; Matzen et al. 1988; Clarke et al. 1989; Ezion et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Kramer 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Dubin et al. 1992; Puri et al. 1992; Petrides et al. 1994; Vanelle et al. 1994; Swartz et al. 1995; Beale et al. 1996), mani (Abrams 1990; Kellner et al. 1990; Jaffe et al. 1991; Husain et al. 1993; Vanelle et al. 1994; Godemann & Hellweg 1997), skizofreni (Sajatovik & Neltzer 1993; Lohr et al. 1994; Hoflich et al. 1995; Ucok & Ucok 1996; Chanpattaria 1998) og Parkinsons sygdom (Zervas & Fink 1991; Friedman & Gordon 1992; Jeanneau 1993; Hoflich et al. 1995; Aarsland et al. 1997; Wengel et al. 1998). Mens nogle af disse undersøgelser har inkluderet sammenligningsgrupper, der ikke modtager fortsat ECT eller har sammenlignet brug af mental sundhedsressourcer før og efter implementering af fortsat ECT, kontrollerede studier, der involverer tilfældig tildeling, er ikke dyrlæge ledig. Stadig er antydende bevis for, at fortsættelse af ECT er omkostningseffektivt på trods af omkostningerne pr. Behandling, især lovende (Vanelle et al. 1994; Schwartz et al. 1995; Steffens et al. 1995; Bonds et al. 1998). Derudover en NIMH-finansieret, prospektiv multi-site undersøgelse, der sammenligner fortsættelse ECT med fortsættelse farmakoterapi med kombinationen af ​​nortriptylin og lithium er i gang (Kellner - personlig meddelelse).

Fordi fortsættelse ECT ser ud til at repræsentere en levedygtig form for fortsættelseshåndtering af patienter efter afslutningen af ​​et vellykket ECT-kursus, bør faciliteter tilbyde denne modalitet som en behandling mulighed. Patienter, der henvises til fortsættelse af ECT, skal opfylde følgende indikationer: 1) sygdomshistorie, der reagerer på ECT; 2) enten modstand eller intolerance over for farmakoterapi alene eller en patients præference for fortsat ECT; og 3) patientens evne og vilje til at modtage fortsat ECT, give informeret samtykke og overholde den overordnede behandlingsplan, herunder de adfærdsbegrænsninger, der måtte være nødvendig.

---

Siden fortsættelse administreres ECT til patienter, der er i klinisk remission, og fordi de er længe inter-behandlingsintervaller bruges, det administreres typisk på ambulant basis (se afsnit 11.1). Den specifikke tidspunkt for fortsættelse af ECT-behandlinger har været genstand for en betydelig diskussion (Kramer 1987b; Fink 1990; Monroe 1991; Scott et al. 1991; Sackeim 1994; Petrides & Fink 1994: Fink et al. 1996; Abrams 1997; Rabheru & Persad 1997; Petrides 1998), men bevismateriale, der støtter ethvert fastlagt regime, mangler. I mange tilfælde startes behandlinger ugentligt med intervallet mellem behandlinger gradvist forlænget til en måned, afhængigt af patientens respons. En sådan plan er designet til at modvirke den store sandsynlighed for, at der tidligere er konstateret tilbagefald. Generelt, jo større er sandsynligheden for tidligt tilbagefald, jo mere intensivt bør behandlingen være. Brugen af ​​psykotrope midler under en række fortsættelse af ECT er fortsat et uløst problem (Jarvis et al. 1990; Thornton et al. 1990; Fink et al. 1996; Petrides 1998). I betragtning af den slags resistente karakter i mange sådanne tilfælde supplerer nogle udøvere fortsættelse af ECT med sådan medicin i udvalgte tilfælde, især hos dem, der har begrænset fordel af fortsat ECT alene. Derudover mener nogle udøvere, at symptomerne på forestående tilbagefald hos ECT-responsive patienter under fortsættelse farmakoterapi alene kan repræsentere en indikation for en kort række ECT-behandlinger til en kombination af terapeutiske og profylaktiske formål (Grunhaus et al. 1990), selvom kontrollerede studier endnu ikke er tilgængelige for at underbygge denne praksis.

