Hvorfor varierer resultater med kontrolleret drikkevarer af efterforsker, efter land og efter æra?

February 06, 2020 19:49 | Miscellanea

click fraud protection

Stof- og alkoholafhængighed, 20:173-201, 1987

Kulturelle forestillinger om tilbagefald og remission i alkoholisme

Morristown, New Jersey

Resumé

Variationer i de rapporterede frekvenser af kontrolleret drikkevand fra tidligere alkoholikere er bemærkelsesværdige, til tider overraskende. Rapporter om sådanne resultater (som i nogle tilfælde involverede en stor procentdel af forsøgspersoner) var almindelige i en kort periode, der sluttede i midten af slutningen af 1970'erne. I begyndelsen af 1980'erne var der kommet en konsensus i USA om, at alvorligt alkoholiske forsøgspersoner og patienter ikke kunne genoptage moderat drikke. Alligevel - på et tidspunkt i midten af 1980'erne, hvor afslaget på muligheden for at vende tilbage til kontrolleret drikkevand syntes at være enstemmig - et nyt udbrud af undersøgelser, der rapporterede, at genoptagelse af kontrolleret drikkevand var ganske plausibelt og gjorde det ikke afhænger af den indledende sværhedsgrad af alkoholikernes drikkeproblemer. Variationer i resultater med kontrolleret drikkevand - og i synspunkter om muligheden for sådanne resultater - involverer ændringer i det videnskabelige klima og forskelle i individuelle og kulturelle synspunkter. Disse kulturelle faktorer har kliniske konsekvenser såvel som bidrager til kraften i videnskabelige modeller for bedring fra alkoholisme.

instagram viewer

Nøgleord: Forventninger - Tro og alkoholisme - Kontrolleret drikkevarer - Adfærdsterapi - Terapeutisk effektivitet - Naturlig remission

Introduktion og historisk oversigt

Femogtyve år efter Davies '[1] rapport om, at 7 ud af en gruppe af 93 behandlede britiske alkoholikere var vendt tilbage til moderat drik, analyserede Edwards [2] og Roizen [3] reaktioner på Davies' artikel. Næsten alle de 18 kommentarer til artiklen, der er offentliggjort i Kvartalsskrift for studier på alkohol var negative, mest ekstremt så. Respondenterne, som alle var læger, baserede deres indvendinger mod Davies 'fund på deres kliniske erfaring med alkoholiske patienter. De adspurgte udtrykte endvidere en konsensus mod kontrolleret drik i Amerika, som ifølge Edwards udtrykte 'en ideologi med det 19. århundredes rødder, men [som] i 1960'erne... havde fået ny styrke og definition under den samtidige indflydelse fra Alkoholikere Anonyme (AA), det amerikanske nationale råd for alkoholisme og Yale-skolen '[2, s.25]. På det tidspunkt, det optrådte, skabte Davies 'artikel og dens kritikker relativt lidt røring [3], sandsynligvis fordi artiklen udgjorde ingen reel udfordring for accepteret medicinsk [4] og folkelig visdom om, at afholdenhed var en absolut nødvendighed for at komme sig fra alkoholisme.

To svar på Davies 'artikel godkendte og endog udvidede Davies' fund. Myerson [5] og Selzer [6] hævdede, at den fjendtlige atmosfære omkring sådanne resultater kvalt ægte videnskabelig debat og delvis stammet fra involvering af mange inddrivende alkoholikere i marken, der havde en tendens til at 'prædike snarere end praksis' [5, s. 325]. Selzer fortalte lignende fjendtlige reaktioner på sin egen rapport fra 1957 [7] om behandlede alkoholikere, der opnåede moderation (procentdelen af moderationsresultaterne i denne undersøgelse var dobbelt så høj - 13 ud af 83 forsøgspersoner - som den rapporteret af Davies). Giesbrecht og Pernanen [8] opdagede, at resultater eller opfølgende forskning (som Selzer's og Davies ') steg i 1960'erne, på samme tid som kliniske studier oftere var afhængige af ændringer eller forbedringer i drikkevaremønstre som resultat kriterier.

Gennem 1960'erne og 70'erne afslørede en række undersøgelser betydelige mængder af ikke-abstent remission for alkoholisme [9]. Disse omfattede resultater med kontrolleret drikkevand for 23% (sammenlignet med 25% undladte) af behandlede alkoholikere, der blev interviewet 1 år efter at de havde forladt hospitalet af Pokorny et al. [10], 24% (sammenlignet med 29% undladte) af kvinder, alkoholikere, der blev behandlet på et psykiatrisk hospital ved en 2-årig opfølgning udført af Schuckit og Winokur [11] og 44% (sammenlignet med 38% afholdte) af alkoholikere studerede 1 år efter at have gennemgået patienter med gruppe patienter fra Anderson og Ray [12]. Blandt en gruppe alkoholikere, der stort set var ubehandlet, fandt Goodwin et al. [13] bemærkede ved en opfølgende periode på 8 år, at 18% var moderate drikker (sammenlignet med kun 8% undladte at stemme, og at en stor yderligere gruppe (14%) drak for meget ved lejlighedsvis, men stadig vurderes at være i remission.

Debatten om genoptagelse af kontrolleret drik blev langt mere opvarmet, da den første Rand-rapport kom i 1976 [14]. Denne undersøgelse af NIAAA-finansierede behandlingscentre fandt, at 22% af alkoholikere drikker moderat (sammenlignet med 24% afholdte) ved 18 måneder efter behandlingen, hvilket straks førte til en meget offentligt tilbagevirkningskampagne, der blev arrangeret af Nationalrådet for alkoholisme (NCA). En 4-årig opfølgning af denne undersøgelsespopulation af Rand-efterforskerne fortsatte med at finde betydelig nonproblem-drikning [15]. Disse veldokumenterede fund ændrede ikke de fremherskende holdninger på behandlingsområdet - direktørerne for NIAAA ved tidspunkt for de to randrapporter erklærede hver, at afholdenhed forblev 'det passende mål i behandlingen af alkoholisme' [16, s. 1341].

På samme tid blev Rand-resultaterne udarbejdet i begyndelsen og midten af 1970'erne, adskillige grupper af adfærdsterapeuter offentliggjorde rapporter om, at mange alkoholikere havde draget fordel af terapi med kontrolleret drikke (CD) [17,18]. Den mest kontroversielle af disse adfærdstræningsundersøgelser blev foretaget af Sobell og Sobell [19,20], som fandt, at modereringstræning for gamma (dvs. tab af kontrol [21]) alkoholikere førte til bedre resultater 1 og 2 år efter behandlingen end standardafholdenhed fra hospitalet behandling. Dette og lignende konklusioner fra adfærdsforskere forblev for det meste esoteriske øvelser, og ligesom Rand-rapporterne havde det kun ringe eller ingen indflydelse på standardbehandling for alkoholikere.

Ikke desto mindre fortsatte cd-behandling og forskning gennem 1970'erne. I 1983 indikerede Miller [22], at 21 ud af 22 undersøgelser havde vist betydelige fordele ved CD-terapi ved opfølgninger fra 1 til 2 år (se Miller og Hester [23, tabel 2.1] og Heather og Robertson [24, tabel 6.3 og 6.4] for detaljerede oversigter over disse undersøgelser). Denne undersøgelse fandt større fordele for problemdrikkere, der var mindre alvorligt afhængige af alkohol, selvom nej sammenlignende undersøgelse viste, at modereringstræning var mindre effektiv end afholdenhed som en behandling af enhver gruppe af alkoholikere. På trods af fraværet af et enkelt tilfælde med stærkt bevis for kontraindikation af CD-terapi for alkoholikere, begyndende i EU midt i 1970'erne blev adfærdsforskere mere og mere konservative i at anbefale denne terapi i alvorlige tilfælde af alkoholisme [16]. I begyndelsen af 1980'erne hævdede de førende udøvere af CD-terapi i USA, at det ikke var egnet for fysisk afhængige alkoholikere (dvs. dem, der viste abstinenssymptomer efter afholdenhed [25,26]).

På samme tid bestridt adskillige resultatundersøgelser Rand-rapporternes påstand om, at CD-remission ikke var mere ustabil end den, der skyldtes afholdenhed. Paredes et al. [27] rapporterede, at afholdenhed førte til mere stabil remission end kontrolleret drikkevand. En anden forskningsgruppe, der tidligere havde rapporteret betydelige CD-resultater [28], fandt også i 1981, at abstinensafgivelse var mere stabil end moderat-drikke-resultater mellem 6 måneder og 2 år [29]. I en undersøgelse af hospital-baseret behandling udført af Gottheil et al. [30], alkoholikere, der modererede deres drik, tilbagefaldt ikke hyppigere end afholdsmænd mellem 6 måneder og 2 år. Gottheil og hans kolleger sammenlignede endvidere deres resultater med resultaterne fra Rand-undersøgelserne og Paredes et al., Og bemærkede, at til trods for forskelle i behandlingsmål (Gottheil-undersøgelsen krævede ikke afholdenhed) og opfølgningskriterier, 'ligheder syntes langt op til forskellene i resultaterne' (S. 563).

I 1980'erne bestred en række undersøgelser stærkt både muligheden for moderat drikke hos alkoholikere og specifikke tidligere rapporter om CD-resultater. Den mest publicerede af disse undersøgelser var en opfølgning af Sobells 'forskning [19,20] udført over 9 år af Pendery et al. [31] og offentliggjort i Videnskab. Undersøgelsen fandt, at kun en af Sobells 'gruppe på 20 alkoholikere, der blev lært at kontrollere hans forbruget blev faktisk en moderat drikker, og forfatterne hævdede, at denne mand ikke var en gammaalkoholist oprindeligt. Edwards [32], der rapporterede om en senere opfølgning af CD-udfaldsemner i Davies-undersøgelsen [1], fandt kun to (en af dem havde et lavt alkoholafhængighedsniveau) havde kontinuerligt deltaget i problemfri drikkevand behandling.

Vaillant [33] rapporterede i en langsigtet langsgående undersøgelse hyppig kontrolleret drikning af forsøgspersoner, men bemærkede, at disse resultater var ustabile på lang sigt. Vaillant var især tvivlsom over for mere afhængige drikkere, der opnåede moderation: 'Der syntes at være en et punkt uden tilbagevenden, hvorefter bestræbelserne på at vende tilbage til social drikning blev analoge med at køre en bil uden reserve dæk. Katastrofe var simpelthen et spørgsmål om tid '[s. 225]. Edwards et al. [34] fandt, at drikkere, der kunne opretholde kontrolleret drikkevarer i en lang (12-årig) opfølgningsperiode, helt kom fra dem, der var mindre alvorligt afhængige af alkohol. Endelig har Helzer et al. [35] rapporteret i New England Journal of Medicine at kun 1,6% af indlagte alkoholikere havde genoptaget stabil moderat drikning fra 5 til 7 år efter behandlingen.

I midten af 1980'erne havde mange fremtrædende kilder konkluderet, at kontrolleret drikkevand ikke var et levedygtigt alternativ i alkoholisme-behandling. I en gennemgangsartikel om dette spørgsmål har hovedforfatterne af New England Journal undersøgelse stillet spørgsmålstegn ved, om kontrolleret drikkevand er et realistisk behandlingsmål, når så få ser ud til at være i stand til at opretholde det i lange perioder... Et forholdsvis konstant konstatering, "bemærkede disse forfattere," er, at alkoholikere, der er i stand til at vende tilbage til social drikning, ofte er mildere. 120]. En førende adfærdsforsker erklærede: 'ansvarlige klinikere havde konkluderet, at de tilgængelige data ikke retfærdiggør fortsat brug af CD-behandling med alkoholikere' [37, s. 434]. En psykolog, der var aktiv inden for forskning i alkoholafhængighedssyndrom i Storbritannien, kunne ikke finde en 'overbevisende' tilfælde af en forlænget tilbagevenden til kontrolleret drikke efter en betydelig periode med alkoholafhængighed ” [38, side 456].

Denne bredt baserede og faste afvisning af muligheden for kontrolleret drikkevanding kom efter et årti (begyndende med den første Rand-rapport) af intens revurdering af dette spørgsmål. Det var derfor ganske overraskende, da en række undersøgelser - der også optrådte i midten af 1980'erne - satte spørgsmålstegn ved denne nye konsensus. I begge tilfælde fandt forskningen, at alvorligt afhængige alkoholikere kunne genoptage moderat drik, og / eller at alkoholmisbrugsgraden ikke var relateret til moderationsresultatet. McCabe [39] rapporterede for eksempel en 16-årig opfølgning af 57 individer, der blev diagnosticeret og behandlet for alkoholafhængighed i Skotland. Han fandt, at 14,5% af forsøgspersoner var afholdenes og 20% var kontrollerede drikker.

