Er førskolen for tidligt til at diagnosticere ADHD?

Ann Marie Morrison mistænkte, at hendes søn havde opmærksomhedsunderskridelsesforstyrrelse (ADHD eller ADD), da han var tre år. ”Johns temperament-raseriet var mere intens end hos andre tre-årige, og de kom ud af intetsteds,” siger Morrison fra Absecon, New Jersey. ”Det tog evigt at få ham ud af døren. Han måtte klæde sig i gangen, hvor der ikke var nogen billeder eller legetøj til at distrahere ham. Han kunne ikke sidde stille, og han rev hvert legetøj fra hinanden. Jeg havde gavekort i min pung, så når han ødelagde et legetøj i en vens hus, kunne jeg give moren et gavekort for at erstatte det. ”

Da Morrison diskuterede Johns hyperaktivitet og impulsive opførsel med sine læger, blev hendes bekymringer afvist. ”Han er bare en aktiv dreng,” sagde de.

”En børnelæge sagde:” Selvom han har det ADHD, der er intet, vi kan gøre for ADHD hos børn under 5 år, ”minder Morrison om. ”Det er som at sige,” Din søn har en alvorlig sygdom, men vi kan ikke behandle den i yderligere to år. ”Hvad skulle jeg gøre i mellemtiden?” Familien flyttede til en anden del af staten, da John var fem år gammel, og tilfældigt var deres nye børnelæge ekspert ved ADHD. Hun var selv blevet diagnosticeret med ADHD og havde opdraget en søn med tilstanden.

[Gratis download: Har mit barn ADHD?]

”Ved Johns kontrol tog hun en medicinsk historie, og John var som altid ikke i stand til at sidde stille. Hun stoppede og spurgte, 'Har du testet ham for ADHD?' Jeg begyndte at græde. Jeg tænkte, 'Åh, gudskelov. En anden ser det, '”siger Morrison. ”Efter mange års fortælling fra pårørende, at jeg var nødt til at disciplinere ham mere efter mange års følelse fysisk og mentalt udmattet, og når jeg troede, jeg var en frygtelig forælder, indså nogen, hvad vi var være oppe imod."

En grundig evaluering af John, der inkluderede input fra Johns lærere og familie, førte til en diagnose af ADHD. Kort efterpå blev han sat på medicin, hvilket har hjulpet ham med at fokusere og forbedret hans impulskontrol. Behandling har ændret John og hans families liv. ”Hvis John var blevet diagnosticeret tidligere, ville det have hjulpet meget,” siger Morrison. ”Jeg ved ikke, om vi ville have givet ham medicin, da han var tre eller fire, men jeg ville have lært teknikker til at få ham organiseret, disciplinere ham og hjælpe ham med at etablere en rutine uden at skulle finde ud af det Mig selv. Hvis jeg tidligere havde vidst, at han havde ADHD, ville jeg også have taget bedre hensyn til mig selv. Jeg var ikke forberedt. Det er ikke kun barnet, der er påvirket af ADHD. Det er hele familien. ”

Mary K., fra Hillside, New Jersey, mistænkte, at hendes unge søn, Brandon, også skulle diagnosticeres med opmærksomhedsproblemer. Hjemme var livet svært - som det er for mange familier med børn med ADHD.

”Brandon trak på væggene og hørte ikke på noget, vi sagde. Han kastede billeder eller sølvtøj hen over rummet, da han var frustreret, hvilket var hele tiden. Vi levede og døde af Brandons humør. Hvis han var i godt humør, var alle i huset i godt humør, og vice versa. Jeg havde en treårig drift af min husstand, ”siger Mary.

[4 dårlige grunde til at forsinke en ADHD-evaluering]

Til at begynde med tilskrev Mary og hendes mand Brandons høje aktivitetsniveau til 'drenge at være drenge'. Men da den førskole, han deltog i, bad treåringen om at gå af på grund af bekymring over hans aggressive og impulsive opførsel, begyndte hun at mistænke for, at der var behov for en ADHD-diagnose.

