Den voksne ADHD-sind: Forbindelser med udøvende funktioner

I årtier blev syndromet nu kendt som opmærksomhedsunderskudshyperaktivitetsforstyrrelse (ADHD eller ADD) set simpelthen som en barndomsadfærd karakteriseret ved kronisk rastløshed, impulsivitet og en manglende evne til at sidde stadig. Man kendte ikke meget mere til ADHD eller hvordan det påvirkede hjernen.

I 1970'erne steg antallet af ADHD-diagnoser, da læger anerkendte, at hyperaktive børn også havde betydelige problemer med at være opmærksomme på opgaver eller lytte til deres lærere.

Denne opdagelse banede vejen for at ændre navnet på forstyrrelsen i 1980 fra “hyperkinetisk forstyrrelse” til “opmærksomhed underskudsforstyrrelse ”og at erkende, at nogle børn lider af kroniske uopmærksomhedsproblemer uden signifikante hyperaktivitet.

Den ændring - fra et eksklusivt fokus på hyperaktivitet og impulsiv opførsel til et fokus på uopmærksomhed som det største problem med forstyrrelsen - var det første store paradigmeskifte i forståelsen af ​​dette syndrom.

I de senere år er der sket en anden større ændring i vores forståelse af

ADHD. I stigende grad anerkender forskere det ADHD symptomer overlapper med svækkelser i, hvad neuropsykologer kalder udøvende dysfunktion. Udtrykket henviser ikke til virksomhedernes ledere, men hjernens kognitive styringsfunktioner. Udtrykket bruges til at henvise til hjernekredsløb, der prioriterer, integrerer og regulerer andre kognitive funktioner.

[Tag denne test: Kan du have en mangel på udøvende funktioner?]

Inkonsekvent uopmærksomhed

Alle, jeg nogensinde har evalueret for ADHD, har nogle aktivitetsområder, hvor de kan være opmærksomme uden vanskeligheder. Nogle er kunstneriske, og de tegner intenst. Andre er barndomingeniører, konstruerer vidunder med Lego-blokke og i senere år, reparerer motorer eller designer computernetværk. Andre er musikere, der presser sig selv i timevis ad gangen for at lære en ny sang eller for at komponere et nyt stykke musik.

Hvordan kan en, der er god til at være opmærksom på nogle aktiviteter, ikke være i stand til at være opmærksom på andre opgaver, som de ved er vigtige? Når jeg stiller dette spørgsmål til patienter med ADHD, siger de fleste noget i retning af: ”Det er let! Hvis det er noget, jeg virkelig er interesseret i, kan jeg være opmærksom. Hvis det ikke er interessant for mig, kan jeg ikke, uanset hvor meget jeg måske ønsker. ”

De fleste mennesker uden ADHD reagerer på dette svar med skepsis. ”Det er sandt for enhver,” siger de. ”Enhver vil være opmærksom på noget, de er interesseret i, end til noget, de ikke er.” Men når de står over for noget kedeligt, som de ved, at de skal gøre, kan de uden ADHD skabe sig selv fokus på opgaven. Mennesker med ADHD mangler denne evne, medmindre de ved, at konsekvenserne af ikke at være opmærksomme vil være øjeblikkelige og alvorlige.

Metaforer til udøvende funktioner

Forestil dig et symfoniorkester, hvor hver musiker spiller sit instrument meget godt. Hvis der ikke er nogen dirigent til at organisere orkesteret, for at signalere introduktionen af ​​trævinden eller falmningen ud af strengene, eller for at overføre en samlet fortolkning af musikken til alle spillere, orkesteret vil ikke producere godt musik.

[Gratis ressource tilgængelig: Er det mere end bare ADHD?]

Symptomer på ADHD kan sammenlignes med funktionsnedsættelser, ikke hos musikerne, men i dirigenten. Personer med ADHD er typisk i stand til at være opmærksomme, starte og stoppe deres handlinger, for at holde deres op årvågenhed og indsats og til at bruge deres kortvarige hukommelse effektivt, når de er involveret i en bestemt favorit aktiviteter. Dette indikerer, at disse mennesker ikke er helt ude af stand til at udvise opmærksomhed, årvågenhed eller kræfter. De kan spille deres instrumenter meget godt - men kun nogle gange. Problemet ligger i deres kroniske manglende evne til at aktivere og styre disse funktioner på den rigtige måde på det rigtige tidspunkt.

En måde at betragte dette bredere syn på opmærksomhed på udøvende funktioner er at observere situationer, hvor opgaver ikke behandles effektivt. Martha Bridge Denckla, M.D., professor i neurologi, pædiatri og psykiatri ved Johns Hopkins University School of Medicine, i Baltimore, har skrevet om intelligente patienter uden specifikke indlæringsvanskeligheder, som har kroniske vanskeligheder med at håndtere opgaver effektivt. I Opmærksomhed, hukommelse og udøvende funktion, hun sammenligner disse mennesker med en uorganiseret kok, der prøver at få et måltid på bordet.

