Identifikation og håndtering af patienter med en høj risiko for hjertearytmier under ændret ECT
J CLIN PSYCHIATRY 43 4
April 1982
JOAN P GERRING. M.D. og HELEN M SHIELDS. M D
Abstrakt
Forfatterne beskriver de kardiovaskulære komplikationer af ECT hos 42 patienter, der gennemgik denne procedure i løbet af et år på et psykiatrisk henvisningscenter. 28 procent af hele gruppen af patienter udviklede iskæmiske og / eller arytmiske komplikationer efter ECT. Halvfjerds procent af de patienter, der havde et historisk, fysisk eller EKG-bevis på hjertesygdom, udviklede hjertekomplikationer. På basis af disse data defineres en høj risikokategori for ECT mere præcist end tidligere. Der fremsættes anbefalinger til håndtering af denne høje risikokategori af deprimerede patienter for at behandle dem med maksimal sikkerhed og effektivitet. (J Clin Psychiatry 43: 140-143. 1982)
Der er konsekvent rapporteret en dødelighed på under 1% for patienter, der gennemgår elektrokonvulsiv terapi (ECT), hvor den mest almindelige bivirkning er hukommelsestab. Heldigvis er dette normalt et kortvarigt tab, som kan minimeres ved brug af ensidig ECT. Med tilsætningen af et muskelafslappende middel til at modificere ECT er brud ikke længere den næst mest almindelige komplikation. Snarere har kardiovaskulære komplikationer fundet dette sted. I denne undersøgelse definerer vi en psykiatrisk population med høj medicinsk risiko for at udvikle hjerte-kar-komplikationer af varierende sværhedsgrad. Vi lægger vægt på identifikation og særlig pleje af denne gruppe.
Metode
Diagrammerne over de 42 patienter, der havde gennemgået et kursus med elektrokonvulsiv terapi på Payne Whitney Clinic (PWC) i perioden 1. juli 1975 til 1. juli 1976 blev gennemgået. Fem patienter havde gennemgået to separate ECT-kurser i denne periode.
I året juli 1975 til juli 1976 blev 924 patienter indlagt i PWC. Der var 347 mænd og 577 kvinder: 42 patienter eller 4,5% modtog ECT. Gennemsnitsalderen for de ti mænd, der fik ECT, var 51 år, og gennemsnitsalderen for de 32 kvinder, der fik ECT, var 54,7 år. 32 patienter (78%) af gruppen blev diagnosticeret som en affektiv lidelse. Disse patienter havde en gennemsnitlig alder på 59,4 år og modtog et gennemsnit på syv behandlinger. Syv patienter (16%) blev diagnosticeret som schizofren. Disse patienter var i gennemsnit meget yngre end den foregående gruppe (29,4 år) og havde dobbelt så mange behandlinger pr. Patient.
Sytten af vores patienter (40%) præsenterede med hjertesygdom. Denne gruppe inkluderede alle patienter med en historie med angina, hjerteinfarkt, kongestiv hjertesvigt, unormalt elektrokardiogram, hypertension. (Tabel l)
Standardforberedelsen til ECT i året 1. juli 1975 til 1. juli 1976 bestod af en fysisk undersøgelse, hæmatokrit, hæmoglobin og hvidtælling, urinalyse, røntgen af brystet, røntgen af kranium, laterale rygsøjler, elektrokardiogram og elektroencefalogram. Medicinsk godkendelse, hvis nogen værdi var unormal eller historien afslørede betydelige medicinske problemer, blev opnået fra en internist, kardiolog eller neurolog.
Psykotropiske medikamenter blev afbrudt dagen før den første behandling, og patienten blev fastet natten over. En halv time før en behandling blev 0,6 mg atropinsulfat injekteret intramuskulært. Første og andet års psykiatriske beboere var til stede i ECT-pakken. Efter påføring af elektroder blev patienten bedøvet med intravenøs thiopental med en gennemsnitlig mængde på 155 mg og i området fra 100 til 500 mg. Intravenøs succinylcholin med et gennemsnit på 44 mg og et interval på 40 til 120 mg blev anvendt til muskelafslapning. Maskeventilation med 100% ilt begyndte derefter at fortsætte indtil behandlingspunktet, hvor virkningerne af succinylcholinen var slidt op, og patienten kunne genoptage vejret uden hjælp. Dette forekom normalt ca. fem til ti minutter efter dosis. Patienter med lungesygdom skulle have et basissæt med blodgasser, idet kuldioxidholdere ikke blev hyperventileret. Den modificerede grand mal krampning blev induceret af en elektrisk strøm, der varierede fra l30 til 170 volt givet over en periode på 0,4 til 1 sekund (Medcraft Unit Model 324). Hos ti af 17 patienter med historisk, fysisk eller EKG-bevis for hjerte-kar-sygdom, en hjerteovervågning eller tolv bly-EKG maskinen blev brugt til at overvåge deres rytme umiddelbart før, under og i en periode på 10-15 minutter efter en ECT-behandling.