Efter at Brandon blev bedt om at forlade en anden børnehave - ville han jage en pige rundt om legepladsen med en plastkniv og sagde, at han ville “Skære hende op” - Mary bestilte aftale med sin søns børnelæge for at spørge om diagnose af førskolebørn med opmærksomhed sygdom. Hendes læge svar var imidlertid, at Brandon var alt for ung til en ADHD-diagnose.

Den nederste linje: Dette er simpelthen ikke sandt. I ekstreme tilfælde som disse er en ADHD-diagnose i børnehaven helt passende - og ofte kritisk.

Nye retningslinjer for diagnosticering og behandling af ADHD

I dag diagnosticeres og hjælpes børn som John og Brandon tidligere i livet takket være nye retningslinjer fra American Academy of Pediatrics (AAP). AAP anbefaler nu at evaluere og behandle børn mod ADHD fra 4-årsalderen. Tidligere retningslinjer, der blev frigivet tilbage i 2001, dækkede børn i alderen 6 til 12 år. De nye retningslinjer, der strækker sig over 18 år, anbefaler også adfærdsinterventioner, især for yngre børn.

[Start af børnehave med stærke organisatoriske færdigheder]

”AAP-udvalget gennemgik forskningen om ADHD udført i de sidste 10 år og konkluderede, at der er fordele ved diagnosticering og behandling af ADHD hos børn yngre end 6 år, ”siger Michael Reiff, M.D., professor i pediatri ved University of Minnesota, der tjente i udvalget, der udviklede det nye retningslinier.

De opdaterede AAP-retningslinjer1 specificerer, at diagnoser skal udelukke andre årsager til problemadfærd, mens at vurdere for sameksisterende tilstande som angst, humørforstyrrelse, adfærdsforstyrrelse eller modstandskraftig modstand sygdom. En grundig diagnose bør omfatte input fra mennesker i barnets liv - lærere, pleje udbydere og den nærmeste familie - for at være sikker på, at symptomerne på ADHD er til stede i mere end én indstilling. Når et barn er diagnosticeret med ADHD, baseret på kriterier i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (V), tilbyder AAP disse aldersspecifikke behandlingsanbefalinger:

• For børn i alderen 4 til 5 år skal den første behandlingslinje være adfærdsterapi. Hvis sådanne indgreb ikke er tilgængelige eller ikke er effektive, skal lægen nøje veje risikoen ved lægemiddelterapi i en tidlig alder mod dem, der er forbundet med forsinket diagnose og behandling.
• For børn i alderen 6 til 11 år anbefales medicin og adfærdsterapi til behandling af ADHD sammen med skoletiltag for at imødekomme barnets særlige behov. Beviser tyder kraftigt på, at børn i denne aldersgruppe drager fordel af at tage stimulanser.
• For unge i alderen 12 til 18 år skal læger ordinere ADHD-medicin med teenagers samtykke, helst i kombination med adfærdsterapi.

Diagnosticering af ADHD hos børnehaver

Men kan en læge virkelig adskille symptomer på ADHD fra normal førskoleadfærd hos en patient, der kun er 4 år gammel? Ja, imidlertid er tippunktet i diagnosen normalt et spørgsmål om grad.

”Et barn med ADHD er meget mere ekstrem end den gennemsnitlige tre-årige,” siger Alan Rosenblatt, M.D., specialist i neurodevelopmental pediatri. ”Det er ikke kun, at et barn med ADHD ikke kan sidde stille. Det er, at han ikke kan fokusere på nogen aktivitet, endda en, der er behageligt, i nogen længere tid. ”

Larry Silver, M.D., en psykiater ved Georgetown University School of Medicine, siger, at en erfaren lærer, en med en baseline af passende tre år gammel opførsel, kan være en enorm hjælp. ”Du er nødt til at se på, om adfærden er ensartet i mere end et miljø,” bemærker han.