Før hver fortsat ECT-behandling skal den behandlende læge 1) vurdere klinisk status og aktuelle medicin, 2) foretage en afgørelse om, hvorvidt behandlingen er indikeret, og beslutte tidspunktet for det næste behandling. En månedlig vurdering kan anvendes, hvis der fortsættes behandlinger mindst to gange om måneden, og patienten har været klinisk stabil i mindst 1 måned. Under alle omstændigheder bør den overordnede behandlingsplan, herunder ECT's rolle, opdateres mindst hvert kvartal. Informeret samtykke skal fornyes ikke sjældent end hver 6. måned (se kapitel 8). At give en løbende vurdering af risikofaktorer, en medicinsk historie med intervaller med fokus på specifikke systemer kl risiko med ECT, og vitale tegn skal udføres inden hver behandling, med yderligere vurdering som klinisk angivet. I mange omgivelser gennemføres denne korte evaluering af ECT-psykiater eller anæstesilæge på behandlingsdagen. En pre-operativ undersøgelse af fuld anæstesi (se afsnit 6) skal gentages mindst hver 6. måned og laboratorieundersøgelser mindst årligt. Selvom kognitive virkninger ser ud til at være mindre alvorlige ved fortsat ECT end med de hyppigere behandlinger, der administreres under et ECT-kursus (Ezion et al. 1990; Grunhaus et al. 1990; Theinhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Barnes et al. 1997), bør overvågning af kognitiv funktion udføres mindst hver 3. behandling. Som diskuteret i kapitel 12 kan dette bestå af en enkel bedevurdering af hukommelsesfunktionen.

13.4. Fortsættelse af psykoterapi. For nogle patienter kan individuel eller gruppepsykoterapi være nyttigt til at håndtere underliggende psykodynamiske problemer ved at lette bedre måder at håndtere stressfaktorer, som kan ellers udfælde et klinisk tilbagefald ved at hjælpe patienten med at omorganisere sine sociale og erhvervsmæssige aktiviteter og i at tilskynde til en tilbagevenden til normal liv.

Vedligeholdelsesbehandling. Vedligeholdelsesbehandling er empirisk defineret her som profylaktisk anvendelse af psykotropik eller ECT længere end 12 måneder efter begyndelsen af ​​remission i indeksepisoden. Vedligeholdelsesbehandling er indikeret, når forsøg på at stoppe fortsættelsesbehandling har været forbundet med tilbagefald af symptomer, når fortsættelsesbehandling kun delvist har været succesrig, eller når en stærk historie med tilbagevendende sygdom er til stede (Loo et al. 1990; Thienhaus et al. 1990; Thornton et al. 1990; Vanelle et al. 1994; Stiebel 1995). De specifikke kriterier for vedligeholdelse ECT, i modsætning til vedligeholdelse psykotropisk terapi, er de samme som beskrevet ovenfor for fortsættelse af ECT. Hyppigheden af ​​vedligeholdelses-ECT-behandlinger skal holdes til et minimum, der er kompatibelt med vedvarende remission, med en ny vurdering af behovet for udvidelse i behandlingsserien og gentagen anvendelse af informerede samtykkeprocedurer udført i de ovenfor anførte intervaller med henblik på fortsættelse ECT.

ANBEFALINGER

13.1. Generelle overvejelser

a) Fortsættelsesbehandling, typisk bestående af psykotrop medicin eller ECT, er indiceret til stort set alle patienter. Begrundelsen bag beslutninger om ikke at anbefale fortsættelsesbehandling bør dokumenteres.

b) Fortsættelsesbehandling bør begynde så hurtigt som muligt efter afslutningen af ​​ECT-kurset, undtagen når tilstedeværelsen af ​​uheldige ECT-effekter, fx delirium, kræver en forsinkelse.

c) Medmindre der modvirkes bivirkninger, bør fortsættelsesbehandling opretholdes i mindst 12 måneder. Patienter med en høj risiko for tilbagefald eller rest symptomatologi vil normalt kræve længerevarende vedligeholdelsesbehandling.

d) Formålet med vedligeholdelsesbehandling er at forhindre gentagelse af nye episoder af indeksforstyrrelsen. Det defineres typisk som behandling, der fortsætter længere end 12 måneder efter afslutningen af ​​det seneste ECT-kursus. Vedligeholdelsesbehandling er indikeret, når den terapeutiske respons har været ufuldstændig, når en gentagelse af kliniske symptomer eller tegn er forekommet, eller hvor en historie med tidligt tilbagefald er til stede.

