Mister antidepressiva deres virkning?
Undertiden mister antidepressiva deres virkning. Det kaldes antidepressiv poop-out. Her er, hvordan læger bekæmper tabet af antidepressiv effekt.
Farmakologiske indgreb hos en person med depression udgør en række udfordringer for kliniker, herunder antidepressiva tolerabilitet og resistens eller refraktoritet over for antidepressivt middel. Til denne liste ønsker vi at tilføje tab af antidepressiv effekt.
Sådan tab af effektivitet vil blive diskuteret her inden for rammerne af fortsættelses- og vedligeholdelsesbehandlingsfaserne efter en tilsyneladende tilfredsstillende klinisk respons på den akutte behandlingsfase.
Litteraturanmeldelse
Tabet af terapeutiske virkninger af antidepressiva er observeret med amoxapine, tricykliske og tetracycliske antidepressiva, monoaminoxidaseinhibitorer (MAOI'er) og de selektive serotonin genoptagelsesinhibitorer (SSRI'er). Zetin et al rapporterede om en indledende, hurtig "amfetaminlignende", stimulant og euphoriant klinisk respons på amoxapin, efterfulgt af gennembrudsdepression, der er ildfast med dosisjustering. Alle otte patienter rapporteret af disse forfattere oplevede tab af antidepressiv effekt inden for en til tre måneder. Det er ikke klart, om dette tab af effekt var relateret til funktioner, der er unikke for amoxapin, eller til patienternes sygdomme, for eksempel induktion af hurtig cykling.1-3.
Cohen og Baldessarini4 rapporterede seks tilfælde af patienter med kronisk eller hyppigt tilbagevendende unipolar større depression, der også illustrerede den tilsyneladende udvikling af tolerance i løbet af terapi. Fire af de seks tilfælde udviklede tolerance over for tricykliske antidepressiva (imipramin og amitriptylin), en mod maprotilin og en mod MAOI-fenelzin. Mann observerede, at der efter en god indledende klinisk respons var en markant forringelse på trods af opretholdelse af dosis MAOI (phenelzin eller tranylcypromin), selvom intet tab af hæmning af blodplademonoaminoxidase blev noteret.5 Hos alle fire patienter i denne undersøgelse opnåedes en midlertidig genopretning af den antidepressive virkning ved at hæve dosis af MAO-hæmmer. Forfatteren foreslog to muligheder for tab af antidepressiv effekt. Den første var et fald i niveauet af hjerneaminer såsom norepinephrin eller 5-hydroxytryptamin på grund af slutpunkt hæmning af syntese, og den anden var post-synaptisk receptortilpasning, såsom nedregulering af a serotonin-1 receptor. Donaldson rapporterede 3 patienter med major depression overlejret dysthymi, der oprindeligt reagerede på phenelzin, men senere udviklede en større depressiv episode, som var ildfast mod MAO-hæmmere. og andre behandlinger.6 Forfatteren bemærkede, at den naturlige historie med dobbelt depression, som er forbundet med højere tilbagefalds- og tilbagefald, kan forklare fænomenet i hende patients.7
Kain rapporterede fire deprimerede ambulante patienter, der ikke kunne opretholde deres oprindelige forbedringer i løbet af 4-8 ugers behandling med fluoxetin.8 Det er bemærkelsesværdigt, at disse patienter ikke viste tilsyneladende bivirkninger på fluoxetin, men der var en markant stigning i deres depressive symptomer fra den første forbedring. Han postulerede, at overmedicinering som følge af ophobning af forældre og metabolit med fluoxetin kunne forekomme som responsfejl. Persad og Oluboka rapporterede et tilfælde af tilsyneladende tolerance over for moclobemid hos en kvinde, der led af større depression.9 Patienten havde en første reaktion, og oplevede derefter gennembrudssymptomer, der midlertidigt overgik til to doser stiger. Vedvarende respons blev senere opnået med kombinationen af et tricyklisk antidepressivt middel og triiodothyronin (T3).
Fænomenet tolerance over for antidepressiva er ikke godt forstået. Forskellige hypoteser er blevet foreslået som nævnt ovenfor i et forsøg på at belyse den underliggende mekanisme. Derudover kan det være, at den indledende respons i den akutte fase er resultatet af en spontan remission, placebo-respons eller hos bipolære patienter begyndelsen på en skift fra depression til mani. Det kan tilskrives manglende overholdelse hos nogle patienter, især hvor lægemiddelniveauerne ikke overvåges.