”Forestil dig en kok, der vil tilberede en bestemt skål, der har et veludstyret køkken, inklusive hylder fyldt med alle de nødvendige ingredienser, og som endda kan læse opskriften i kogebogen. Forestil dig dog nu, at denne person ikke tager alle relevante ingredienser fra hylderne, ikke tænder for ovnen på en rettidig måde for at have den på den rette varme, når den blev opfordret til i opskriften, og ikke har afrundet det centrale ingrediens. Denne person kan observeres skævt mod hylderne, søge efter det næste krydderi, der er nævnt i opskriften, skynde sig at afrime kødet og varme ovnen ud af rækkefølge. På trods af at han besidder alt udstyr, ingredienser og instruktioner, er det usandsynligt, at denne motiverede, men opvaskede kok får middag på bordet på den fastsatte time. ”

Den "motiverede, men uærlige kok" lyder meget som en person med svær ADHD, der prøver at udføre en opgave, men ikke er i stand til at "få den sammen." Personer med ADHD beskriver ofte sig selv som intenst ønsker at udføre forskellige opgaver, som de ikke er i stand til at aktivere, indsætte og opretholde den nødvendige leder funktioner.

Executive funktioner og opmærksomhed

En 43-årig mand kom til mit kontor med sin kone for at blive vurderet for opmærksomme problemer. Begge parrets børn havde for nylig modtaget en ADHD-diagnose og havde haft godt af behandlingen. Da jeg forklarede, at de fleste børn med ADHD har en forælder eller en anden nærstående med ADHD, grinede begge forældre svarede: ”Disse æbler faldt ikke langt fra træet.” Begge var enige om, at faderen havde flere ADHD-symptomer end nogen af børn. Sådan beskrev kona hendes mand:

”Det meste af tiden er han helt fordelt. Sidste lørdag begyndte han at fikse en skærm ovenpå. Han gik i kælderen for at få nogle negle. Nedenunder så han, at arbejdsbænken var et rod, så han begyndte at organisere arbejdsbænken. Derefter besluttede han, at han havde brug for noget tavle til at hænge op værktøjerne. Så han sprang ind i bilen og gik for at købe tavlen. På tømmerhaven så han et salg på sprøjtemaling, så han købte en dåse til at male verandaen rækværk og kom hjem helt uvidende om, at han ikke havde fået tavlen, at han aldrig var færdig med at sortere arbejdsbænken, og at han var begyndt at ordne den ødelagte skærm, som vi virkelig havde brug for fast. Hvad han har brug for, er meget mere opmærksom på, hvad han laver. Måske kan den medicin, vores børn tager, give ham det. ”

Fra denne kones beskrivelse kan man konkludere, at det centrale problem med ADHD i det væsentlige er en mangel på tilstrækkelig selvbevidsthed. Hun ser ud til at tro, at hvis hendes mand kun var mere bevidst om, hvad han laver, ville han ikke være så uorganiseret og hoppe fra en opgave til en anden uden at udføre en enkelt. Men de fleste mennesker kræver ikke konstant selvbevidsthed for at udføre rutineopgaver. For de fleste foregår det meste af tiden operationer af udøvende funktioner automatisk uden for bevidstheden.

For eksempel, når de kører en bil til det lokale supermarked, taler erfarne bilister ikke sig selv gennem hvert trin i processen. De behøver ikke at sige til sig selv: ”Nu sætter jeg nøglen i tændingen, nu tænder jeg for motoren, nu tjekker jeg mine spejle og forbereder mig på at komme ud af min indkørsel,” og så videre. Erfarne chauffører bevæger sig ubesværet gennem de trin, der er involveret i start af bilen og forhandler trafik, navigering i ruten, overholdelse af trafikregler, finde et parkeringssted og parkering af bil. Faktisk kan de, mens de udfører disse komplekse opgaver, indstille deres radio, lytte til nyhederne, tænke på, hvad de agter at forberede sig til aftensmaden og føre en samtale.

Selv det enklere eksempel på tastatur på en computer illustrerer pointen. Hvis man kan skrive flydende uden at stoppe med at bevidst vælge og trykke på hver enkelt tast, er ens mening stå fri til at formulere ideer og konvertere disse til ord, sætninger og afsnit, der formidler ideer til en læser. At afbryde ens skrivning for at fokusere på og trykke på taster ad gangen koster for meget tid og kræfter; det kan ikke gøres meget ofte, hvis man skal skrive produktivt.

Mange andre rutinemæssige opgaver i dagligdagen - for eksempel, tilberedning af et måltid, indkøb af dagligvarer, hjemmearbejde eller deltagelse i en møde - involver lignende lignende ledelse for at planlægge, rækkefølge, overvåge og udføre de komplekse sekvenser af adfærd, der kræves. Alligevel fungerer denne selvledelse for de fleste handlinger, oftest uden fuld bevidsthed eller bevidst valg.

Problemet med den "uvidende" mand er ikke, at han undlader at tænke nok på, hvad han laver. Problemet er, at de kognitive mekanismer, der skal hjælpe ham med at forblive på opgaven, uden konstant og bevidst at veje alternativer, ikke fungerer effektivt.