Det gennemsnitlige systoliske blodtryk ved indtagelse i gruppen, der ikke oplevede hjerte-kar-komplikationer, var 129 ± 21 mm Hg. Gennemsnittet af det højeste systolisk blodtryk registreret efter den første ECT i denne gruppe var 173 ± 40 mm Hg. En multivariat analyse blev udført på basislinjeblodtrykket for hver patient som registreret ved hans / hendes første fysiske undersøgelse såvel som det højeste blodtryk, der er konstateret efter hver af de første fire ECT-behandlinger (medmindre patienten havde mindre end fire behandlinger). Det systoliske og diastoliske tryk stiger efter hver af behandlingerne blev separat sammenlignet med det grundlæggende blodtryk.
Behandlingsforløbet for depression bestod af fra fem til 12 behandlinger givet som tre behandlinger om ugen. Til behandling af skizofren sygdom bestod behandlingsplanen af fem behandlinger om ugen til i alt 15 til 20 behandlinger.
Resultater
I løbet af 1. juli 1975 til 1. juli 1976. 12 af de 42 patienter (28%), der gennemgik modificeret ECT på New York Hospital, udviklede en arytmi eller iskæmi efter proceduren. Hos patienter med kendt hjertesygdom steg komplikationsgraden til 70%. Denne frekvens kan have været endnu højere, hvis alle 17 hjertepatienter blev overvåget. De fire hjertepatienter uden komplikationer blev ikke overvåget, så arytmier kunne let have været forpasset. De 12 patienter, der udviklede hjertekomplikationer af ECT, kom helt foran denne gruppe af 17 hjertepatienter (tabel 1) med kendt hjerte-kar-sygdom før ECT. Seks af hjertepatienterne havde en historie med hypertension, fire havde revmatisk hjertesygdom, fire havde iskæmisk hjertesygdom og tre havde arytmier eller en historie med arytmier. Seksten af de 17 patienter havde et unormalt elektrokardiogram før ECT: disse inkluderede tre, der havde en bestemt gammel hjerteinfarkt, to, der havde en mulig gammel hjerteinfarkt, tre andre patienter, der havde en bundtgrenblok, fire patienter med arytmier og fire andre med enten venstre ventrikulær hypertrofi, venstre atrial abnormalitet eller første grad hjerte blok. 13 af de 17 patienter var på et digitalis-præparat, seks var på diuretika og seks på et antiarytmisk brug.
Fire af komplikationerne i denne serie var livstruende begivenheder, mens resten stort set var asymptomatiske arytmier. Disse sidstnævnte omfattede ventrikulær begeminy (to patienter), ventrikulær trigeminy (en patient), koblede for tidlige ventrikulære kontraktioner (en patient), for tidlige ventrikulære sammentrækninger (fire patienter), atrieflutter (to patienter) og atrial bigeminy (en patient) (tabel 1). Komplikationerne blev spredt gennem hele behandlingsforløbet og var ikke lokaliseret til den indledende behandling eller to. Den hypertensive reaktion, der ikke indgår som en komplikation, er ikke inkluderet umiddelbart efter ECT, som forekom i størstedelen af patienterne. Gruppen på 12 patienter med hjerte-kar-problemer, der udviklede hjerte-kar-komplikationer, havde ikke nogen signifikant større stigning i systolisk eller diastolisk blodtryk efter en af de første fire behandlinger sammenlignet med alle de andre patienter.