Men eksperter advarer om, at selv med "røde flag" kan tidlig diagnose af ADHD være vanskelig. ”Du er nødt til at dybe dybt ned i roden af ​​visse opførsler,” siger Silver. ”Et barn kan have adskillelsesangst, hans fine motoriske evner eller sanseproblemer kan gøre det svært for ham at opføre sig, eller det kan være ved at udvikle sig autismespektrum,” siger han.

Ikke desto mindre peger Laurence Greenhill, M.D., fra Columbia University / New York State Psychiatric Institute, på to adfærdsmønstre, der ofte forudsiger en ADHD-diagnose senere i livet. Den første, udvisning af førskolen, skyldes normalt aggressiv opførsel, afvisning af deltagelse i skoleaktiviteter og manglende respekt for andre børns ejendom eller grænser. Den anden, peer-afvisning, er en, som forældre let kan identificere. Børn med ekstrem opførsel undgås af deres klassekammerater og undgås på legepladsen. Andre børn er ofte "travlt", når forældrene prøver at arrangere legedatoer.

I disse ekstreme tilfælde skal en forælder tage sin børnehavepædagog til en børnelæge for henvisning eller direkte til en børnepsykiater. Diagnose af ADHD bør omfatte en grundig medicinsk og udviklingsmæssig historie, observation af sociale og følelsesmæssige omstændigheder derhjemme og feedback fra lærere og sundhedspersoner, der har kontakt med barn. I mange tilfælde kan neuropsykologisk test være nødvendigt for at udelukke tilstande, hvis symptomer kan overlappe hinanden med ADHD, herunder angstlidelse, sprogbehandlingsforstyrrelser, modsætningsorienterede lidelser, autismespektrumforstyrrelse og sensorisk integration problemer.

Behandlingsmuligheder for ADD

Hvis dit førskolebarn diagnosticeres med ADHD, hvad er så næste trin? Begge American Psychological Association og American Academy of Child and Adolescent Psychiatry råd om, at ADHD-behandling hos børn fortsætter i henhold til sværhedsgraden af ​​symptomerne. For børn, der spiller godt med andre, og som har en sund selvtillid, siger Carol Brady, Ph. D., en børnepsykolog i Houston, at miljøændringer kan hjælpe. ”Et mindre klasseværelse med mindre stimulering og en stærk rutine gør ofte en enorm forskel i forbedring af ADHD-symptomer hos børnehaver.”

I de fleste tilfælde, forældres effektivitetstræning eller adfærdsterapi er det næste handlingsforløb. Der er stigende bevis for, at behandling af ADHD-symptomer hos børnehaver med adfærdsterapi kan være ekstremt effektiv, selv for børn med en høj grad af ADD-relateret svækkelse.

Men hvad nu hvis dit barn med ADHD ikke reagerer på adfærdsmæssige indgreb? Er medicin svaret? En lav dosis methylphenidat (mærkenavne inkluderer Ritalin, Concerta, Quillivant og andre) er American Academy of Pediatrics (AAP) anbefaling til behandling af børn i førskolealder, der er diagnosticeret med ADHD, når adfærdsterapi først forsøges og mislykket. Methylphenidat er dog ikke godkendt af Food and Drug Administration (FDA) til brug hos børn under seks år. Mens læger kan ordinere dem til børn under 6 år, kan forsikringsselskaber afvise dækning for recept, der ikke er dækket for et bestemt barns nuværende alder. Som et resultat foreskriver nogle læger amfetaminbaserede stimulerende medikamenter, der er godkendt til behandling af ADHD hos børn i alderen 3 til 5 år, såsom Adderall, Dexedrine, Evekeo og Vyvanse.

Det Førskole ADHD-behandlingsundersøgelse eller PATS, udført af National Institute of Mental Health (NIMH), er den første langtidsundersøgelse designet til at evaluere effektiviteten af ​​at behandle børnehaver med ADHD med adfærdsterapi, og i nogle tilfælde lave doser af methylphenidat. I den første fase deltog børnene (303 børnehaver med svær ADHD i alderen 3 til 5 år) og deres forældre i et 10-ugers adfærdsterapikursus. For en tredjedel af børnene forbedrede ADHD-symptomerne så dramatisk med adfærdsterapi alene, at familierne ikke gik videre til ADHD-medicinfasen i undersøgelsen.