I Sverige gennemførte Nordström og Berglund [40] endnu en langvarig (21 + 4 år) opfølgning af patienter, der blev indlagt til behandling af indeliggende alkoholisme i Sverige. Af 84 patienter, der viste sig at have opfyldt kriterierne for alkoholafhængighed, var 15, der undlod at stemme, og 22 var sociale drikker. Blandt en 'god social tilpasningsgruppe', der var det primære fokus i undersøgelsen, var sociale drikkere (38%) næsten dobbelt så hyppige som undladere (20%). At undlade at stemme mere tilfælde af tilbagefald i denne undersøgelse, og sværhedsgraden af alkoholafhængighed var ikke relateret til resultatet. I en 5-6-årig opfølgning af kroniske alkoholikere, der modtog enten abstinensorienteret eller CD-behandling, har Rychtarik et al. [41] fandt, at 20,4% var abstinente, og 18,4% drak moderat; der skelnes ikke mellem alkoholafhængighed mellem de to grupper.

To britiske undersøgelser evaluerede interaktioner mellem patienternes overbevisning og tidligere erfaringer, den type behandling, de modtog (CD vs. afholdenhed) og resultat efter 1 år. Begge studier fandt væsentlige CD-resultater. Orford og Keddie [42] fandt, at der ikke var »nogen sammenhæng mellem niveauet for afhængighed / sværhedsgrad og typen af drikkeudbytte (afholdenhed eller CD)« (s. 23). 495). Elal-Lawrence et al., Rapporterende resultater om 45 succesrige undladere og 50 kontrollerede drikkeri efter 1 år: 'Af variablerne, der måler sværhedsgraden af problemet - varighed, daglig indtagelse, rapporteret antal alkoholrelaterede symptomer... - ingen af dem diskriminerede mellem resultatgrupperne [43, s. 45]. Endelig et andet britisk team af efterforskere, Heather et al. [44] fandt, at forsøgspersoner 'rapporterede tegn på sen afhængighed' (p. 32) havde større udbytte af moderationsinstruktioner end andre problemdrikkere.

I betragtning af at kontrolleret drikkevand for alkoholikere tilsyneladende var afvist, i det mindste i Amerika, udseendet af en antallet af undersøgelser, der bestred denne konklusion, indikerede, hvor usandsynligt det er, at spørgsmålet om kontrolleret drikning nogensinde helt vil være forsvinde. Samtidig udseende af disse positive cd-fund fremhævede også et mere grundlæggende spørgsmål: hvad der tegner sig for historiske ændringer i klimaets modtagelighed for kontrolleret drikkevand og i rapporteringen om hyppigheden af sådanne resultater, samt for de store forskelle i synspunkter og resultater fra forskellige grupper af efterforskere? Denne artikel undersøger nogle faktorer, der er relateret til efterforskerne, den æra (eller tidspunkt), hvor forskningen var gennemført og den nationale, professionelle eller populære kultur, der kan hjælpe med at forklare sådanne forskellige forskningsresultater og konklusioner.

Årsager og konsekvenser af de seneste skift i resultaterne med kontrolleret drikkevarer

Reaktioner på Rand-rapporterne

Reaktionen på den første Rand-rapport var den stærkeste og mest kritiske, der endnu ikke havde vist sig noget stykke alkoholismeforskning (og kan have været unik for forskning inden for ethvert videnskabeligt felt i det tyvende århundrede) [16]. Som et resultat kom betydningen af denne forskning ikke så meget fra dens faktiske resultater, som - som dens forfattere påpegede - var usædvanlige i forhold til tidligere data om alkoholisme-resultater [14]. I stedet skulle klimaet, der blev frembragt i kølvandet på rapporterne, have vigtige konsekvenser for syn på alkoholisme og metoder til vurdering af resultater.

Kritik af den første rapport vedrørte (1) længden af opfølgningsperioden (18 måneder), (2) gennemførelsesgraden af interviews (62%), (3) eksklusiv afhængighed af selvrapportering af emner, (4) indledende klassificering af forsøgspersoner og deres grad af alkoholisme, (5) begrænsende vurdering af drikke til en 30-dages periode og (6) overgenerøse kriterier for normal eller kontrolleret drikke. Den anden rapport [15], der blev frigivet i 1980, (1) udvidede undersøgelsen til en 4-årig opfølgningsperiode, (2) afsluttede udfaldsdata for 85% af målprøven, (3) beskæftigede uanmeldt åndedrætsværn test såvel som spørgsmålstegn ved sikkerhedsstillelse i en tredjedel af sagerne (4) opdelte undersøgelsespopulationen i tre grupper baseret på symptomer på alkoholafhængighed, (4) forlængede vurderingen periode med drikkeproblemer til 6 måneder, og (5) skærpede definitionen på kontrolleret drikkevand (som blev kaldt 'normal' drikkevand i den første rapport og 'ikke-problematisk' drikkevand i anden).

Ikke-problematisk drikkevarekategori omfattede både højt forbrug (op til 5 oz ethanol på en given dag med et gennemsnitligt forbrug på drikkedage på højst 3 oz dagligt) og lavt forbrug (højst 3 oz på 1 dag og gennemsnit mindre end 2 oz) drikkende. Den anden rapport understregede konsekvenser af drikkevand og symptomer på alkoholafhængighed i forhold til forbrugsforanstaltninger i kategorisering af drikkevand uden problemer. Mens den første rapport tillader en 'normal' drikker at manifestere to alvorlige drikke symptomer i den foregående måned, den anden fjernet fra kategorien ikke-problemer enhver, der havde et enkelt sundhedsmæssigt, lovligt eller familiært drikkeproblem i de foregående 6 måneder eller der havde vist tegn på alkoholafhængighed (f.eks. rysten, morgendrinkning, ubesvarede måltider, mørklægning) 30 dage før deres sidste drikke.

Procentandelen af ikke-problematiske drikkevarer blev reduceret i den anden Rand-rapport fra 22 til 18% (10% med højt og 8% med lavt forbrug, tilsammen udgjorde 39% af alle dem i remission). Denne reduktion skyldtes stort set de ændrede kriterier snarere end udskæring af moderationsresultater. Sammenligning af klienter i remission efter 18 måneder og 4 år viste, at CD-resultater ikke var mere ustabile end afholdenhed. For dem, der oplevede færre end 11 symptomer på afhængighed, var kontrolleret drikning det hyppigere resultat. På det højeste niveau af afhængighed dominerede afholdenhedsresultater. Ikke desto mindre gjorde mere end en fjerdedel af dem med mere end 11 symptomer på afhængighed af optagelse, der opnåede remission, det ved ikke-problematisk drikke. Resultaterne af den anden Rand-rapport fandt derfor et betydeligt antal alvorligt alkoholafhængige personer, der engagerede sig i ikke-problematisk drikke. (Samlet set var populationen af Rand-undersøgelsen alvorligt alkoholisk: næsten alle forsøgspersoner rapporterede om symptomer på alkoholafhængighed ved indlæggelsen i behandlingen, og medianalkoholforbruget var 17 drinks / dag).

Den anden Rand-rapport fremkaldte et stort antal positive anmeldelser fra samfundsvidenskabsmænd [45,46]. Når de skrev flere år efter, at den anden rapport blev vist, erklærede Nathan og Niaura [37], at 'med hensyn til emnenumre, designomfang og opfølgningsintervaller samt prøveudtagningsmetoder og procedurer, fortsætter den fire-årige Rand-undersøgelse med det nyeste undersøgelsesundersøgelser ' [S. 416]. Ikke desto mindre hævdede disse forfattere, 'afholdenhed burde være målet for behandling af alkoholisme' (s. 22). 418). Som Nathan og Niauras erklæring viser, ændrede Rand-resultaterne ikke holdninger i marken over for CD-behandling. Da NIAAA-administratorer hævdede, at den anden rapport havde vendt den tidligere Rand, der konstaterede, at alkoholikere kunne kontrollere deres drikkeri, afviste Rand-efterforskerne offentligt og kraftigt denne påstand [47]. Ikke desto mindre forbliver indtrykket endnu i dag inden for alkoholisme-området, at ideen om alkoholikere kan drikke igen var ”en trist konklusion, som Rand Corporation i 1975 kom til, men siden har afvist” (pers. commun., Patrick O'Keefe, 16. september 1986).

Ændring af kriterier for kontrolleret drikkevand

Rand-rapporterne afslørede en grad af modstand mod kontrolleret drikke i USA, som samfundsvidenskabelige efterforskere og klinikere ikke kunne ignorere. Som værelse [48, s. 63n] rapporterede: 'Den nuværende forfatter kender to tilfælde, hvor den offentlige finansiering til undersøgelser blev afskåret over spørgsmålet om' kontrolleret drikkeri 'omkring 1976' i forbindelse med en Californiens stat Alkoholisme-bestyrelsens beslutning "under Rand-kontroversen" om, at offentlige midler ikke bliver brugt "til at støtte forsknings- eller behandlingsprogrammer, der går ind for såkaldt" kontrolleret drikkepraksis ". På samme tid blev forskere mere forsigtige med at mærke CD-resultater og relaterede dem til den første klassificering af sværhedsgraden af alkoholafhængighed og alkoholisme hos behandlingsklienter. Forud for Rand-rapporterne, for eksempel, havde efterforskere haft en tendens til at klassificere som alkoholikere enhver, der endte med behandling af alkoholisme [10,11,12].

Rand-efterforskerne pionerer selv denne ændring, og deres anden rapport citeres nu ofte af alkoholafhængighedsundersøgere som en seminalundersøgelse med indikation af behandlingsresultater skift i forhold til den første alvorlighed af drikkeproblemet eller graden af alkoholafhængighed [49]. Rand-efterforskerne førte også vejen mod strengere mærkning af CD-resultater ved at fjerne de drikkere fra den kategori, der viste efterfølgende tegn på alkoholafhængighed i deres anden undersøgelse, uanset om individer nedsatte deres drikniveau eller / eller antallet af afhængighed symptomer. Derudover koncentrerede Rand-rapporterne opmærksomheden på længden af resultatopfølgningsperioden (som var det primære punkt i gennemførelsen af den anden undersøgelse). Alt i alt rapporterer Rand, om længere opfølgningsperioder, undersøgelse af kontinuerlig drikkeopførsel i denne periode og større omhu generelt ved identificering af CD-fund.

Pendery et al. [31] anvendte sådanne strengere standarder for Sobells arbejde. Pendery-gruppen stillede for eksempel spørgsmålstegn ved nøjagtigheden af diagnoser af gammalkoholisme hos Sobells 'forsøgspersoner, der viste den største forbedring på grund af CD-terapi. De sporer også emner i næsten et årti, mens de kroniserede alle registrerede tilfælde af indlæggelser og understregede ukontrolleret binges i den 2-årige opfølgningsperiode, for hvilken Sobells rapporterede deres data [19,20] og en yderligere tredjeårs opfølgning af Caddy et al. [50]. Mange af disse individuelle hændelser adskiller sig skarpt fra et billede af vellykket kontrolleret drikkevand. Cook [51] analyserede, hvordan meget forskellige billeder blev udført af de samme data af de forskellige forskningshold.

I dette lys var standarderne for succesrige resultater skiftet fra de tidlige 1970'ere, da Sobells gennemførte deres forskning til 1980'erne, da Pendery et al. undersøgelse dukkede op. Sobells 'og Caddy et al .'s analyser indikerede, at CD-individer havde færre dage med beruselse end individer, der fik standardafholdenhedsbehandling. I dagens atmosfære er der dog mindre tolerance for tanken om, at emner fortsat får beruset inden for rammerne af en samlet forbedring af funktion og moderering af drikkevarer problemer. At identificere i behandlede individer periodiske (eller endda lejlighedsvis) tilfælde af forgiftning synes tilsyneladende at være tanken om, at behandlingen har været nyttig, eller at forsøgspersoner har kommet sig efter alkoholisme. At kun tre af Sobells 'CD-behandlingspersoner ikke havde nogen berusede dage i løbet af det andet år, og at mange havde haft flere alvorlige drikkeepisoder, der leverede betydeligt brændstof til Pendery et al. kritik.