Arytmier var den mest almindelige hjertekomplikation. Af de ni patienter, der udviklede en arytmi, havde seks en tidligere historie eller EKG-bevis på arytmi. Fire patienter udviklede alvorlige komplikationer efter en ECT-behandling. Patient E.S. blev udsat for en hjerte-lungerestop 45 minutter efter hendes femte behandling. Hun udløb trods en intens genoplivende indsats. Obduktion afslørede ikke bevis for et nyligt infarkt, men kun bevis for et gammelt infarkt, der var sket klinisk syv måneder tidligere. Patient D.S, med en historie med infarkt syv år før indlæggelse, viste elektrokardiografisk bevis på et subendokardieinfarkt efter hans første ECT. Efter overførsel og behandling i den medicinske service, DS. afsluttet et kursus på syv ECT. A.B. udviklede hypotension, brystsmerter og for tidlige ventrikulære kontraktioner efter hans første behandling. Hos patienten M.O. hurtig atrieflimmer efter den anden behandling førte til alvorlig hjertesvigt. De sidstnævnte to patienter blev også overført til den medicinske service før genoptagelse af deres ECT-behandlingskurser.
Otteogtyve (67%) af patienterne i denne serie var 50 år eller ældre. Skønt de ikke-hjertekomplikationer var jævnt fordelt mellem de yngre og ældre patienter. 100% af hjertekomplikationer forekom i aldersgruppen over 50 år, hvor 11 af 12 forekommer over 60 år. Ingen hjertekomplikationer forekom i den schizofrene gruppe, som alle var under 50 år på trods af det højere antal behandlingsforløb i denne gruppe (tabel 2).
Fjorten (33%) af patienterne havde andre medicinske komplikationer, der midlertidigt var relateret til ECT. Den mest almindelige ikke-hjertekomplikation var et udslæt set hos seks patienter. beskrevet som urticarial eller maculopapular. I to tilfælde udviklede patienter kortvarig laryngospasme efter ECT. Ingen af de andre ikke-hjertekomplikationer ville blive klassificeret som alvorlige. Kun en af de 42 patienter havde både en medicinsk og hjertekomplikation.
Diskussion
Ved hjælp af vores gennemgang af 42 patienter, der gennemgik ECT i løbet af et år på et psykiatrisk henvisningshospital. vi har identificeret mere præcist end tidligere en gruppe patienter med stor risiko for udvikling af hjerte-kar-komplikationer. Denne gruppe er sammensat af de patienter med en kendt historie med angina, hjerteinfarkt, kongestiv hjertesvigt, arytmier, reumatisk hjertesygdom, hypertension eller unormal baseline elektrokardiogram. Det er interessant, at alle de alvorlige eller livstruende komplikationer forekom hos patienter, der havde haft tidligere hjerteinfarkt eller kongestiv hjertesvigt: De ser ud til at være en speciel undergruppe af den høje risiko kategori. Da alle patienter i denne serie med hjertesygdom var over 50 år, er det umuligt at sige, om patienter under 50 år med hjertesygdom vil have den samme komplikation sats.
De kardiovaskulære komplikationer i denne serie og i andre kan sandsynligvis tilskrives de fysiologiske ændringer, der ledsager ECT. Den autonome nervesystemaktivitet udløses af det elektriske stød. I den tidlige fase af anfaldet dominerer parasympatisk aktivitet med et fald i pulsfrekvens og blodtryk. Dette efterfølges af en sympatisk induceret stigning i puls og blodtryk. Pulsfrekvenser mellem 130 og 190 og systolisk blodtryk på 200 eller derover er almindelige efter elektrisk stød, selv i modificeret ECT. Atropin er blevet anbefalet til alle patienter, der gennemgår ECT for at blokere overskydende sekretioner og reducere virkningen af den indledende parasympatiske udflod. Uheldigvis. der er stadig en betydelig hastighed af arytmier efter atropin som vist i vores undersøgelse og i andre. Nogle af disse skyldes sandsynligvis utilstrækkelig vagal blokering og andre fra ikke-blokeret sympatisk stimulering. Ud over. succinylcholin har en kolingerisk virkning, som kan blive mere alvorlig ved successive doser, og det har vist sig at forårsage hyperkalæmi.
Methohexital er forbundet med færre arytmier end thiopental, som var det kortvirkende barbiturat, der blev brugt i vores patientgruppe. Selvom det ikke er klart, hvorfor arytmier er færre med methohexital, anbefales det at anvende det snarere end thiopental til alle patienter, der gennemgår ECT.