De foreløbige data blev frigivet i slutningen af ​​2006. ”PATS giver os de bedste oplysninger til dato om behandling af meget små børn, der er diagnosticeret med ADHD,” siger NIMH-direktør Thomas R. Insel, M.D. "Resultaterne viser, at børnehaver kan drage fordel af lave doser af medicin, når de overvåges nøje."

Profiler i diagnose

Som taleterapeut, der arbejder med børn, genkendte Joe’L Farrar fra Wilburton, Oklahoma, symptomer på ADHD i hendes datter, Carey, i en alder af og fik hende diagnosticeret i alderen tre. Da Farrar allerede brugte mange adfærdsterapiestrategier derhjemme, foreslog Careys læge en prøve med medicin, da hun var fire. Det gik ikke godt.

”Bivirkningerne var for meget for Carey,” siger Farrar. "Vi tog hende af medicin og fokuserede på adfærdsændringer i et par år - og satte hende tilbage på medicin klokken seks." Nu 10, Carey tager Strattera, som Farrar siger, er hjælpsom med at styre Careys hyperaktivitet og uopmærksomhed, men mindre effektiv til at forbedre hende impulsivitet.

På trods af blandet succes med medicin i Careys tidlige år, er Farrar glad for, at hun fik sin datter diagnosticeret tre år. Hun var i stand til at få logi, som Carey havde brug for på skolen. ”Da hendes børnehagelærer sagde, at Carey ikke kunne lide at tage lur, arrangerede vi, at den specialuddannede lærer skulle tage hende til et andet rum i løbet af naptime for at gøre rolige aktiviteter sammen.”

Carey har gjort det godt i skolen såvel som i cheerleading og kor. Farrar har også sat en positiv drejning om sin datters ADHD. ”Jeg forklarede, at der manglede kemikalier i hendes hjerne, der gjorde det sværere for hende at sidde stadig i en stol som andre børn gjorde, ”siger Farrar,“ men det betød ikke, at hun ikke var så smart som de var.”

”De tidligere forældre griber ind, jo større er chancen for, at vi kan gøre en forskel,” siger Quinn. ”Tidligere diagnoser kan øge chancerne for, at små børn med ADHD får venner og klarer sig godt i skolen. De nye AAP-retningslinjer kan forhindre megen smerte og lidelse i livet for personer, der har ADHD. ”

Robin S., fra Englewood, Colorado, ville ønske, at hun havde gjort tingene anderledes, da hun mistænkte sin søn, Jacob, nu otte år, havde ADHD. ”Jeg ville ønske, at jeg havde betroet min tarm,” siger hun. ”Jeg var altid med at undskylde for Jacobs opførsel. Jeg var ineffektiv som forælder. Hvis jeg havde haft en 'rigtig' diagnose, kunne jeg have forfægtet mere effektivt for min søn. «

Takket være ændringerne i DSM-V, der gør det muligt for børn helt op til fire at blive diagnosticeret med ADHD, er et voksende antal sundhedspersonale klar over fordelene ved tidlig diagnose og behandling. Peter Jensen, M.D., Ruane Professor i børnepsykiatri ved Center for fremme af børns mentale sundhed i New York City fastholder, at forældre skal gribe ind, inden der skades større skade på et barns selvværd. ”Du bør undgå at lade det komme til det punkt, at dit barn ikke kan lide skole eller føles som en fiasko eller altid har problemer. Dette kan sætte scenen for et barn til at forvente fiasko og handle på selvbeskyttende måder (for eksempel at blive klasseklovn eller ty til aggression), der igen fremmer mere negativ feedback.

”Unge, der omhyggeligt er diagnosticeret af kompetente fagfolk, viser store fordele ved tidlig indgriben,” siger Brady. ”De er mere afslappede, mere succesrige og i stand til at nyde deres barndom.”