Edwards [32] forlængede ligeledes opfølgningsperioden i Davies '[1] forskning, udfordrede de første diagnoser af alkoholisme og påpegede drikkeproblemer, som Davies gik glip af eller forsømte, tilsyneladende fordi forsøgspersoner ofte drak normalt og havde forbedret deres forhold samlet set. Anden forskning fra 1960'erne og 70'erne synes at være åben for lignende udfordringer. Disse tidligere kliniske undersøgelser var ofte mere bekymrede over globale mål og indtryk af psykologisk tilpasning, end de handlede om øjeblikke-til-måling af drikke eller beruset dårlig opførsel. Fitzgerald et al. [52] for eksempel rapporterede, at 32% af patienterne, der blev behandlet for alkoholisme, viste 'god tilpasning med drikke «(sammenlignet med 34%, der viser 'god justering uden at drikke'), uden at specificere den faktiske drikke opførsel. Gerard og Saenger [53] forsømte patienters alkoholforbrug og drikkevaner til fordel for at vurdere patienters psykologiske funktion i de CD-resultater, de rapporterede.

Resultater i dag er langt mere tilbøjelige til at undersøge, om forsøgspersoner faktisk har forbedret sig i lyset af fortsat drikke. Da kontrolleret drikkeri i sig selv blev fokus på resultatresultater i Davies 'undersøgelse og Rand-rapporterne, efterforskere blev bekymrede for at måle nøjagtigt omfanget af kontrolleret drikkevand, ofte med ekstrem brug strenge kriterier. Undersøgelser som Vaillant's [33] og Helzer et al .'s [35] for eksempel havde som primære fokus på den nøjagtige art og omfanget af ikke-problematisk drikke. Den adfærdsmæssige undersøgelse af alkoholisme har også haft denne virkning, fordi denne undersøgelse vendte sig mod nøjagtige mål for forbrug for at erstatte svagere psykologiske diagnoser [54]. Således rapporterede Elal-Lawrence's CD-forskning vellykkede CD-resultater, der udelukkende var baseret på forbrugsmål. Paradoksalt nok var Sobells 'forskning en del af denne proces, fordi den som sin primære måling brugte' dage, der fungerer godt '- hvilket betød blot det kombinerede antal dage, hvor forsøgspersoner hverken undlod at stemme eller drak mindre end ækvivalentet med 6 oz 86-bevis alkohol.

Potentielle ulemper ved reviderede standarder for kontrolleret drikkevarer

Hvis strenge nuværende metodologier afslører, at tidligere CD-forskning er alvorligt mangelfuld, kan det være bedst at kassere denne forskning. Helzer et al. nedsatte 'den eksisterende litteratur om kontrolleret drikke på grund af små eller ikke-repræsentative prøver, manglende definition moderat drikke, accept af korte perioder med moderat drikke som et stabilt resultat, manglende verifikation af forsøgspersoners påstande, og... [utilstrækkelighed] af varighed eller flytning af emner ”[35, s. 1678]. Et andet perspektiv tilbydes imidlertid af sociologer Giesbrecht og Pernanen, da de kommenterede ændringer, de målte mellem 1940 og 1972 (inklusive anvendelse af CD, afholdenhed og andre remissionskriterier i forskning): 'at de skyldes mindre ved akkumulering af videnskabelig viden end af ændringer i forestillinger og strukturer af forskning og viden '[8, side. 193].

Er der supplerende omkostninger til diskontering af meget forskning inden kontrolleret drikkeri før 1980'erne sammen med de vurderingsmetoder, som forskningen baserede sig på? I at udelukkende fokusere på, om individer kan opnå moderation eller ellers kassere dette mål til fordel for afholdenhed, alkoholisme felt har drastisk de-understreget spørgsmål om patientjustering, der ikke korrelerer nøjagtigt med drikkevand opførsel. Er det helt sikkert at antage, at fraværet af beruselse er den grundlæggende faktor for vellykket behandling, eller kan nøgterne alkoholikere manifestere betydelige problemer, problemer, der endda kan forekomme efter eliminering af alkoholisme? Pattison [55] har været den mest konsistente talsmand for at basere behandlingsevalueringer på psykosociale sundhed snarere end på mønstre af drikke, men indtil videre forbliver dette et tydeligt mindretal position.

En relateret mulighed er, at patienter kan forbedre sig - med hensyn til deres drikke og / eller den generelle funktion - uden at opnå afholdenhed eller strengt defineret kontrolleret drikke. Dette spørgsmål er især relevant på grund af de lave niveauer af vellykkede resultater (og især af afholdenhed) rapporteret ved flere vigtige undersøgelser af konventionel alkoholisme-behandling. F.eks. Fandt Rand-rapporterne, at kun 7% af klienterne på NIAAA-behandlingscentre undlod at stemme i hele den 4-årige opfølgningsperiode. Gottheil et al. [56] og bemærkede, at 10% var en typisk afholdenhedsprocent blandt behandlede populationer, påpegede, at mellem 33 og 59% af deres egne VA-patienter 'engagerede sig i en vis grad af moderat drikke' efterfølgende behandling:

Hvis definitionen af vellykket remission er begrænset til afholdenhed, kan disse behandlingscentre ikke betragtes som særlige effektive og ville være vanskelige at retfærdiggøre fra cost-benefit-analyser. Hvis eftergivelseskriterierne er lempede med at omfatte moderate drikkeniveauer, stiger succesraten til et mere respektabelt interval... [Desuden], når de moderate drikkegrupper blev inkluderet i remissionskategorien, gjorde remitterne markant og konsekvent bedre end ikke-smittende ved efterfølgende opfølgningsvurderinger. (S. 564)

Desuden har forskningen og forskerne, der har været mest fremtrædende i tvist om CD-resultater selv demonstrerede alvorlige begrænsninger i konventionel hospitalbehandling rettet mod afholdenhed. For eksempel angiver Pendery et al. kritik af Sobells 'arbejde kunne ikke rapportere data om hospitalets afholdenhedsgruppe, som Sobells sammenlignede deres CD-behandlingsgruppe med. Alligevel var sådant tilbagefald almindeligt i hospitalsgruppen; som Pendery et al. bemærkede, at "alle er enige [afholdsgruppen] klarede sig dårligt" (s. 173). Tilbagefald var ligeledes meget tydeligt blandt 100 patienter, Vaillant [33], der blev behandlet på hospitaler med et afholdsmålsmål: 'kun 5 patienter i klinikprøven er aldrig tilbagefaldt til alkoholisk drik' (S. 284). Vaillant indikerede, at behandling på hospitalsklinikken gav resultater efter 2 og 8 år, som 'ikke var bedre end den naturlige historie med forstyrrelsen' (pp. 284—285). Edwards et al. [57] tilfældigt tildelte alkoholiske patienter til en enkelt informationsrådgivningssession eller til intensiv ambulant behandling med ambulant opfølgning. Resultaterne for de to grupper var ikke forskellige efter 2 år. Det er umuligt at evaluere CD-behandlinger eller patienters evne til at opretholde moderering uden at overveje disse begrænsninger i standardbehandlinger og -resultater.

Den intense koncentration på CD-resultater ser ikke ud til at være matchet med sammenlignelig forsigtighed ved evaluering af afholdenhedsresultater og behandling. F.eks. Rapporterede Vaillant [33] også (ud over hans kliniske resultater) 40-årige langsgående data om drikkeproblemer i en gruppe af mænd i en by. Vaillant fandt, at 20% af dem, der havde misbrugt alkohol, var kontrollerede drikker ved deres sidste vurdering, mens 34% undlod at stemme (dette repræsenterer 102 overlevende personer, der havde misbrugt alkohol; 71 af 110 af de indledende forsøgspersoner blev klassificeret som alkoholafhængige). Vaillant var imidlertid ikke særlig sans for CD-resultater, især for mere alvorligt alkoholikere emner, fordi han fandt, at deres bestræbelser på at moderere deres drik var ustabile og ofte førte til tilbagefald.

Vaillant definerede mænd som afholdenhed, der i det foregående år brugte alkohol sjældnere end en gang om året måned 'og' havde været involveret i ikke mere end en episode af beruselse og den på mindre end en uge i varighed '(s. 184). Dette er en tilladt definition af afholdenhed og stemmer ikke overens med hverken de fleste menneskers almindelige opfattelser eller Alkoholikernes anonyme (AA) syn på, hvad der består af afholdenhed. Ikke desto mindre fik kontrollerede drikkere i denne undersøgelse ikke tilladelse til at vise et enkelt tegn på afhængighed (som binge eller morgendrinkning) det foregående år (s. 23). 233). At gøre definitionerne af tilbagefald mere ækvivalente ville tilsyneladende øge tilbagefaldet for dem, der kaldes afholdsmænd og mindske tilbagefaldet blandt kontrollerede drikkere (det vil sige øge forekomsten og holdbarheden af moderation udfald).

Den manglende sammenligning af definitioner kan være endnu mere alvorlig i tilfælde af Helzer et al. [35] sammenlignet med Rand-undersøgelserne. I diskussionen af resultater for alkoholiske hospitalspatienter i en periode på 5-8 år (det refererede referat i en periode på 5-7 år) efter behandling på hospitalet klassificerede Helzer-gruppen 1,6% som moderat drikkende. Derudover oprettede efterforskerne en separat kategori på 4,6% alkoholholdige patienter, der ikke havde nogen drikkeproblemer og drak moderat, men som drak i løbet af mindre end 30 af de foregående 36 måneder. Til sidst identificerede disse efterforskere sig som en separat gruppe tunge drikkere (12% af prøven), der havde haft mindst 7 drinks på 4 eller flere dage inden for en enkelt måned i de foregående 3 år. Disse drikkere havde ikke givet nogen indikation af, at de havde nogen alkoholrelaterede problemer, og heller ikke forskerne fandt nogen registreringer af sådanne problemer.

Selvom Helzer et al. konkluderede, at næsten ingen alkoholiske patienter blev moderate drikkere, disse data kunne fortolkes til at vise, at 18% af alkoholikere patienter fortsatte med at drikke uden at have vist nogen drikkeproblemer eller tegn på afhængighed (sammenlignet med de 15% i denne undersøgelse, hvem undlod at stemme). For en sådan indlagt patientpopulation, hvor tre fjerdedele af kvinderne og to tredjedele af mændene var arbejdsløse, dette niveau af drikkevand uden problemer ville faktisk være en ganske bemærkelsesværdig fund. Faktisk rapporterede den anden Rand-undersøgelse [15] næsten identiske resultater: 8% af forsøgspersoner drak små mængder af alkohol, mens 10% undertiden drak stærkt, men ikke udviste negative følger eller symptomer på afhængighed. Rand-efterforskerne mærkede hele denne gruppe ikke-problematiske drikkere, hvilket fik dem, der godkendte konventionel behandlingsbestemmelser om afholdenhed, til at angribe undersøgelsen som upålidelige og dårlige råd. Ved at anvende helt forskellige perspektiver på det væsentlige element i remission (afhængighedssymptomer vs. forbrug), Rand-efterforskerne og Helzer et al. endte i diametralt modsatte holdninger til spørgsmålet om kontrolleret drikkevand.

Helzer-gruppen (ligesom Rand-efterforskerne) forsøgte at verificere rapporter fra drikkerne om, at de ikke havde oplevet alkoholrelaterede problemer. Dette forskningshold gennemførte således sikkerhedsinterviews for at bekræfte individuelle selvrapporter, men kun i tilfælde, hvor forsøgspersoner havde indikeret, at de var kontrollerede drikker. Selv hvor der ikke blev fundet problemer gennem sikkerhedsforanstaltninger, betragtes disse forskere simpelthen som benægtelse af, at de, der overhovedet havde drukket meget i en periode over 3 år, ikke rapporterede om drikke problemer; dette på trods af, at de fandt, at patienternes selvrapporter om, hvorvidt de havde opnået undersøgelsens definition af moderat drikkevand (regelmæssig drikkevand sjældent eller aldrig fører til rus) svarede meget tæt på forskernes ' vurderinger.

Tilsyneladende har Helzer et al. og Vaillant var mere bekymrede for at validere CD end afholdenhedsresultater, en meget forsigtighed i marken. Det er bestemt muligt, at patienter, der drikker med problemer, kan rapportere moderat drikke for at skjule deres problemer. Alligevel er det i en abstinensbehandlingsindstilling også sandsynligt, at patienter, der hævder at afholde sig fra, også kan dække drikkeproblemer. Der er en yderligere potentiel selvrapporteringsfejl i en situation, hvor patienter har modtaget afholdenhedsbehandling: De kan skjule tilfælde af moderat drikke, mens de hævder at være abstinente. Data indikerer, at alle sådanne selvrapporteringsfejl forekommer og desuden ikke er ualmindelige (se kommentarer fra Fuller, Workshop om gyldigheden af selvrapport i underkomité for behandling af alkoholisme til behandling, under klinisk forskning og behandling, Alkoholpsykosocialt forskningsudvalg, Washington, DC, 1986).