Hjernens signalanlæg

Nogle tager måske min orkestermetafor bogstaveligt og antager, at der er en særlig bevidsthed i hjernen, der koordinerer andre kognitive funktioner. Man kan forestille sig en lille mand, en central leder et eller andet sted bag ens pande og udøve bevidst kontrol over kognition som en miniatyr troldmand fra Oz. Så hvis der er et problem med orkesterets spil, kan man forsøge at "tale" med dirigenten, bede om - eller kræve - nødvendige forbedringer i ydeevne.

Faktisk er denne formodede "leder" eller kontrolbevidsthed ofte målet for opmuntring, behag og krav fra forældre, lærere og andre, når de forsøger at hjælpe dem, der lider af ADHD. ”Du skal bare få dig selv til at fokusere og være opmærksom på dit skolearbejde, som du fokuserer på disse videospil!” Siger de. "Du er nødt til at vågne op og lægge den samme indsats i dine studier, som du lægger på at spille hockey!"

Alternativt kan de pålægge mennesker med ADHD straffe eller skamme dem for deres manglende ”gøre sig selv” til at gøre konsekvent, hvad de burde gøre. Disse kritikere ser ud til at antage, at personen med ADHD kun behøver at tale eftertrykkeligt med ”lederen” af sine egne mentale operationer for at få de ønskede resultater.

I virkeligheden er der ingen bevidst leder i den menneskelige hjerne. Der er netværk af neuroner, der prioriterer og integrerer alle vores kognitive funktioner. Hvis disse netværk er nedsat, ligesom de er i ADHD, er det sandsynligvis, at den pågældende person er nedsat i styring af en lang række kognitive funktioner, uanset hvor meget han eller hun måtte ønske Ellers.

Hvordan medicin hjælper

Der er nu betydelig bevis for, at eksekutive funktioner i hjernen, der er nedsat ved ADHD, afhænger primært, men ikke udelukkende, på to bestemte neurotransmitter kemikalier: dopamin og noradrenalin.

Det mest overbevisende bevis for betydningen af ​​disse to transmitterkemikalier ved ADHD-svækkelser kommer fra medicinbehandlingsundersøgelser. Over 200 velkontrollerede undersøgelser har vist effektiviteten af ​​stimulanter til at lindre symptomer på ADHD. Disse medicin fungerer effektivt for at lindre ADHD-symptomer for 70 til 80 procent af dem, der er diagnosticeret med denne lidelse.

Den primære virkning af medicin, der bruges til ADHD, er at lette frigivelse og at hæmme genoptagelse af dopamin og noradrenalin ved neurale synapser af afgørende vigtige udøvende funktioner. Forbedring produceret af stimulanter kan generelt ses inden for 30 til 60 minutter efter indgivelse af en effektiv dosis. Når medicinen er slidt op, vises ADHD-symptomer generelt igen på deres tidligere niveau.

Stimulanter helbreder ikke ADHD; de lindrer kun symptomer, mens hver dosis medicin er aktiv. I denne forstand er det at tage stimulanter ikke som at tage doser af et antibiotikum for at udslette en infektion. Det er mere som at bære briller, der korrigerer ens syn, mens brillerne bæres.

I betragtning af den ofte dramatiske lindring af symptomer, som mennesker med ADHD oplever, når de tager stimulerende midler medicin, er det meget vanskeligt at opretholde forestillingen om, at ADHD-svækkelser udgør en mangel på viljestyrke.

Der gjenstår meget mere om, hvordan hjernens komplicerede neurale netværk fungerer for at opretholde den brede vifte af funktioner, der er omfattet af ”opmærksomhed.” Alligevel er det klart at svækkelser af udøvende funktioner, de hjerneprocesser, der organiserer og aktiverer det, vi generelt synes om som opmærksomhed, ikke er resultatet af utilstrækkelig viljestyrke. Neuralkemisk svækkelse af hjernens eksekutive funktioner får nogle personer til at være opmærksomme på specifikke aktiviteter, der interesserer dem for at have kronisk svækkelse ved at fokusere på mange andre opgaver på trods af deres ønske og intention om at udføre Ellers.

[Få denne gratis ressource: Hvordan ser ledelsesfunktionsforstyrrelse ud hos voksne?]

Denne artikel er fra Attention Deficit Disorder: The Unfocused Mind hos børn og voksne af Thomas E. Brown, Ph. D., og udgivet af Yale University Press. Gengives med tilladelse. Han er et medlem af ADDitude's ADHD Medical Review Panel.

---

Sandheden om ADHD: Det er ikke sort / hvidt

ADHD er ikke sort / hvid, hvor man enten har eller ikke har de egenskaber, hvor der er ingen "næsten" eller "lidt." ADHD ligner mere en humørforstyrrelse, der opstår langs et kontinuum af alvorlighed. Alle har lejlighedsvis symptomer på lavt humør. Men det er kun, når symptomer på en humørforstyrrelse markant forstyrrer individets aktiviteter over længere tid, at han er berettiget til en sådan diagnose.

Opdateret 10. december 2019