For Mary og hendes mand gjorde et tilfældigt møde i kvarterets pool, da Brandon var 4 år, hele forskellen. ”Jeg prøvede at tale Brandon gennem endnu et raseri, da en mor gik hen for at sige, at Brandon mindede hende om sin søn, nu 9. Hun bevægede sig mod en dreng, der sad på et håndklæde og spillede roligt kort med et par andre drenge. Hendes søn led, som det viste sig, af svær ADHD. Hun gav mig sin psykiater navn og telefonnummer, og jeg ringede lige der, fra poolen og lavede en aftale. ”

Efter en grundig evaluering diagnosticerede psykiateren Brandon med ADHD og startede ham på en lav dosis medicin lige før han fyldte fem. Mary og hendes mand tilmeldte sig et struktureret opdateringsprogram for adfærd og sluttede sig til et lokal forældregruppe for ekstra støtte. ”Jeg kan ikke sige, at livet er perfekt, men det er bestemt lysår foran, hvor vi var,” siger hun. ”Havde jeg tidligere set en anden børnelæge eller vidst, at ADHD kunne diagnosticeres og behandles i en yngre alder, kunne jeg have skånet vores familie for en stor hjertesorg.”

---

ADS-behandlingsundersøgelsen (PATS): Hvad du skal vide

Baggrund

Sponseret af National Institute of Mental Health og udført af et konsortium af forskere på seks steder er PATS den første langvarige, omfattende undersøgelse af behandling af børnehaver med ADHD. Undersøgelsen omfattede mere end 300 tre- til femårige med svær ADHD (hyperaktiv, uopmærksom eller kombineret type). De fleste udstillede en historie med skoledrivelse og ekstrem peer-afvisning.

Trin 1: Forældretræning

Ti ugers forældrekursus i adfærdsmodificeringsteknikker, såsom at tilbyde konsekvent ros, ignorere negativ opførsel og bruge time-outs. Resultat: Mere end en tredjedel af børnene (114) blev behandlet med succes med adfærdsændring og gik ikke videre til medicinstadiet i undersøgelsen.

Trin 2: Medicin

Børn med ekstreme ADHD-symptomer, som ikke forbedrede sig med adfærdsterapi (189), deltog i en dobbeltblind undersøgelse, hvor man sammenlignede lave doser methylphenidat (Ritalin) med en placebo. Resultat: Methylphenidatbehandling resulterede i signifikant reduktion i ADHD-symptomer, målt ved standardvurderingsformer og observationer hjemme og i skolen.

Bemærkelsesværdige fund

• Lavere doser af medicin var påkrævet at reducere ADHD-symptomer hos børnehaver sammenlignet med grundskolebørn.
• Elleve procent stoppede i sidste ende behandlingenpå trods af forbedringer i ADHD-symptomer på grund af moderate til alvorlige bivirkninger, såsom appetitreduktion, søvnbesvær og angst. Børnehaver synes at være mere tilbøjelige til bivirkninger end grundskolelærere.
• Medicin syntes at bremse væksten i førskolebørn.Børn i undersøgelsen voksede en halv tomme mindre og vejede tre pund mindre end forventet. En fem-årig opfølgningsundersøgelse ser på langtidsændringer i vækstraten. Se efter de foreløbige resultater i 2009.

Bundlinie

Børnehaver med alvorlig ADHD oplever markant reduktion i symptomer, når de kun behandles med adfærdsændring (en tredjedel af dem i undersøgelsen) eller en kombination af adfærdsmodifikation og lave doser methylphenidat (to tredjedele af dem i undersøgelse). Selvom medicinering viste sig at være generelt effektiv og sikker, anbefales det nøje at overvåge bivirkninger.

For mere information om førskolens ADHD-behandlingsundersøgelse: Tidsskrift for American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, November 2006. (jaacap.com), National Institute of Mental Health, (nimh.nih.org).

Opdateret den 22. december 2019