Få fordelene ved intensiv ADHD-medicinastyring sidst
En analyse af den største nogensinde ADHD-behandlingsundersøgelse af børn med ADHD.
Fortsætter ADHD-behandlingseffekter?
Den multimodale behandlingsundersøgelse af ADHD (MTA-undersøgelse) er den største ADHD-behandlingsundersøgelse nogensinde. I alt 597 børn med ADHD-kombineret type (dvs. de havde både uopmærksomme og hyperaktive-impulsive symptomer) blev tilfældigt tildelt 1 ud af 4 behandlinger: medicinstyring, adfærdsmodifikation for ADHD, medicinstyring + adfærdsmodifikation (dvs. kombineret behandling) eller samfund pleje (CC). ADHD-medicinbehandling og adfærdsterapi blev valgt, fordi de havde den mest omfattende evidensbase for at understøtte deres effektivitet, og alternative og / eller mindre veletablerede ADHD-behandlinger var det ikke undersøgt.
ADHD-medicinen og adfærdsbehandlingen, der blev leveret i MTA-undersøgelsen, var langt strengere end hvad børn typisk får i samfundsindstillinger. Medicinbehandling begyndte med en omfattende dobbeltblind forsøg for at bestemme den optimale dosis og medicinering for hvert barn, og den igangværende effektivitet af børns behandling blev nøje overvåget, så justeringer kunne foretages når nødvendig. Den adfærdsmæssige indgriben omfattede over 25 forældrenes træningssessioner, et intensivt behandlingsprogram for sommerlejre og omfattende støtte fra paraprofessionelle i børns klasseværelser. I modsætning hertil modtog børn i samfundspleje (CC) uanset hvilke behandlinger forældre valgte at forfølge for deres barn i samfundet. Selvom dette omfattede medicinbehandling for størstedelen af børnene, så det ud til, at denne behandling var ikke udført med samme strenghed som med børn, der modtog medicinsk behandling af MTA-forskerne.
De første resultater fra denne milepælundersøgelse undersøgte børns resultater 14 måneder efter, at behandlingen begyndte. Selvom resultaterne fra denne komplekse undersøgelse ikke egner sig til et kort resumé, antydede det samlede mønster, at børn, der fik intensiv medicin ledelse - enten alene eller i kombination med adfærdsbehandling - havde mere positive resultater end børn, der får adfærdsterapi alene eller samfund omsorg. Selvom dette ikke var tilfældet for alle de forskellige resultatmål, der blev overvejet (f.eks. ADHD-symptomer, forhold mellem forældre og børn, oppositionsopførsel, læsning, social færdigheder osv.), det var tilfældet med primære ADHD-symptomer såvel som for et sammensat resultatmål, der indeholdt mål fra en bred vifte af forskellige domæner. Der var også beskedne beviser for, at børn, der modtog kombineret behandling, generelt bedre gjorde det end børn, der modtog medicinbehandling alene.
Med hensyn til procentdelen af børn i hver gruppe, der ikke længere udviste klinisk forhøjede niveauer af ADHD-symptomer og symptomer på modstandskrædende lidelse, indikerede resultater at 68% af den kombinerede gruppe, 56% af den eneste medicingruppe, 33% af adfærdsterapigruppen, og kun 25% af gruppen til pleje af samfundet havde niveauer af disse symptomer, der faldt i det normale rækkevidde. Disse tal fremhæver, at intensiv medicinbehandling mere sandsynligt ville resultere i et normaliseret niveau af kerne ADHD og ODD symptomer end enten adfærdsterapi eller pleje af samfundet, og at kombineret behandling var forbundet med den højeste frekvens af "Normalisering".
Som nævnt ovenfor dækker de resultater, der tidligere er rapporteret for MTA-undersøgelsen, perioden ud til 14 måneder efter, at børns behandling blev påbegyndt. Et vigtigt, men endnu ikke besvaret spørgsmål, er, i hvilket omfang behandlingsfordelene var ved, efter at børn ikke længere modtog de intensive behandlinger, der blev leveret i undersøgelsen. Forblev for eksempel fordelene ved nøje udført medicinbehandling, når børns behandling ikke længere blev overvåget gennem undersøgelsen? Og var der vedvarende bevis for, at kombinationen af omhyggelig medicinbehandling og intensiv adfærdsterapi generelt var overlegen end medicinbehandling alene?