Arytmier var den mest almindelige komplikation i vores serie, der tegner sig for ti af de 13 komplikationer. Bortset fra patienten M.O. der udviklede alvorlig kongestiv svigt sekundær til hurtig atrieflimmer, arytmier noteret efter ECT i denne serie var godartede og afsluttede i løbet af få minutter uden symptomer eller tegn på hypotension. kongestiv hjertesvigt eller iskæmi. Det er imidlertid muligt, at en arytmi bidrog til E.S.
I en nylig undersøgelse af Troup et al. Om forekomsten af arytmier i en gruppe på 15 patienter, der var under ECT, og som blev overvåget af 24 timers Holter-registrering før, under og efter ECT var der ingen signifikant forskel mellem antallet af for tidlige atriale eller ventrikulære kontraktioner før ECT og det, der blev noteret under eller efter ECT. Uoverensstemmelsen mellem deres fund og andre rapporter, inklusive den aktuelle serie, kan han udgøre af den yngre alder i deres patientgruppe. Størstedelen var i tyverne, hvor kun en patient var over 50. Af lige eller større betydning kan være det faktum, at kun den ene patient over 50 år (51 år) havde historisk, fysisk og EKG-bevis for hjerte-kar-sygdom.
I denne serie udviklede to patienter iskæmiske komplikationer. Andre efterforskere har tidligere rapporteret iskæmiske ændringer på EKG under og umiddelbart efter krampetiden. ECT-induceret iskæmisk skade formodes formodentlig af den markante sympatiske stimulering, som det fremgår af stigningen i puls og blodtryk. Den milde hypoxia, hypercapnia og respiratorisk acidose, som kan komplicere ECT, kan også bidrage. Der var ingen statistisk sammenhæng mellem højden af den systoliske eller diastoliske blodtrykstigning efter ECT og forekomsten af iskæmiske komplikationer. Imidlertid kan forskellige følsomheder for stigningen i blodtrykket spille en rolle i komplikationer hos et givet individ.
En nylig rapport fra taskforcen om ECT-protokollen understregede den omhyggelige skræddersyning af begge bedøvelsesmiddel og muskelafslappende middel til den enkelte patient baseret på kropsvægt og andet medikamenter. Det understregede også brugen af 100% ilt via bedøvelsesmasken i 2-3 minutter før injektion af anæstesimidlet til patienter med højere risiko. På baggrund af vores data, der viser, at arytmier og iskæmiske begivenheder forekommer hyppigere hos patienter med høj risiko kategori, foreslår vi, at der tages andre forholdsregler for ECT i denne gruppe for at minimere sygeligheden og dødeligheden af ECT. De yderligere forholdsregler bør omfatte: 1) medicinsk godkendelse fra en internist eller kardiolog, der er bekendt med komplikationerne af ECT. 2) hjertekontrol umiddelbart før og i mindst en periode på ti til 15 minutter efter ECT. 3) tilstedeværelse ved ECT af personale, der er trænet i hjerte-lungeredning og nødhåndtering af arytmier. 4) en EKG-aflæsning før hver efterfølgende behandling for at etablere ingen væsentlig intervalændring og 5) hyppige elektrolytter især hos patienter, der er i diuretikum eller digitalis-behandling i hele ECT Rute.
Både selvmordsdød og ikke-selvmordsdød er højere i den deprimerede befolkning, og ECT er effektiv til at reducere forekomsten af begge typer dødsfald. Undersøgelser indikerer, at ECT er bedre end tricykliske reaktioner i hurtig reaktion og i procentdelen af positive responser. ECT udsætter patienten for en meget kort periode med risiko, i hvilket tidsrum han er under direkte opsyn af uddannet personale. Derudover har tricyklisk anvendelse været forbundet med en række kardiotoksiciteter.
Selvom frekvensen af ECT er meget lav, er de, der ofte forekommer, kardiovaskulære i naturen. Man håber, at man ved tidlig identifikation og styring af gruppen af patienter med stor risiko for disse komplikationer ved, at sygeligheden og dødeligheden i denne ekstremt effektive behandling mod svær depression vil blive nedsat endnu længere.