Helzer et al. undersøgelsesresultater indikerer ringe fordel ved hospitalsbehandling af alkoholisme, i det mindste for alvorligt alkoholiske populationer. Faktisk modtog kun en af fire grupper af forsøgspersoner i undersøgelsen patienter med alkoholmisbrug behandling på hospitalet. Denne gruppe havde den laveste remissionsrate - blandt de overlevende, halvdelen af den for medicinske / kirurgiske patienter. Af dem, der blev behandlet i alkoholismeenheden, overlevede 'kun 7 procent og blev frisk efter deres alkoholisme' (s. 23). 1680). Helzer et al. afviste afgørende værdien af CD-behandling i en undersøgelse, der ikke administrerede en sådan behandling, og hvor genvindingsgraden på under 10% for standard behandlingen var signifikant værre end de typiske ubehandlede remissionsrater, der blev fundet blandt de befolkningsgrupper, som Vaillant sammenlignede sin behandlede hospitalgruppe [33, s. 286].

Det nye fokus på forventninger inden for CD-forskning

De seks undersøgelser, der er citeret i indledningen til dette dokument [39-44], har som gruppe reageret på kritik, der typisk er rettet mod tidligere arbejde med rapportering om kontrol med drikkevand. Hver af dem sørgede for at etablere den indledende tilstedeværelse eller grad af alkoholisme ved hjælp af Jellineks klassifikationssystem eller målinger af alkoholafhængighed (defineret enten som et specifikt syndrom markeret med abstinenssymptomer eller ellers gradueret med hensyn til antallet af symptomer i alkoholafhængighed) [15,58,59]. Undersøgelserne har desuden været omhyggelige med at definere moderat eller ikke-problematisk drikke og har været afhængige af kombinationer af foranstaltninger til bekræftelse af moderat drikke, herunder sikkerhedsintervju, biologiske test og hospital og andet optegnelser.

Fem af de seks undersøgelser - såvel som at konstatere, at alkoholikere eller alkoholafhængige forsøgspersoner gjorde det opnå kontrolleret drikke - fandt intet forhold mellem sværhedsgraden af alkoholafhængighed og CD udfald. I den sjette undersøgelse klassificerede McCabe [39] individer med hensyn til gamma, delta (manglende evne til at undlade at stemme), og epsilon (overstadig drikke) alkoholisme [21], men relaterede ikke kontrolleret drik til initial diagnoser. Alle forsøgspersoner kvalificerede sig imidlertid til en af de tre alkoholkategorier og 17 ud af 19 forsøgspersoner i remission var blevet klassificeret gamma- eller deltaalkoholikere, mens 11 af dem i remission blev kontrolleret drikkende.

Undersøgelserne behandlede også anden kritik mod tidligere CD-forskning, såsom udholdenhed af resultater med kontrolleret drik. McCabe [39] og Nordström og Berglund [40] rapporterede om opfølgningsdata fra 16 år til over to årtier. I begge tilfælde oversteg antallet af forsøgspersoner med langvarig kontrol med drikkevarer ikke hverken. Alle tilfælde af Nordström og Berglund blev defineret som alkoholafhængige, og selv forsøgspersoner, der tidligere havde oplevet deliriumtremener, var mere tilbøjelige til at blive kontrolleret drikkeri end at undlade at stemme. I De Forenede Stater vurderede Rychtarik et al. [41] vurdering af kroniske alkoholikere, der får behandling med enten en afholdenhed eller CD-mål fandt, at 20% efter behandling blev 5% abstinent og 18% kontrolleret drikkende.

To af disse CD-undersøgelser af Elal-Lawrence et al. [43] og Orford og Keddie [42] anvendte desuden sofistikerede forskningsdesign til sammenligning af CD og afholdenhedsbehandling og resultater. Begge undersøgelser kontrasterede virkningerne af patienters tro og forventninger med objektive mål for alkoholafhængighed og fandt, at førstnævnte var vigtigere for resultater end sidstnævnte. Vægten på forventninger og alkoholisk adfærd har været et stort fokus i psykologisk forskning på alkoholisme og ser ud til at udgøre en vigtig komponent i alkoholisme teori og behandling. Et stort forskningseksempel har for eksempel undersøgt de overdrevne forventninger til følelsesmæssig lettelse og andre fordele, som alkoholikere og tunge drikkere forventer at drikke [60,61].

Derudover har forskning på forventninger fokuseret på deres effekter på trang og tilbagefald. Marlatt et al. [62] I en klassisk undersøgelse fandt man, at gammaalkoholikere drak mere, når de troede, de spiste alkohol (men ikke var det), end når de faktisk drak alkohol (men mente, at de ikke var det). Forskning af denne art har tydeligt indikeret, at 'hvad alkoholikere tænke virkningerne af alkohol er på deres opførsel påvirker den adfærd lige så meget eller mere end de farmakologiske virkninger af stoffet... Forventningerne er relevante for trang og tab af kontrol, fordi mange alkoholikere faktisk gør det abonner på det synspunkt, at trang og tab af kontrol er universelle blandt alkoholafhængige enkeltpersoner [54]. Selvom forfatterne af dette citat forsvarede afholdenhed som det passende mål i behandlingen, synes de ideer, de udtrykte, at understøtte forestillingen om, at at overbevise mennesker om, at de kan eller ikke kan kontrolleres drikkere (eller patienters forudgående overbevisning i denne henseende) ville have betydelig indflydelse på kontrolleret udfald.

Baseret på nøjagtigt denne antagelse har Heather et al. [63] fandt, at de, der troede på den 'ene drik, derefter berusede' aksiom, var mindre tilbøjelige til at drikke moderat efter andre alkoholikere efter behandlingen. Heather og hans kolleger [64] rapporterede også, at forsøgspersoners tro på alkoholisme og om deres særlige drikkeproblemer påvirkede signifikant hvilke patienter, der var tilbagefaldt, og som opretholdt skadefri drikke, mens patienternes alvorlighed af alkoholafhængighed gjorde ikke. Elal-Lawrence et al. [43] fandt ligeledes, at 'resultatet af alkoholisme-behandlingen er mest tæt forbundet med patienternes egen kognitive og holdningsfulde orientering, tidligere forventede adfærdsmæssige forventninger, oplevelsen af afholdenhed og friheden til at have sit eget valg af mål ' (S. 46), mens Orford og Keddie [42] fandt støtte til ideen om, at afholdenhed eller resultater med kontrolleret drikning er relativt sandsynligt, ”jo mere en person overtales om, at et mål er muligt” (s. 22). 496).

Undersøgelserne, der diskuteres i dette afsnit, repræsenterer samlet set en bevægelse ind i en ny æra med forskningsfinansiering. Dette siger langt fra, at de er immun mod kritik. Definitioner af alkoholafhængighed og alkoholisme varierer fra den ene undersøgelse til den næste, og derudover blev der i den langsgående forskning [39,40] konstrueret post hoc. Brug af forskellige kriterier for at identificere alkoholikere er imidlertid typisk inden for området og er muligvis ikke en dårlig ting, da forskellige dimensioner af alvorlighed af alkoholisme giver forskellige indsigter og fordele. De kontrollerede undersøgelser af CD- og afholdenhedsbehandling [41-43] lider på den anden side meget kompleksiteten af de konklusioner, de afslører; de tilbyder ikke enkle kriterier for at forudsige kontrolleret drikkevand. Alt i alt betragtes ikke desto mindre resultaterne af disse undersøgelser ikke i god tro som forskningsafvigelser, der kan spores til slurvede eller utilstrækkelige forskningsdesign.

Den kulturelle analyse af forskning, behandling og remission i alkoholisme

Måske repræsenterer den skiftende empiriske støtte til kontrolleret drikkeri en videnskabsmodel, hvori bevis indsamles og tolkes, indtil en hypotese får tilstrækkelig støtte til at blive den dominerende teori. I denne opfattelse kan meninger muligvis se og frem og tilbage i et stykke tid, men under denne proces hele kroppen af bevismateriale fortsætter mod en givet videnskabelig konsensus, der overskrider hver komponent hypotese. Arbejdet imod denne opfattelse af akkumuleret videnskabelig udvikling i remission af alkoholisme er, at hver side i debatten samtidig hævder, at mantel af den fremvoksende videnskabelige virkelighed - dvs. at fundne kontrol med drikkevarer repræsenterer styrtningen af et nu forældet sygdomsparadigme [65], og at kassering af ikke-underbyggede fund med kontrolleret drik efterlader en oprenset videnskabelig database, der peger klart i den modsatte retning [31,32,36].

Set fra dette perspektiv er det tvivlsomt, at denne debat vil blive løst på afgørende beviser. En alternativ model for denne debat er derfor, at hver side repræsenterer et andet kulturelt syn, hvor kultur måske defineres i traditionelle etniske og nationale vilkår, men også med hensyn til faglige og videnskabelige kulturer.

Videnskabelige rammer til fortolkning af remission - forklarende kulturer

Forskere med forskellige synspunkter og arbejder i forskellige epoker evaluerer muligvis ikke de samme spørgsmål med hensyn til sammenlignelige mål. Udviklingen til Helzer et al. [35 undersøgelse fra Rand rapporter [14,15] antyder et komplet skift i forestilling af, hvad det er at være en kontrolleret drikker, betyder mellem forskning, der blev udført i 1970'erne og 1980'erne. En enkelt periode med kraftig drikning (involveret så få som 4 dage) i de foregående 3 år var tilstrækkelig til at diskvalificere forsøgspersoner i Helzer et al. undersøgelse fra kategorien moderat drikke. Samtidig diskvalificerede individer som moderate drikkeri i gennemsnit 10 måneder om året i disse år. Begge disse afskæringspunkter for kontrolleret drikkevand skilte sig drastisk fra dem, der blev pålagt i Rand-rapporterne.

Måske en endnu skarpere kontrast til Helzer et al. Og andre aktuelle definitioner og forestillinger om kontrolleret drikke og remission er tilvejebragt i Goodwin et al. [13] rapport om 93 alkoholiske forbrydere otte år efter deres frigivelse fra fængsel. Goodwin et al. fandt, at 'hyppighed og mængde af drikke kunne udelades uden at påvirke diagnosen [af alkoholisme]' (s. 137). I stedet fokuserede deres foranstaltninger på overstadig drikke, tab af kontrol og juridiske konsekvenser og sociale problemer forbundet med drikke. Denne undersøgelse klassificerede 38 af de fanger, der var i remission: 7 var abstinente, og 17 blev klassificeret som moderate drikkere (drikker regelmæssigt, mens de 'sjældent blev beruset'). Også klassificeret som værende i remission var otte mænd, der blev berusede regelmæssigt i weekenden, og yderligere seks, der havde skiftet fra spiritus til øl og stadig 'drak næsten dagligt og undertiden overdrevent'. Ingen af disse mænd havde imidlertid oplevet alkoholrelaterede sociale, jobmæssige eller juridiske problemer i de foregående 2 år.

The Goodwin et al. analyse kan siges at være uforenelig med nogen moderne syn på alkoholisme. Alkoholismekonceptet er blevet mere stift defineret som en selvforvarende enhed, så ingen klinisk model accepterer ideen om, at alkoholikeren i remission kan reducere alkoholiske symptomer, mens de drikker regelmæssigt eller tungt. F.eks. Undersøgelsen af et resultat i perioden efter Rand citeret af Taylor et al. [36] der gav støtte til kontrolleret drikkeri af Gottheil et al. [30], defineret kontrolleret drikning som drikke på højst 15 af de sidste 30 dage med ingen forgiftning. Goodwin et al. i stedet fortolket deres data med et eksistentielt syn på deres undersåtteres liv. Det vil sige, at emner forbedrede deres liv væsentligt med hensyn til meget centrale og konkrete foranstaltninger: dette stærkt antisocial gruppe blev ikke længere arresteret eller fik andre slags problemer, når de var beruset på en måde, der tidligere var blevet marredet deres liv. (Nordström og Berglund [66] præsenterer en beslægtet diskussion af 'atypisk' alkoholmisbrug hos forbedrede 'type II' alkoholikere.)