De vedvarende virkninger af MTA-behandlinger blev undersøgt i en undersøgelse, der for nylig blev offentliggjort i Pediatrics (MTA Cooperative Group, 2004). National Institute of Mental Health Multimodal Treatment Study of ADHD: 24-måneders resultater af behandlingsstrategier for ADHD, 113, 754-760.) I denne rapport undersøgte MTA-forskerne, hvordan børn gik 10 måneder efter, at alle studierelaterede behandlinger var afsluttet. I løbet af disse 10 måneder modtog børn ikke længere nogen behandlingstjenester fra forskerne; i stedet modtog de uanset hvilke interventioner deres forældre valgte for dem fra udbydere i deres samfund.
Børn, der havde modtaget ADHD-medicinbehandling gennem undersøgelsen, har måske eller måske ikke fortsat med medicinen. Og hvis deres forældre valgte at fortsætte medicinbehandlingen, blev de ikke længere nøje overvåget af MTA-forskere, så behandlingsjusteringer kunne foretages, når det blev indikeret. Tilsvarende modtog børn, der modtog intensiv adfærdsterapi for ADHD-symptomer, ikke længere sådan behandling gennem undersøgelsen. Forældre til disse børn kunne således fortsætte med adfærdsmæssig indgriben på den måde, de var i stand til. Eller de kan have valgt at begynde at behandle deres barn med medicin.
For at undersøge, om behandlingsfordelene var ved, undersøgte MTA-forskerne 24-måneders opfølgningsdata om børn inden for 4 forskellige domæner: kerne ADHD-symptomer, symptomer på Oppositional Defiant Disorder, sociale færdigheder og læsning. De undersøgte også, om forældrenes brug af negative ineffektive disciplinstrategier var forskellige i henhold til børns første behandlingsopgave.
Resultater
Generelt svarede resultaterne fra de 24-måneders resultatanalyser til dem, der blev fundet efter 14 måneder. For kerne symptomer på ADHD og ODD, børn, der havde modtaget intensiv medicinbehandling - enten alene eller i kombination med adfærdsterapi - havde overlegne resultater end dem, der kun modtog intensiv adfærdsterapi eller samfundspleje. Nogle, men ikke alle, den vedvarende fordel ved at have modtaget intensiv medicinbehandling var afhængig af om børn modtog medicin i en del af 10-månedersintervallet siden undersøgelsesbehandlingstjenester sluttede.
Sammenlignet med størrelsen af forskellene, der var tydelige efter 14 måneder, blev de overlegne resultater for børn, der havde modtaget medicinsk behandling fra forskerne, reduceret med ca. 50%. Børn, der havde modtaget kombineret behandling, gjorde det ikke markant bedre end dem, der modtog intensiv medicinbehandling alene. Og de, der modtog intensiv adfærdsbehandling, gjorde det ikke bedre end børn, der havde modtaget rutinemæssig pleje af samfundet.
For bedre at forstå den kliniske betydning af disse fund undersøgte forskerne procentdel af børn i hver gruppe, der havde niveauer af ADHD og ODD symptomer efter 24 måneder, der faldt inden for normal rækkevidde. Disse procentdele var henholdsvis 48%, 37%, 32% og 28% for de kombinerede lægemidler, kun medicin, adfærdsterapi og samfundsplejegrupper. Som det blev fundet ved den 14-måneders resultatvurdering, var normaliseringsgraden af ADHD og ODD symptomer højest blandt børn, hvis behandling omfattede den intensive MTA-medicineringskomponent. Det er dog bemærkelsesværdigt, at mens procentdelene af børn med normaliserede symptomniveauer i det væsentlige var uændrede for adfærdsterapien og samfundsplejegrupper, de var faldet væsentligt for de kombinerede (dvs. fra 68% til 47%) og kun medicinering (dvs. fra 56% til 37%) grupper.
For de andre undersøgte domæner - sociale færdigheder, læsepræstation og forældres brug af negative / ineffektive disciplinstrategier var der ingen tegn på signifikante forskelle i behandlingsgrupper i 24-måneders resultater. På det sociale færdighedsdomæne havde børn, der fik kombineret behandling, imidlertid en tendens til at gøre det bedre end børn, der modtog intensiv medicinbehandling alene. Lignende resultater blev fundet for forældres brug af negativ / ineffektiv disciplin. Således var der fortsat en vis indikation af, at kombineret behandling måske har været mere effektiv inden for nogle områder, som kun medikamenthåndtering.