Referencer
1. Impastato DJ. Forebyggelse af dødsfald ved elektrosjokterapi. Dis Nerv Syst 18 (Suppl) 34-75, 1955.
2. Turek IS og Hanlon TE: Effektiviteten og sikkerheden ved elektrokonvulsiv terapi (ECT). J Nerv Ment Dis 164: 419-431.1977
3. Squire LR og Stance PC: Bilateral og ensidig ECU-virkning på verbal og nonverbal hukommelse. Am J Psychiatry 135: I316-1360.1978
4. Kalinowsky LB: De krampende terapier. I: Comprehensive Textbook of Psychiatry Second Edition. Redigeret af Freedman AM Kaplan HI og Sadock BJ. Baltimore. Williams og Wilkins Company. 1975
5. Huston PE: Psykotisk depressiv reaktion. I: Comprehensive Textbook of Psychiatry Second Edition. Redigeret af Freedman AM. Kaplan HI og Sadock BJ. Baltimore. Williams og Wilkins Company. 1975
6. Lewis WH Jr. Richardson J og Gahagan LH: Kardiovaskulære forstyrrelser og deres håndtering i modificeret elektroterapi til psykiatrisk sygdom. N EngI J Med 252: 1016-1020. 1955
7. Hejtmancik MR. Bankhead AJ og Herrman GR: Elektrokardiografiske ændringer efter elektrosjokterapi hos kurierede patienter Am Heart J 37: 790-850. 1949
8. Deliyiannis S. Eliakim M og Bellet S: Elektrokardiogrammet under elektrokonvulsiv terapi som undersøgt ved radioelektrokardiografi. Am J Cardiol 10: 187-192. 1962
9. Perrin GM: Kardiovaskulære aspekter ved elektrisk chokterapi. Acta Psychiat Neurol Scand 36 (Suppl) 152: 1-45. 1961
10. Rich CL. Woodriff LA. Cadoret R. et al: Elektroterapi: Atropins virkning på EKG. Dis Nerv Syst 30: 622-626. 1969
11. Bankhead AJ. Torrens JK og Harris TH. Antagelse og forebyggelse af hjertekomplikationer i elektrokonvulsiv terapi. Am J Psychiatry 106: 911-917. 1950
12. Stoelting RK og Peterson C: Hjertefrekvensindskrænkning og sammenkædningsrytme efter intravenøs succinylcholin med og uden intramuskulær atropinpræesthetisk medicin. Anesth Analg 54: 705-709. 1975
13. Valentin N. Skovsted P og Danielsen B: Plasmakalium efter suxamethoniurn og elektrokonvulsiv terapi. Acta Anesthesiol Scand 17: 197-202. 1973
14. Pitts FN Jr. Desmarias GM. Stewart W. et..: Induktion af anæstesi med methohexital og thiopental i elektrokonvulsiv terapi. N Engl J Med 273: 353-360. 1965
15. Troup PJ. Lille JG. Milstein V et al: Effekt af elektrokonvulsiv terapi på hjerterytme, ledning og repolarisering. SIDE 1: 172-177. 1978
16. McKenna O. Angiv RP. Brooks H. et al: Hjertearytmier under elektrosjokterapi Betydning, forebyggelse og behandling. Am J Psychiatry 127: 172-175. 1970
17. Rapport fra American Psychiatric Association Task Force 14: Elektrokonvulsiv terapi. Washington. DC. APA. 1978
18. McAndrew J og Hauser G: Forebyggelse af ilt ved elektrokonvulsiv behandling: En foreslået ændring af teknik. Am J Psychiatry 124: 251-252. 1967
19. Homherg G: Faktoren for hypoxæmi i elektrosjokterapi Am J Psychiatr) 1953
20. Avery D og Winokur G Mortality) hos deprimerede patienter behandlet med elektrokonvulsiv terapi og antidepressiva. Arch Gen Psychiatry 33: 1029-1037. 1976
21. Buck R. Lægemidler og behandling af psykiatriske lidelser. I den farmakologiske basis af terapeutika (femte udgave) Redigeret af Goodman LS og Gilmar, A. New York. Macmillan Publishing Co. Inc. 1975
22. Jefferson J: En gennemgang af de kardiovaskulære virkninger og toksicitet af tricykliske antidepressiva. Psychosom Med 37: 160-179.1975
23. Moir DC. Cornwell WB. Dingwall-Fordyce et al. Amitriptylins kardiotoksicitet. Lancet: 2: 561-564. 1972
Næste:Praksis med elektrokonvulsiv terapi
~ alle chokeret! ECT-artikler
~ artikler om depression bibliotek
~ alle artikler om depression