Helzer, Robins et al .'s [35] definition af og fund om remission i alkoholisme står også i kontrast til de samme to hovedundersøgere '(Robins, Helzer et al. [67]) bemærkelsesværdig forskning med narkotikamisbrugere. I deres undersøgelse af amerikanske soldater, der var afhængige af narkotika i Vietnam, stillede disse efterforskere spørgsmålet 'Er bedring fra afhængighed kræver afholdenhed? ' Deres konklusioner: ”Halvdelen af de mænd, der var afhængige i Vietnam, brugte heroin ved deres tilbagevenden, men kun en ottendedel blev forkyndt for heroin. Selv når heroin blev brugt ofte, det vil sige mere end en gang om ugen i en betragtelig periode, blev kun halvdelen af dem, der brugte det, ofte afskrevet '(s. 23). 222—223). Afholdenhed, fandt de, var ikke nødvendig - snarere sådan usædvanlig—For gendannede misbrugere.

Den tidligere brugte heroins kontrollerede brug af heroin (faktisk kontrolleret heroinbrug af nogen) kan betragtes som et mere radikalt resultat end genoptagelsen af kontrolleret drikke fra alkoholikere. Billedet af heroinafhængighed er af et vedvarende stort behov for og indtagelse af stoffet. Selvom veteraner måske bruger stoffet til at blive beruset mere end en gang om ugen, Robins et al. kunne klassificere dem som ikke-afhængige, når disse brugere regelmæssigt undlod at stemme uden vanskeligheder. Dette er en ganske anden model for remission end den Helzer et al. anvendt på alkoholisme. Det ser ud til, at forskellige forklarende kulturer hersker for narkotisk afhængighed og alkoholisme, selvom der altid har været en overflod af bevis fra naturalistisk forskning om, at heroinmisbrugere - som alkoholikere - ofte frivilligt kommer ind og trækker sig tilbage fra perioder med tunge narkotika brug [61]. Interessant nok har en af de vigtige træk i alkoholisme teori og forskning været udviklingen af en model for alkoholafhængighed baseret på intens perioder med kraftig drikning og tilsyneladende abstinenssymptomer ved ophør med at drikke [49] - en kopi af narkotikamisbrug eller stofafhængighed model.

Behandlingskulturer

Et af de bemærkelsesværdige aspekter ved Rand-undersøgelserne var, at der optrådte så meget kontrolleret drikkevarer i en patientpopulation behandlet i centre, hvor afholdenhed næsten helt sikkert blev fremhævet som den eneste acceptabelt mål. Den første Rand-rapport kontrasterede dem, der havde minimal kontakt med behandlingscentre, og dem, der fik betydelig behandling. Blandt gruppen med minimal kontakt, som heller ikke deltog i AA, var 31% normale drikkere efter 18 måneder og 16% var abstinent, mens der blandt dem, der havde minimal kontakt og deltog i AA, ikke var nogen normal drikkende. Flere andre undersøgelser har fundet mindre kontakt med behandlingsbureauer, eller AA er forbundet med større hyppighed af CD-resultater [12,29,68]. Tilsvarende blev ingen af Vaillants kliniske population kontrollerede drikkere; blandt dem i hans samfundsbefolkning, der gjorde det, var ingen afhængige af et terapiprogram.

Pokorny et al. [10] på den anden side bemærkede det med overraskelse, at de fandt så meget kontrolleret drikning blandt patienter, der blev behandlet i en afdeling, der overbragte synspunktet om, at livslang afholdenhed var absolut nødvendig. I Pokorny et al. Undersøgelse var afholdenhed den typiske form for remission umiddelbart efter udskrivning, mens kontrolleret drikning blev mere tydelig, jo mere tid der var gået siden behandlingen. Dette mønster antyder, at der vises mere kontrolleret drikke, jo længere patienter er adskilt fra afholdenhedsindstillinger og kulturer. I en usædvanlig lang (15 år) opfølgning rapporteret i 1970'erne fandt Hyman [69] lige så mange behandlede alkoholikere drak dagligt uden problemer, ligesom man undlod at stemme (hver gang 25% af de overlevende ambulerende forsøgspersoner). Denne og andre konklusioner fra nylige langvarige opfølgningsundersøgelser [39,40] er i modstrid med forestillingen om, at kontrolleret drikkevand bliver mindre sandsynligvis over levetiden.

Tilsvarende stigninger i kontrolleret drikning over tid er også blevet bemærket hos patienter, der behandles med adfærdsterapi, der er rettet mod kontrolleret drikkevand [41]. Læringsteoretisk fortolkning af disse data er, at patienter forbedrer deres praksis med at bruge de teknikker, de er blevet undervist i terapi. En fortolkning kan dog tage højde for langsigtede stigninger i kontrolleret drikke efter begge former for terapi: jo længere mennesker er ude af terapi af enhver art, jo mere sandsynligt er det for at udvikle nye identiteter, bortset fra alkoholiske eller patienters, og derved opnå et normalt drikkemønster. Dette mønster vises naturligvis ikke, når patienter fortsat er involveret (eller derefter bliver involveret) i standardafholdelsesprogrammer. For eksempel indgik næsten alle patienter i Sobells 'undersøgelse senere abstinensprogrammer, som et resultat heraf mange patienter afviste aktivt kontrolleret drikning og de terapeuter, der lærte dem det, når de blev spurgt senere [70].

Nordström og Berglund fandt, at afholdsmænd rapporterede mindre intern kontrol med adfærd og mindre social stabilitet. I denne langvarige opfølgningsundersøgelse af en behandlet befolkning herskede abstinensresultater indledningsvis og dem, der blev kontrollerede drikker viste lidt forbedring efter behandling på trods af fordele (såsom social stabilitet), der normalt forudsiger gunstig behandling udfald. Imidlertid skiftede størstedelen af de forsøgspersoner, der opnåede remission, gradvist fra alkoholmisbrug til kontrolleret drikke, i de fleste tilfælde 10 og flere år efter behandlingen. Da gennemsnitsalderen for begyndelse af problemdrikning var næsten 30 år, hvor behandlingen fulgte på gennemsnit 5 år senere forekom tilsyneladende CD-remissioner oftest, når forsøgspersoner var 50 og 60 år gammel. Dette svarer faktisk til aldersperioden, hvor et stort antal ubehandlede drikker viser remission for deres drikkeproblemer [71]. På en måde synes Nordström og Berglunds fag at have været afhængige af deres sociale stabilitet og indre adfærdsorientering for at afvise behandlingsindgange og til at holde ud i deres drikke, indtil det dæmpes med alder.

Analyserne af Elal-Lawrence et al. [42] og af Orford og Keddie [43] foreslår forskellige muligheder for reduktion af kontrolleret drik gennem deltagelse i afholdenhedsprogrammer. Elal-Lawrence understregede godheden i kampen mellem behandlingsmål og patienters overbevisning og oplevelser: Når disse blev tilpasset, lykkedes det patienterne bedre at være hverken afholdenhed eller styret drikke; da de var imod, var tilbagefald mest sandsynligt. I dette tilfælde at tvinge en person, der ikke accepterer afholdenhed, ind i en behandlingsramme, der kun accepterer afholdenhed kan eliminere kontrolleret drikkevand, men vil have lille indflydelse på antallet, der med succes afholde sig. Orford og Keddie understregede på den anden side primært overtalelse af patienter om, at de kan nå det ene eller det andet mål. I denne model, jo mere intens og konsistent overtalelsesindsatsen mod en type resultat, desto større vil udbredelsen af dette resultat være.

Helzer et al. [35] blev præsenteret som en mulighed i deres forskning, at 'For enhver alkoholikere, der er i stand til at drikke moderat men ikke er i stand til at afholde sig, vil behandlingsindsatsen, der kun er rettet mod det sidstnævnte mål, være dømt til fiasko '(s. 1678). Disse efterforskere tilbød ringe støtte til denne idé med den begrundelse, at så få patienter opnåede undersøgelsens definition af moderat drikke, selv om ingen blev opfordret til at gøre det. Med andre ord testede deres forskning ikke direkte denne idé som en hypotese. Imidlertid kan deres absolutte remissionsgrad for dem, der behandles med alkoholisme på 7%, betragtes som bevis at konventionel behandling afskrækker ikke-afholdenhedsresultater uden at frembringe en stigning i afholdenheden.

Sanchez-Craig og Lei [72] sammenlignede succesen med afholdenhed og CD-behandling for problemdrikkere med lettere og tungere forbrug. De fandt, at lettere problemdrikker ikke adskiller sig i vellykkede resultater mellem de to behandlinger, men at tungere drikkere gjorde det bedre i CD-behandling. Abstinensbehandling lykkedes generelt ikke at tilskynde til afholdenhed for nogen gruppe, mens den reducerede sandsynligheden for, at tyngre drikker blev moderate drikker. I modsætning til de andre nylige studier, der er rapporteret her, og som har fundet kontrolleret drikke blandt alkoholafhængige patienter, denne undersøgelse var begrænset til 'tidlige fase problemdrikkere' og klassificerede personer i henhold til selvrapporteret drikke niveauer. Ikke desto mindre blev der fundet en senere genanalyse af dataene (Sanchez-Craig, privat kommunikation, 24. november 1986) at de samme resultater blev konstateret for niveauet for alkoholafhængighed, herunder nogle drikker med høje niveauer af afhængighed.

Miller [73] har præsenteret en teoretisk gennemgang af motiverende spørgsmål i behandlingen. Konventionel alkoholisme-behandling dikterer mål og afviser selvvurderinger fra klienter - såsom at de kan moderere deres drikke - som er i modstrid med den gældende behandlingsfilosofi. En række eksperimentelle og kliniske beviser tyder på, at en sådan tilgang angriber klienters egeneffektivitet [74,75] og at forpligtelsen til handling forbedres i stedet, når terapi accepterer og styrker klienters opfattelse og personlige mål. Det store flertal af patienterne nægter eller viser sig ikke i stand til at samarbejde med insistering i konventionelle behandlingsprogrammer, som de undgår. Derefter definerer terapien dette som fiasko og tilskriver paradoksalt set svigtet til fraværet af patientens motivation.

Ikke-behandlingskulturer og benægtelse

Andre data understøtter ideen om, at mindre involvering i terapi er en positiv prognosticator for kontrolleret brugsmønster. Robins et al. [67] fandt, at det store flertal af tidligere narkotisk afhængige forsøgspersoner blev kontrollerede eller lejlighedsvis heroinbrugere, mens Helzer et al. [35] fundet kontrolleret drikning var næsten ikke-eksisterende blandt alkoholpatienter. Helzer et al .'s forsøgspersoner blev alle indlagt på hospitalet, mens forsøgspersoner i Robins et al. sjældent gennemgik behandling. Faktisk Robins et al. afsluttede deres papir med følgende afsnit:

Vores resultater er bestemt forskellige fra, hvad vi forventede på flere måder. Det er ubehageligt at præsentere resultater, der adskiller sig så meget fra klinisk erfaring med misbrugere i behandlingen. Men man skal ikke alt for let antage, at forskelle helt og holdent skyldes vores specielle stikprøve. Når alt kommer til alt, da veteraner brugte heroin i USA to til tre år efter Vietnam, kom kun en ud af seks til behandling. (S. 230)

Waldorf [76] fandt den største forskel mellem heroinmisbrugere, der opnåede remission på egen hånd eller gennem behandling var, at sidstnævnte anså abstinens væsentlig, mens førstnævnte ofte prøvede narkotika igen.

Goodwin et al. [13] ved at finde en ikke-abstent remission på 33% blandt ubehandlede alkoholikere (en sats, der dværger om ikke-problematiske drikkefrekvenser i sådanne behandlede populationer som Davies '[1] og Rand-rapporterne [14,15]), var også opmærksomme på, at deres resultater var i strid med behandlingsbestemmelser og visdom. Efterforskerne søgte en anden forklaring 'snarere end at konkludere, at behandling havde skadelige virkninger på alkoholikere', mens man bemærker ”symptomatisk kan den ubehandlede alkoholisme være lige så alvorlig” som den, der får nogle til behandling (S. 144) (forsøgspersoner i denne undersøgelse blev alle kategoriseret som 'utvetydige alkoholikere'). Goodwin et al. rapporterede imidlertid ikke, hvordan deres ubehandlede alkoholikere adskiller sig fra behandlede alkoholikere på måder, der påvirkede resultaterne. Gruppen af forbrydere, som Goodwin et al. undersøgte syntes især usandsynligt at acceptere terapi og konventionelle behandlingsmål. Muligheden er, at denne terapeutiske rekalcitrance bidrog til deres usædvanligt høje CD-satser.