13.2. Fortsættelse / vedligeholdelse Farmakoterapi

Valget af middel skal bestemmes af typen af ​​underliggende sygdom, en overvejelse af bivirkninger og responshistorie. I denne forbindelse skal praktikere, når det er klinisk muligt, overveje en klasse farmakologiske midler, som patienten ikke udviste resistens under behandlingen af ​​den akutte episode.

---

13.3. Fortsættelse / vedligeholdelse ECT

13.3.1. Generel

a) Fortsættelse / vedligeholdelse ECT skal være tilgængelig i programmer, der administrerer ECT.

b) Fortsættelse / vedligeholdelse ECT kan gives enten på ambulant eller poliklinisk basis. I sidstnævnte tilfælde gælder anbefalingerne i afsnit 11.1.

13.3.2. Indikationer for fortsat ECT

a) historie med tilbagevendende episodisk sygdom, som har været respons på ECT; og

b) enten 1) farmakoterapi alene har ikke vist sig effektiv til at forhindre tilbagefald eller kan ikke administreres sikkert til et sådant formål; eller 2) patientpræference; og

c) Patienten er forpligtet til at modtage fortsat ECT og er i stand til med hjælp fra andre at overholde behandlingsplanen.

13.3.3. Levering af behandlinger

a) Der findes forskellige formater til levering af fortsat ECT. Tidspunktet for behandlinger skal individualiseres for hver patient og bør justeres om nødvendigt under hensyntagen til både gavnlige og uheldige virkninger.

b) Varigheden af ​​fortsættelse ECT bør styres af de faktorer, der er beskrevet i 13.1 (b) og 13.1 (c).

13.3.4. Vedligeholdelse ECT

a) Vedligeholdelse ECT angives, når der er behov for vedligeholdelsesbehandling (Afsnit 13.1 (d)) findes hos patienter, der allerede modtager fortsat ECT (afsnit 13.3.2).

b) Vedligeholdelse ECT-behandlinger skal administreres med en minimumsfrekvens, der er kompatibel med vedvarende remission.

c) Det fortsatte behov for vedligeholdelse ECT bør revurderes mindst hver tredje måned. Denne vurdering bør omfatte hensyntagen til både gavnlige og uheldige virkninger.

13.3.5. Pre-ECT evaluering for fortsættelse / vedligeholdelse ECT

Hver facilitet, der bruger fortsættelse / vedligeholdelse ECT, bør udarbejde procedurer til evaluering før ECT i sådanne tilfælde. Følgende henstillinger foreslås med den forståelse, at tilføjelser til eller øget hyppighed af evalueringsprocedurer skal inkluderes, når klinisk indikation.

a) Forud for hver behandling:

1) psykiatrisk intervallevaluering (denne evaluering kan udføres månedligt, hvis behandlinger er i et interval på 2 uger eller mindre OG patienten har været klinisk stabil i mindst 1 måned)

2) interval medicinsk historie og vitale tegn (denne undersøgelse kan udføres af ECT-psykiater eller anæstesilæge på tidspunktet for behandlingssessionen), med yderligere undersøgelse som klinisk indikeret

b) Opdatering af den samlede kliniske behandlingsplan mindst hver tredje måned.

c) Vurdering af kognitiv funktion mindst hver tredje behandling.

d) mindst hver sjette måned:

1) samtykke til ECT

præoperativ anæstesiundersøgelse

e) Laboratorieundersøgelser mindst årligt.

13.4 Fortsættelse / vedligeholdelse Psykoterapi

Psykoterapi, hvad enten det drejer sig om individuel, gruppe eller familie, repræsenterer en nyttig komponent i den kliniske styringsplan for nogle patienter, der følger et indeks ECT-kursus.

Næste:Kapitel 2: 2.1. - Indikationer for brug af ECT
~ alle chokeret! ECT-artikler
~ artikler om depression bibliotek
~ alle artikler om depression