Som en endelig analyse undersøgte forskerne brugen af ADHD-medicinbehandling til børn i hver gruppe i den 24-måneders resultatperiode. Halvfjerds procent af børnene i den kombinerede gruppe og 72% af børnene i den eneste medicingruppe tog stadig medicin. I modsætning hertil var 38% af børnene i adfærdsterapigruppen startet på medicin, og 62% af børnene, der modtog pleje i samfundet, var på medicin. Doserne, der blev modtaget af børn, der havde modtaget medicinsk behandling fra MTA-forskere, var højere end for andre børn.
Resumé og implikationer
Resultater fra denne undersøgelse indikerer den vedvarende overlegenhed af den intensive MTA-medicinbehandling for ADHD og ODD-symptomer, selv efter familier blev overladt til at forfølge uanset hvilke behandlinger de foretrak, og de intensive undersøgelsesrelaterede behandlinger blev erstattet med pleje leveret af samfundet læger. Selvom disse vedvarende fordele er opmuntrende, skal det bemærkes, at de var mindre robuste, end de havde været ved den 14-måneders resultatvurdering. Derudover var der ingen holdepunkter for, at intensiv medicinbehandling var forbundet med bedre 24-månedersresultater i de andre undersøgte domæner. Generelt ser det derfor ud til, at de vedvarende fordele forbundet med omhyggeligt udført medicinbehandling var relativt beskedne.
En sandsynlig årsag til den dimunition i fordele, der er forbundet med MTA-medicinbehandling, er, at et antal børn afsluttede medicinbehandling fuldstændigt, efter at undersøgelsesleverede tjenester var afsluttet. Derudover er det usandsynligt, at børn, der fortsatte med medicinering, fik det samme niveau af behandlingsovervågning, som MTA-læger havde leveret. Havde denne omhyggelige overvågning af den igangværende medicinbehandlingseffektivitet fortsat, er det muligt, at disse børn ville have fortsat gøre det bedre, end det blev fundet at være tilfældet.
Selvom børn, der havde modtaget intensiv adfærdsterapi alene, ikke var lige så godt, fortsatte en betydelig procentdel, dvs. 32%, med at normalisere niveauer af ADHD og ODD-symptomer. Dette er således yderligere bevis for nytten af adfærdsterapi for ADHD. Det skal dog bemærkes, at mange forældre, hvis barn havde fået adfærdsterapi, valgte at starte medicinbehandling for deres barn.
Som konklusion indikerer resultaterne af denne undersøgelse, at fordelene ved medicinsk behandling af høj kvalitet til en vis grad vedvarer, selv når denne behandling ikke længere leveres. Selv om de vedvarende fordele i bedste fald var beskedne, bemærker MTA-forfatterne, at selv disse beskedne effekter kan have vigtige fordele ved den offentlige sundhed. Resultaterne antyder også, at selv intensiv multimodal behandling gennemført i en længere periode ikke eliminerer den negative virkning af ADHD for de fleste børn, og at behandlingstjenester af høj kvalitet, der leveres over mange år, sandsynligvis er påkrævet for at hjælpe de fleste børn med at nå deres fulde potentiel.
Endelig fremhæver disse resultater det presserende behov for at udvikle nye interventioner til ADHD, hvis effektivitet er fastlagt gennem omhyggeligt udført forskning. Selv når de blev leveret på den mest strenge måde, var medicinering og adfærdsterapi ikke vellykket med at normalisere niveauer af ADHD og ODD-symptomer for en stor procentdel af børn. Således synes det meget vigtigt for forskere at fokusere opmærksomheden på at udvikle alternative ADHD-interventioner og måske på strategier for at forhindre udviklingen af ADHD i første omgang.
Om forfatteren: Dr. Rabiner er seniorforsker ved Duke University, ekspert i ADHD i barndommen og forfatter af e-mail-nyhedsbrevet "Opdatering af opmærksomhed."
Næste: Naturlige alternativer: Efalex
~ tilbage til adders.org-startsiden
~ adhd-biblioteksartikler
~ alle tilføj / adhd-artikler