Kynisk visdom er, at de, der nægter at søge behandling praktiserer benægtelse og ikke har nogen chance for remission. Roizen et al. [77] undersøgte remission af drikkeproblemer og alkoholismesymptomer i en generel befolkning af mænd med to punkter med 4 års mellemrum. Der var både betydelige drikkeproblemer og betydelig remission af drikkeproblemer overalt for denne fagpopulation. Ikke desto mindre, da efterforskerne fjernede behandlede alkoholikere, var 521 ubehandlede drikker kun en der udviste drikkeproblemer i punkt 1, undlod at stemme 4 år senere. Rum [78] analyserede dette og andre forundrende forskelle mellem den alkoholisme, der findes i kliniske populationer og problemdrinkning beskrevet af undersøgelsesundersøgelser. Når behandlede drikkere er fjernet fra sådanne undersøgelser, forekommer næsten ingen tilfælde af det klassiske alkoholismesyndrom, defineret som den uundgåelige forekomst af en gruppe symptomer, herunder tab af kontrol. Ikke-udseendet af dette syndrom er ikke på grund af respondenternes benægtelse af drikkeproblemer generelt, da de let tilstår en række drikkeproblemer og anden socialt afvist opførsel.

Rum [78] drøftede, hvordan sådanne fund tilsyneladende indikerer, at alle dem med fuldt udviklet alkoholisme er gået i behandling. Mulford [79] undersøgte sammenlignelige data indsamlet for både kliniske alkoholikere og generelle befolkningsproblemdrinkere. Mens 67% af den kliniske befolkning rapporterede de tre mest almindelige kliniske symptomer på alkoholisme fra Iowa Alkoholiske stadier indeks, 2% af problemdrikkere gjorde det (hvilket betyder en generel befolkningstal på mindre end 1%). Cirka tre fjerdedele af den kliniske befolkning rapporterede tab af kontrol, mens den generelle population af prævalens var mindre end 1%. Mulford opsummerede: 'Resultaterne af denne undersøgelse indikerer, at udbredelsen af personer generelt befolkning, der har symptomer på alkoholisme som klinikalkoholikere, er sandsynligvis omkring 1%, som Room [78] har spekuleret'. Endvidere fastholdt Mulford, 'Hvis 1,7 millioner amerikanere allerede bliver behandlet for alkoholisme, ser det ud til at være lidt uopfyldt behov for mere alkoholbehandling' (s. 22). 492).

En mere radikal forklaring på disse data er naturligvis, at problemdrikker kun må rapportere det fulde alkoholismesyndrom efter, og som et resultat af, efter at have været i behandling. I sin antropologiske undersøgelse af Anonyme alkoholikere bemærkede Rudy [80] den typiske forklaring på den rapporterede mere alvorlige og konsistente symptomatologi af AA-medlemmer i forhold til ikke-AA-problemdrikkere er, at 'AA-tilknyttede virksomheder har flere komplikationer, eller at de har færre rationaliseringer og bedre minder. Der er dog en anden mulig forklaring på disse forskelle: medlemmer af AA lærer muligvis den alkoholiske rolle, som AA-ideologien opfatter den ”(p. 87). Rudy observerede "AA-alkoholikere er forskellige fra andre alkoholikere, ikke fordi der er flere 'gammaalkoholikere' eller 'alkohol narkomane 'i AA, men fordi de kommer til at se sig selv og rekonstruere deres liv ved at udnytte synspunkter og ideologi AA "(s. xiv). Rudy citerede den forvirring, som nye AA-medlemmer ofte viste, om de havde gennemgået alkoholisk mørklægning - a sine qua non til AA-definitionen af alkoholisme. Rekrutter blev hurtigt instrueret om, at selv fiasko at huske blackout var bevis for dette fænomen, og de, der aktivt engagerede sig i gruppen, rapporterede ensartet om symptomet.

Data præsenteret ved naturlige remissionsundersøgelser antyder, at ubehandlede drikker, også dem, der rapporterer alvorlige problemer med afhængighed og alkoholisme, opnår ofte remission - måske lige så ofte som behandlede misbrugere og alkoholikere. Disse drikkere er bedst kendetegnet ved en præference for at håndtere vanedannende problemer på deres egne måder snarere end af det klassiske benægtelsesbegreb. En undersøgelse af Miller et al. [81] bærer på dette spørgsmål om patientens selvidentifikation og resultat. Denne undersøgelse (som andre diskuteret i denne artikel) undersøgte forholdet mellem CD-resultater og sværhedsgraden af alkoholafhængighed og muligheden for kontrolleret drikning af stærkt afhængige drikkende. Miller et al. rapporteret opfølgning fra 3 til 8 år for problemdrikkere behandlet med CD-terapi. Otteogtyve procent af problemdrikkerne var abstinente sammenlignet med kun 15%, der blev 'asymptomatiske drikkere'.

Dette niveau af kontrolleret drikke er langt under det, Miller og Hester [23] tidligere rapporterede fra CD-terapi. På den anden side, selv om forsøgspersoner blev anmodet om, at de ikke var meget alkohol afhængig, blev 76% af denne prøve bedømt som alkoholafhængig i henhold til udseendet af abstinenssignaler og 100% ifølge udseendet af tolerance blev to tredjedele klassificeret enten gamma eller deltaalkoholikere og tre fjerdedele var nået de kroniske eller afgørende faser i Jellineks [82] udviklingsmodel af alkoholisme. Som et resultat blev 11 af 14 af asymptomatiske drikkere "klart diagnosticeret som manifesterende alkoholafhængighed, og ni var klassificerbare ved indtagelse som enten gamma (3) eller delta (6) alkoholikere". Selvom CD-hastigheden fra denne terapi var usædvanligt lav, var populationen, hvor dette udfald optrådte, stærkt alkoholisk, i modsætning til de typiske CD-klienter, Miller og Hester havde beskrevet.

Miller et al .'s arbejde adskiller sig fra andre nylige studier, der er citeret i denne artikel for at finde, at niveauet for alkoholafhængighed var stærkt relateret til resultatet. I overensstemmelse med adskillige af disse undersøgelser er emissionen imidlertid stærkeste enkeltprediktor var 'selvmærkning af indtagelse' eller kundernes selvvurdering. På trods af det høje niveau af alkoholafhængighed hos asymptomatiske drikkere, beskrev 8 af 14 sig selv som ikke at have et drikkeproblem! Hvad der ser ud til at have fundet sted i denne undersøgelse er, at benægtelsen af ofte ret alvorlige alkoholproblemer i en gruppe, der erkendte et behov for at ændre deres drikkevaner var en positiv forudsigelse for at opnå en meget streng definition af kontrolleret drikke (ingen tegn på alkoholmisbrug eller afhængighed i 12 måneder). Anden psykologisk forskning antyder, at de, der ser deres problemer som at have afhjælpende årsager, mere tilbøjelige til at overvinde problemer generelt [83].

Vi ser i begge naturlige grupper og behandlede patienter, der benægter at de er alkoholikere, at folk regelmæssigt nægter at vende deres mærkning eller deres terapeutiske mål til andre. Denne afvisning er bundet på meget basale måder til både personens syn og prognose. Desuden er det ikke berettiget at identificere denne holdning som antiterapeutisk (som ved at mærke den benægtelse) i henhold til den manglende behandling af strider imod patienters personlige tro eller mål eller i henhold til folks demonstrerede evne til at ændre deres adfærd i tråd med deres egne dagsordener. En undersøgelse af respondenter i et typisk samfund, der næsten ikke tilbyder nogen CD-service, fandt et antal mennesker, der rapporterede at have fjernet et drikkeproblem uden at gå ind i behandling [84]. De fleste af disse selvkurer havde reduceret deres drikke. Et flertal af disse forsøgspersoner hævdede, ikke overraskende, kontrolleret drikkevand var muligt for alkoholikere. Et stort flertal af dem fra det samme samfund, der aldrig havde haft et drikkeproblem, troede sådan moderation var umulig, det synspunkt, som et endnu større flertal havde, som havde været i behandling for alkoholisme.

Nationale kulturer

Der er nationale forskelle i synspunkter om kontrolleret drikkevand, eller i det mindste i accept af diskussioner om kontrolleret drikkevand som et muligt resultat for alkoholisme. Miller [85] understregede, at europæiske publikum, han talte med - især i Skandinavien og Storbritannien - var en verdensdel fra dem i USA i deres tro på, at CD-terapi kunne være gyldigt for endda meget alkoholafhængigt drikkende. Han bemærkede en lignende parathed til at bruge CD-terapi i ikke-europæiske lande som Australien og Japan. Miller fandt, at kun i Tyskland blandt de europæiske nationer, han besøgte, hvor alkoholismebehandling var hospital-baseret og stort set medicinsk overvåget, gjorde forpligtelsen til afholdenhed som det eneste mål med alkoholisme-behandling nærmer sig klimaet i Amerika.

Miller kan have stikprøven i Storbritannien og Skandinavien ikke-medicinske specialister (herunder psykologer, socialarbejdere og andre) der gav et skævt billede af holdninger til kontrolleret drikkevarer i deres lande. F.eks. Kan medicinske tilgange i Storbritannien muligvis ikke adskille sig væsentligt fra dem i Amerika. En redaktion i den førende britiske medicinske publikation, Lancet, konkluderede i 1986 (stole stærkt på Helzer et al. 's fund [35]) at ideen om, at afholdenhed er det eneste generelt levedygtige alternativ til fortsat alkoholisme, der har modtaget overbevisende støtte '[86, s. 720]. Nogle britiske psykologer, der foretrækker alkoholafhængighedskonceptet, har også hævdet, at alvorlig alkoholafhængighed udelukker muligheden for kontrolleret drikke [38].

Ikke desto mindre synes nationale forskelle i denne henseende at være reelle. Selvom Nathan - en behaviorist - ikke er baseret på en systematisk undersøgelse, rapporterede 'der er intet alkoholismecenter i USA, der bruger teknikken [CD-terapi] som officiel politik' [16, s. 1341]. Dette ville stå i kontrast til en undersøgelse af britiske behandlingsfaciliteter [87], der viser, at 93% i princippet accepterede værdien af CD-behandling 70% tilbød den faktisk (undersøgelsen omfattede Councils on Alkoholism, som i USA er det største sæde for oppositionen mod kontrolleret drikke). En undersøgelse af behandlingsfaciliteter i Ontario, Canada - en nation påvirket som begge fra retninger - afslørede et mellemliggende niveau (37%) af accept af kontrolleret drikkevarer ved alkoholisme programmer [88].

Orford [89] opdagede en samlet bevægelse i Storbritannien mod 'opgive' alkoholisme 'som en sygdomsanalogi og legitimering af reduceret eller mere fornuftig drikning som et muligt mål' (s. 22). 250), en tendens, der slet ikke er synlig i De Forenede Stater. Orford analyserede endvidere nogle nationale forskelle i denne henseende:

I Storbritannien er... kun et lille mindretal af mænd, der afholder sig totalt fra alkohol... i andre dele af verden er afholdenhed mere acceptabel, selv for yngre mænd - Irland, USA med sin relativt nyere historie med forbud og den stærkere indflydelse af puritanisme end i Storbritannien, og selvfølgelig den islamiske verden. (S. 252)

Måske som et resultat af sådanne nationale forskelle, har de fleste af de bemærkelsesværdige tilbagevendelser af CD-resultater i 1980'erne været amerikansk-baserede (den største undtagelse er Edwards 'arbejde, en psykiater og hans kolleger [32,34]), mens de nylige fund af betydelig kontrolleret drikning blandt behandlede alkoholikere næsten udelukkende har europæisk oprindelse (med en undtagelse [41]).

Hvordan præcis disse forskelle i nationale klimaer påvirker udsigterne fra de enkelte udøvere og forskere er fanget i en rapport, som Miller sendte fra Europa [90], da han analyserede det kulturschok, han oplevet:

Når jeg henvendte mig til publikum hos alkoholikere [i Storbritannien] om kontrolleret drikkevarer, var jeg forbløffet over at finde at mine ideer, der betragtes som så radikale i Amerika, blev betragtet som ganske ikke kontroversielle, hvis ikke lidt gammeldags... Her i Norge, hvor A.A. har aldrig rigtig fået et stærkt fodfæste, jeg finder også en åbenhed og spænding ved nye modeller og tilgange... Det er vanskeligt at sætte pris på den enorme effekt af vores nuværende zeitgeist på teori, forskning og praksis, indtil man træder uden for dette gennemgribende miljø... Hvad jeg havde ikke værdsat var i hvilket omfang mine egne perspektiver var blevet påvirket af Amerikas næsten totale dedikation til Alkoholikernes anonyme syn på drikkeproblemer... (s.) 11—12)

Undersøgelsesvariabler

Etniske og nationale synspunkter påvirker meget stærkt holdningerne til alkohol og drikkepraksis begge tværkulturelt [91] og inden for individuelle lande med forskellige befolkninger, såsom USA [33]. Der er nationale og etniske variationer i accept af sygdomsopfattelsen af alkoholisme: for eksempel Jødiske amerikanere synes især modstandsdygtige over for tanken om, at alkoholisme er en ukontrollerbar sygdom [92]. Selvom analyse af forskningsresultater med hensyn til efterforskernes etniske oprindelse er i modstrid med både videnskabelig sædvane og demokratiske traditioner i Amerika, er det det ser ud til, at de etniske, regionale og nationale forskelle, der gælder for drikkerne selv, også kunne påvirke forskere og klinikere i Amerika og andre steder.