Ledelsesstrategier
Når man bliver konfronteret med muligheden for, at et antidepressivt middel kan have mistet sin effektivitet, har klinikeren en af fire muligheder. Den første mulighed, og den som normalt følges af de fleste klinikere, er at øge dosis af antidepressiva, hvilket kan give et vende tilbage til effektiviteten. Problemer forbundet med denne mulighed inkluderer fremkomsten af bivirkninger og stigning i omkostninger. Derudover er forbedringen af de fleste patienter med denne administrationsstrategi kortvarig, så der er behov for efterfølgende forøgelse eller ændring til en anden klasse af antidepressiva.
Den anden mulighed er at reducere dosis af antidepressiva. Prien et al10 bemærker, at vedligeholdelsesdoseringer var ca. halvdelen til to tredjedele af den antidepressiva dosis, som patienter oprindeligt havde svaret på i den akutte behandlingsfase. Der er et forslag om, at der kan findes et terapeutisk vindue for SSRI'er, der ligner det for nortriptyline.8,11 Denne strategi kan være især vigtigt med vedligeholdelsesbehandling med SSRI’erne, hvor den nuværende tilgang kræver, at patienter opretholdes fuldt akut doser. 12-13 Når doser reduceres, fremmes gradvis reduktion af dosis, da hurtig dosisfald kan føre til abstinenssyndromer og en forringelse af symptomer igen.
Den tredje mulighed, der ofte anvendes af klinikere, er at forøge antidepressiva med andre midler, fx lithium, triiodothyronin, tryptophan, buspiron eller et andet antidepressivt middel. Forøgelse anbefales normalt, når der stadig er delvis respons, mens skiftende antidepressiva ofte udføres, når tilbagefaldet er fuldt. Fordelen ved forstørrelse er tidlig forbedring, hvilket er mindre end 2 uger for de fleste strategier. Imidlertid er denne tilgang begrænset af bivirkninger og medikamentinteraktioner forbundet med den tilsatte lægemiddelterapi.
En fjerde mulighed er at afbryde antidepressiv medicin og gentage patienten efter 1-2 uger.8 Hvordan denne strategi fungerer er ikke klart. Tilbagetrækning og genoptagelse af medicinen skal tage lægemidlets halveringstid og abstinenssyndrom i betragtning. En sidste og ubestridelig almindelig mulighed er substitution af antidepressiva med en anden. Denne mulighed skal overveje behovet for en udvaskningsperiode, især når der skiftes til en anden klasse.
Konklusion
Akut respons på antidepressiv behandling opretholdes ikke altid. Tab af effekt af antidepressiva terapi ser ud til at forekomme hos de fleste eller alle antidepressiva. Årsager til tilbagefald er for det meste ukendte, med undtagelse af manglende overholdelse af behandlingen og kan relateres til sygdomsfaktorer, farmakologiske virkninger eller en kombination af disse faktorer. Håndtering af tab af antidepressiv virkning forbliver empirisk.
Oloruntoba Jacob Oluboka, MB, BS, Halifax, NS
Emmanuel Persad, MB, BS, London, Ontario
Referencer:
- Zetin M, et al. Clin Ther 1983; 5:638-43.
- Moldawsky RJ. Am J Psychiatry 1985; 142:1519.
- Wehr TA. Am J Psykiatri. 1985; 142:1519-20.
- Cohen BM, Baldessarin RJ. Am J Psykiatri. 1985; 142:489-90.
- Mann JJ. J Clin Psychopharmacol. 1983; 3:393-66.
- Donaldson SR. J Clin Psykiatri. 1989; 50:33-5.
- Keller MB, et al. Am J Psykiatri. 1983; 140:689-94.
- Kain JW. J Clin Psychiatry 1992; 53:272-7.
- Persad E, Oluboka OJ. Can J Psychiatry 1995; 40:361-2.
- Prien RT. Arch Gen Psychiatry. 1984; 41:1096-104.
- Fichtner CG, et al. J Clin Psychiatry 1994 55: 36-7.
- Doogan DP, Caillard V. Br J Psykiatri 1992; 160: 217-222.
- Montgomery SA, Dunbar G. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 189-95.
- Faedda GL, al. Arch Gen Psychiatry. 1993;50:448-55.
Denne artikel kom oprindeligt i Atlantic Psychopharmacology (Sommeren 1999) og gengives med tilladelse fra redaktørerne, Serdar M. Dursan, MD Ph. D. FRCP (C) og David M. Gardner, PharmD.