En anden forskervariabel, der kan have indflydelse på CD-fund, er professionel uddannelse og baggrund. Selvom der er nogle undtagelser i USA [6,7] (og måske mere i Europa [40]), er anti-CD-fund og perspektiver oftest bebudet af læger. Skønt behaviorister har været dem, der er mest synlige i forskning inden for rammer af ikke-sygdomme, er psykologerne adfærdsmæssig identifikation af forskellige mål baseret på klientegenskaber har i stigende grad fokuseret på alvorligheden af drikkeproblemer [49,93]. Andre, mere psykodynamisk orienterede terapeuter er muligvis mere åbne for sociale, kognitive og personlighedsdeterminanter i kontrolleret drikkevand, og måske for at være mere accepterende af kontrolleret drikker generelt. For eksempel i en undersøgelse af alkoholisme-tjenester i en vestlig by har Vance et al. [84] fandt, at selv om behandlingsbureauer næsten aldrig gjorde det, tilbød 7 af 8 private psykologer, der blev stillet spørgsmålstegn ved, kontrolleret drikkevand som en regelmæssig mulighed i behandlingen.

Patientvariabler: Forventninger og kulturel baggrund

Den eneste vigtigste prognosticator for CD-adfærdstræning indikeret af Miller og Hester [93] var alvorlighed af drikkeproblemer eller alkoholafhængighed, en vurdering i overensstemmelse med den aktuelle kliniske visdom i EU Mark. Imidlertid gav disse forfattere lidt opmærksomhed på forventningerne og synspunkterne - inklusive selvvurdering og overbevisning om alkoholisme - som Miller et al. [81], Heather et al. [63,64], Orford og Keddie [42], og Elal-Lawrence et al. [43] fandt det vigtigste for resultaterne. Subjektive variabler som forventninger kan være underliggende eller formidle andre klientegenskaber og resultater i alkoholisme. F.eks. Fandt Brown [94], at ændrede forventninger til virkningerne af alkohol forudsagde graden af både afholdenhed og kontrolleret drikke efter behandling; Miller et al. [81] rapporterede lignende data. Når patienter ikke længere kiggede på alkohol for at give nødvendige eller velkommen følelsesmæssige fordele, var de mere succesrige både med at undlade at afholde og reducere deres drikke. Tilsvarende har arbejdet fra flere forskere, der er omtalt i denne artikel, vist kundernes forventninger om muligheden for at opnå kontrolleret drikkevand eller afholdenhed påvirker udbredelsen af disse udfald.

Anset som en objektiv indikator, tidligere succes ved moderat drikkeri kunne indikere en mindre alvorlig variation af alkoholisme. Orford og Keddie og Elal-Lawrence et al. Betragtede imidlertid disse faktorer som operationelle gennem deres indflydelse på patienternes forventning om at opnå succes gennem en stil med remission over Andet. I dette tilfælde peger objektive og subjektive versioner af den samme variabel i samme retning. I andre tilfælde kan forudsigelser fra at betragte den samme faktor enten objektivt eller subjektivt imødegås. En sådan sag leveres af alkoholisme i familiehistorien. Miller og Hester [93] indikerede, at alkoholisme i familiehistorie bør sandsynligvis betragtes som at forudsige større succes ved afholdenhed. To forskerteam - Elal-Lawrence et al. og Sanchez-Craig et al. [95] - har rapporteret om, at sådanne positive familiehistorier førte til større succes med kontrolleret drikkevand.

Miller og Hester anså familiehistorie for at være tegn på en arvelig stamme af alkoholisme og at favorisere afholdenhed (bestemt en stærk tanketendens i USA i dag), mens resultaterne af disse andre ikke-amerikanske undersøgelser i stedet antydede, at det at have eksempler på alkoholmisbrug advarede folk om behovet for at reagere på et drikkeproblem på et tidligt tidspunkt. Vaillant [33] fandt ikke, at antallet af alkoholiske slægtninge forudsagde, om alkoholmisbrugerne opnåede afholdenhed eller kontrolleret drikkevand. Han fandt etnisk baggrund (irsk vs. Italiensk) påvirkede disse resultater, som han analyserede som resultat af globale forskelle i syn på drikkevand mellem disse kulturer. Sådanne kulturelle forskelle påvirker grundlæggende synspunkter og reaktioner på behandling. Babor et al. [96] fandt, at franske kliniske populationer ikke accepterede sygdomssynspunktet, som amerikanske alkoholikere i behandlingen godkendte (fransk-canadiere var mellemliggende i de to grupper). I USA udviser forskellige etniske og religiøse grupper forskellige symptomatologier og sværhedsgraden af problemer i behandling af alkoholisme samt forskellige prognoser og adfærd efterplejning [97].

Sociale, etniske og kulturelle forskelle overvejes sjældent ved at matche klienter med behandling eller skræddersy behandling til klienter. Der tages normalt ikke hensyn til andre forskelle i patientudsigter som dem, der diskuteres i dette afsnit. Klienter, der har et valg, vil sandsynligvis tvinges til behandling og rådgivere, hvis synspunkter er forenelige med deres egne. Oftest har dem med alkoholproblemer ikke nogen valg i behandlingsmulighederne [98]. Samtidig kan der forekomme reelle forskelle i accept af bestræbelser på at drikke drikke under overfladen af tilsyneladende enstemmighed. Gerard og Saenger [53] rapporterede meget varierende mængder af kontrolleret drik, afhængigt af undersøgt specifikt behandlingssted (fra ingen sådanne drikkere til dobbelt så mange kontrollerede drikkere som abstainers). Alligevel blev satsen ikke påvirket af den type behandling, centret angiveligt praktiserede.

De Forenede Stater er et pluralistisk samfund og markante etniske og individuelle forskelle i holdninger til drikkevand og mod håndtering af alkoholproblemer forsvinder aldrig helt, uanset hvilken standardvisdom dikterer. For det meste er disse forskelle kilder til konflikt og hindringer både for videnskabelig forståelse og til enighed om og succes med at nå behandlingsmål. Analysen i denne artikel er et anbringende om at bringe sådanne kulturelle forskelle til overfladen, hvor de kan øge kraften i videnskabelig analyse og effektiviteten af behandlingen.

Konklusion

Det er umuligt at forklare de væsentligste variationer i behandling af alkoholisme og resultater og især resultater med kontrolleret drikke - variationer over tid, tværkulturelt, ifølge efterforsker og behandlingsmiljø - uden henvisning til de forklarende rammer, der hersket i en bestemt forskning indstilling. Disse rammer - eller forklarende kulturer - er resultatet af forskellige etniske og nationale holdninger til alkohol af forskellige faglige synspunkter og ændring af holdninger til passende forskningsmetoder standarder og resultater, der karakteriserer forskellige videnskabelige epoker. Disse forklarende kulturer er i deres natur ikke åbne for kontrol af deres medlemmer. Snarere overvælder sådanne Zeitgeists ganske enkelt kulturmedlemmernes antagelser og tankegang til tider i en sådan grad, at de bliver modtaget af den opfattelse, at kun de i en anden kulturel ramme er i stand til at genkende, hvad så meget at stille spørgsmålstegn ved.

Analyse af de forskellige kulturer, der spiller en rolle i bestemmelsen af behandlingsresultater, kunne gøre det muligt for os at fjerne forklarende kulturer som en hindring for at forstå og indarbejde dem i vores videnskabelige modeller såvel som at gøre dem nyttige ingredienser i behandling. En række kulturelle faktorer, der har indflydelse på forskningsresultater og resultater af kontrolleret drik, er blevet analyseret og opsummeret i den ledsagende tabel (se tabel 1).

Samtidig med at denne analyse giver et optimistisk overblik over muligheden for at udnytte en kulturel dimension i forklarer alkoholmisbrug, det angiver også vanskeligheden ved at overvinde kulturel inerti og tro på drikke og behandling. I denne forstand positive adfærdsmæssige, psykologiske og sociologiske fund om resultater med kontrolleret drik og behandling er kulturelle afvigelser, der aldrig rigtig har haft en chance for at have en stor indflydelse på amerikanerne tænkning. Der er ingen grund til at forvente, at dette ændrer sig, og bestemt vil forskningsresultater i sig selv ikke være tilstrækkelige til at skabe en sådan ændring.

**tabel 1**. Kulturelle faktorer i resultater med kontrolleret drikkevarer
Kulturelle dimensioner	Mere + mod CD (a)	Mere - mod CD
National kultur	De fleste europæiske og udviklede lande (f.eks. Australske, japanske) [85]	Britisk [87,89]	Canadisk [88]	Tysk [85]	Amerikansk [16]
Etnicitet og andre subkulturelle grupper i Amerika	Italienske og andre Middelhavs- og lavalkoholismegrupper [33,92]	Irske, konservative protestantiske, tørre regioner, lave SES [14,71,89]
Professionel kultur	Sociologisk [77-79]	Psykodynamisk [12,52,55,94]	Adfærdsmæssig [54,59,93]	Medicinsk [33,86]
Era (b)	1970 - 1976, post-1986?	1960 - 1970 1976 - 1980	før 1960 1980-1986
(a) Etiketterne 'mere' eller 'mindre' positive til kontrolleret drikke er naturligvis relativistiske udsagn og betyder ikke, at kontrolleret drikkevand var dominerende tilgang i enhver kategori eller tidsperiode. (b) Af alle variablerne er 'æra' den sværeste at fastlægge, da forskning udføres over år, og rapportering af afsluttet forskning kan tage yderligere år; Ikke desto mindre argumenterer denne artikel, at forskellige holdninger til kontrolleret drik er følbare på forskellige tidspunkter og er reelle indflydelser på videnskabelige fund og rapporter.

Tak

Archie Brodsky og Haley Peele hjalp mig med forberedelsen af et tidligere udkast til denne artikel, og Nick Heather, Reid Hester, Alan Marlatt, Barbara McCrady, William Miller, Peter Nathan, Goran Nordström, Ron Roizen, Robin Room, Martha Sanchez-Craig og Mark og Linda Sobell gav mig nyttige oplysninger og kommentarer.

Næste: Hvorfor tænker du Benjamin Rush opdage, at alkoholisme er en sygdom?
~ alle Stanton Peele-artikler
~ afhængighed bibliotek artikler
~ alle afhængighedsartikler

Referencer

D. L. Davies, Q.J. Stud. Alkohol, 23 (1962) 94.
G. Edwards, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 19.
R. Roizen, den storstyrede drikkekontrovers, i: M. Galanter, (red.), Nylige udviklinger inden for alkoholisme (Vol. 5), Plenum, New York, 1987, pp. 245 279.
JEG. Zwerling og M. Rosenbaum, Alkoholisk afhængighed og personlighed (ikke-psykotiske tilstande), i: S. Arieti (Ed.), American Handbook of Psychiatry (Vol. 1), Basic Books, New York 1959, pp. 623 644.
D. J. Myerson, Q.J. Stud. Alkohol, 24 (1963) 325.
M.L. Selzer, Q.J. Stud. Alkohol, 24 (1963) 113.
M.L. Selzer og W.H. Holloway, Q.J. Stud. Alkohol, 18 (1957) 98
N. Giesbrecht og K. Pernanen, Sociologiske perspektiver på litteratur til behandling af alkoholisme siden 1940, i: M. Galanter (red.), Nylige udviklinger inden for alkoholisme (Vol. 5), Plenum, New York, 1987, pp. 175 202.
E.M. Pattison, ikke-afholdende drikkemål i behandlingen af alkoholikere, i: R.J. Gibbons et al. (Eds.), Forskningsfremskridt inden for alkohol- og narkotikaproblemer (Vol. 3), Wiley, New York 1976, s. 401-455.
A.D. Pokorny, B.A. Miller og S.E. Cleveland, Q.J. Stud. Alkohol, 29 (1968) 364.
M.A. Schuckit og G.A. Winokur, Dis. Nerv. Syst., 33 (1972) 672.
W. Anderson og O. Ray, afholdere, ikke-destruktive drikker og tilbagefolk: Et år efter et fire ugers gruppeorienteret alkoholisme-behandlingsprogram i patienten, i: F. Seixas (red.), Strømninger i alkoholisme (Vol. 2), Grune og Stratton, New York, 1977.
D.W. Goodwin, J.B. Crane og S.B. Guze, Q.J. Stud. Alkohol, 32 (1971) 136.
D. J. Armor, J.M. Polich og H.B. Stambul, alkoholisme og behandling, Wiley, New York, 1978.
J.M. Polich, D.J. Armor og H.B. Braiker, kurset for alkoholisme: Fire år efter behandling, Wiley, New York, 1981.
S. Peele, Am. Psychol., 39 (1984) 1337.
G. R. Caddy og S.H. Lovibund, Behav. Ther., 7 (1976) 223.
H.H. Schaefer, Psychol. Rep., 29 (1971) 587.
M.B. Sobell og L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 11 (1973) 599.
M.B. Sobell og L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 195.
E.M. Jellinek, The Disease Concept of Alcoholism, Millhouse, New Haven, 1960.
W. R. Miller, J. Stud. Alkohol, 44 (1983) 68.
W.R. Miller og R.K. Hester, Behandler problemdrikken: Moderne tilgange, i: W.R. Miller (red.), The Vanedannende adfærd: Behandling af alkoholisme, stofmisbrug, rygning og fedme, Pergamon Press, Oxford, 1980, pp. 11 141.
N. Heather og jeg Robertson, Controlled Drinking, Methuen, New York, .1981.
A.R. Lang og G.A. Marlatt, Drikkeproblem: Et socialt læringsperspektiv i: R.J. Gatchel (Red.), Håndbog om psykologi og sundhed, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1982, s. 1121 - 169.
W.R. Miller og R.E. MuÃ ± oz, How to Control Your Drinking (Anden udgave), University of New Mexico Press, Albuquerque, 1982.
EN. Paredes, D. Gregory, O.H. Rundell og H.L. Williams, Alkoholisme Clin. Exp. Res., 3 (1979) 3.
EJ Bromet og R. Moos, Br. J. Addict., 74 (1979) 183.
J. W. Finney og R.H. Moos, J. Stud. Alkohol, 42 (1981) 94.
E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda et al., Opfølgningsundersøgelse af alkoholikere efter 6, 12 og 24 måneder, i: M. Galanter (red.), Strømninger i alkoholisme (Vol. 6), Treatment, Rehabilitation and Epidemiology, Grune & Stratton, New York, 1979, pp. 91 109.
M.L. Pendery, I.M. Maltzman og L. J. West, Science, 217 (1982) 169.
G. Edwards, J. Stud. Alkohol, 46 (1985) 181.
G. E. Vaillant, The Natural History of Alcoholism, Harvard University Press, Cambridge, MA, 1983.
G. Edwards, A. Duckitt, E. Oppenheimer et al., Lancet, 2 (1983) 269.
J.E. Helzer, L.N. Robins, J. R. Taylor et al., N. Engl. J. Med., 312 (1985) 1678.
J. R. Taylor, J. E. Helzer og L.N. Robins, J. Stud. Alkohol, 47 (1986) 115.
P. Nathan og R.S. Niaura, Adfærdsvurdering og behandling af alkoholisme, i: J.H. Mendelson og N.K. Mello (red.), Diagnosen and Treatment of Alcoholism (Second Edition), McGraw-Hill, New York, 1985, pp. 391 455.
T. Stockwell, Br. J. Addict., 81 (1986) 455.
R.J.R. McCabe, Alcohol Alcoholism, 21 (1986) 85.
B. Nordström og M. Berglund, J. Stud. Alcohol, 48 (1987) 95.
R. G. Rychtarik, D.W. Foy, T. Scott et al., J. Konsultere. Clin. Psychol., 55 (1987) 106.
J. Orford og A. Keddie, Br. J. Addict., 81 (1986) 495.
G. Elal-Lawrence, P.D. Slade og M.E. Dewey, J. Stud. Alkohol, 47 (1986) 41.
N. Heather, B. Whitton og jeg Robertson, Br. J. Clin. Psychol., 25 (1986) 19.
D.E. Beauchamp et al., J. Stud. Alkohol, 41 (1980) 760.
RJ Hodgson et al., Br. J. Addict., 75 (1980) 343.
J.E. Brody, N.Y. Times, Jan. 30,1980, side. 20.
R. Rum, sociologiske aspekter af sygdomsteorien om alkoholisme, i: R.G. Smart, F.B. Glaser, Y. Israel et al. (Red.), Forskningsfremgang inden for alkohol- og narkotikaproblemer, bind. 7, Plenum, New York, 1983, s. 47 91.
R. Hodgson og T. Stockwell, Det teoretiske og empiriske grundlag af alkoholafhængighedsmodellen: Et socialt læringsperspektiv, i: N. Heather, I. Robertson og P. Davis (Eds.), The Misuse of Alcohol, New York University, New York, 1985, pp. 17 34.
G. R. Caddy, H. J. Addington, Jr. og D. Perkins, Behav. Res. Ther., 16 (1978) 345.
D.R. Cook, J. Stud. Alkohol, 46 (1985) 433.
B. J. Fitzgerald, R.A. Pasewark og R. Clark, Q.J. Stud. Alkohol, 32 (1971) 636.
D. L. Gerard og G. Saenger, udenfor patientens behandling af alkoholisme: En undersøgelse af udfaldet og dens determinanter, University of Toronto Press, Toronto, 1966.
P. E. Nathan og B.S. McCrady, Drugs and Society, 1 (1987) 109.
E.M. Pattison, Addict. Behav., 1 (1976) 177.
E. Gottheil, C.C. Thornton, T.E. Skoloda og A.L. Alterman, Am. J. Psychiatry, 139 (1982) 560.
G. Edwards, J. Orford, S. Egert et al., J. Stud. Alkohol, 38 (1977) 1004.
R. Caetano, Drug Alcohol Depend., 15 (1985) 81.
T. Stockwell, D. Murphy og R. Hodgson, Br. J. Addict., 78 (1983) 145.
FRK. Goldman, S. A. Brown og B.A. Christiansen, Forventningsteori: Tænker på at drikke, i: H.T. Blane og K.E. Leonard (Eds.), Psykologiske teorier om drikkevand og alkoholisme, Guilford, New York, 1987, pp. 181 226.
S. Peele, betydningen af afhængighed: tvungen oplevelse og dens fortolkning, Lexington Books, Lexington, MA, 1985.
G. A. Marlatt, B. Demming og J.B. Reid, J. Vil voldsomme. Psychol., 81 (1973) 233.
N. Heather, M. Winton og S. Rollnick, Psychol. Rep., 50 (1982) 379.
N. Heather, S. Rollnick og M. Winton, Br. J. Clin. Psychol., 22 (1983) 11.
M.B. Sobell og L.C. Sobell, Behav. Res. Ther., 22 (1984) 413.
G. Nordström og M. Berglund, Br. J. Narkoman., I pressen.
L. N. Robins, J. E. Helzer, M. Hesselbrock og E. Ønsker, Vietnam-veteraner tre år efter Vietnam: Hvordan vores undersøgelse ændrede vores syn på heroin, i: L. Brill og C. Winick (Eds.), Årbog om stofbrug og misbrug (Vol. 2), Human Sciences Press, New York, 1980, pp. 213 - 230.
J. Orford, E. Oppenheimer og G. Edwards, Behav. Res. Ther., 14 (1976) 409.
H.H. Hyman, Ann. N.Y. Acad. Sci., 273 (1976) 613.
S. Peele, Psychol. I dag, april (1983) 38.
D. Cahalan, I.H. Cisin og H.M. Crossley, amerikansk drikkepraksis, Rutgers Center for Alcohol Studies, New Brunswick, NJ, 1969.
M. Sanchez-Craig og H. Lei, Br. J. Addict., 81 (1986) 505.
W.R. Miller, Psychol. Bull., 98 (1985) 84.
H.M. Annis og C.S. Davis, Selveffektivitet og forebyggelse af alkoholmisbrug, i: T. Baker og D. Cannon (Eds.), Vanedannende lidelser, Praeger Publishing Co., New York, i pressen.
S. G. Curry og G.A. Marlatt, Bygning af selvtillid, selveffektivitet og selvkontrol i: W.M. Cox (red.), Behandling og forebyggelse af alkoholproblemer, Academic Press, New York, pp. 117 137.
D. Waldorf, J. Drug Issues, 13 (1983) 237.
R. Roizen, D. Cahalan og P. Shanks, spontan remission blandt ubehandlede problemdrikkere i: D. Kandel (Red.), Longitudinal Research on Drug Use: Empirical Findings and Methodological Issues, Hemisphere Publishing, Washington, DC, 1978, pp. 197 221.
R. Værelse, behandling, der søger populationer og større realiteter, i: G. Edwards og M. Grant (Eds.), Alkoholisme Behandling i overgang, Croom Helm, London, 1980, pp. 205 224.
H. A. Mulford, symptomer på alkoholisme: Alkoholikere i klinikken vs. problemdrikkere ved den store 34. internationale kongres om alkoholisme og narkotikamisbrug, Calgary, 1985.
D.R. Rudy, Becoming Alcoholic, Southern Illinois University Press, Carbondale, 1986.
W. R. Miller, A. L. Leckman. M. Tinkcom et al., Langtidsopfølgning af kontrolleret drikketerapi, papir præsenteret på årsmøde i American Psychological Association, Washington, DC, 1986.
E.M. Jellinek, Q.J. Stud. Alkohol, 13 (1952) 673.
S. Nolen-Hoeksema, J.S. Girgus og M.E.P. Seligman, J. Pers. Soc. Psychol., 51 (1986) 435.
B.K. Vance, S.L. Carroll, P. Steinsiek og B. Ror, alkoholisme, afholdenhed og selvkontrol: En socialpsykologisk psykologiske undersøgelse af alkohol problemer, plakatpræsentation på Convention of the Oklahoma Psychological Association, Tulsa, Oklahoma, 1985.
W.R. Miller, hjemsøgt af Zeitgeist: Reflektioner over kontrasterende behandlingsmål og begreber om alkoholisme i Europa og De Forenede Stater Stater, i: T.F. Babor (red.), Alkohol og kultur: sammenlignende perspektiver fra Europa og Amerika, annaler fra New York Academy of Videnskaber (Vol. 472), New York, 1986, pp. 110 129.
Lancet, 29. marts (1986) 719.
I.H. Robertson og N. Heather, Br. J. Alkohol Alkoholisme, 17 (1982) 102.
B.R. Rush og A. C. Ogborne, J. Stud. Alkohol, 47 (1986) 146.
J. Orford, Br. J. Addict., 82 (1987) 250.
W. R. Miller, Bull. Soc. Psychol. Narkoman. Behav., 2 (1983) 11.
D. B. Heath, tværkulturelle undersøgelser af alkoholbrug, i: M. Galanter (red.), Nylige udviklinger inden for alkoholisme (Vol. 2), Plenum, New York, 1984, pp. 405 415.
B. Glassner og B. Berg, J. Stud. Alkohol, 45 (1984) 16.
W.R. Miller og R.K. Hester, Matchende problemdrinkere med optimale behandlinger, i: W.R. Miller og N. Heather (Eds.), Behandling vanedannende adfærd: Processes of Change, Plenum Press, New York, 1986, pp. 175 203.
S. Brown, J. Stud. Alkohol, 46 (1985) 304.
M. Sanchez-Craig, D. Wilkinson og K. Walker, Teori og metoder til sekundær forebyggelse af alkoholproblemer: En kognitivt baseret tilgang, i: W.M. Cox (red.), Behandling og forebyggelse af alkoholproblemer, Academic Press, New York, 1987, pp. 287 331.
T.F. Babor, M. Hesselbrock, S. Radouco-Thomas et al., Begreber om alkoholisme blandt amerikanske, fransk-canadiske og franske alkoholikere, i: T. F. Babor (red.), Alkohol og kultur, annaler fra New York Academy of Science, New York, 1986, s. 98 109.
T.F. Babor og J.H. Mendelson, Etniske / religiøse forskelle i manifestation og behandling af alkoholisme, i: T.F. Babor (red.), Alkohol og kultur, annaler fra New York Academy of Science, New York, 1986, pp. 46 59.
M. Sanchez-Craig, Br. J. Addict., 81 (1986) 597.

MENTAL HEALTH