Psykoterapi til behandling af den kronisk suicidale patient

Nogle mennesker er kronisk suicidale. Hvad forårsager det, og er psykoterapi effektiv til behandling af den kronisk selvmordspersoner?

Fordelene ved psykoterapi i behandlingen af ​​den kronisk selvmordspatienter samt strategier, der kan hjælpe potentiel selvmordspatient forestiller sig og reflekterer andres reaktioner på denne mest afsluttende handling, var genstand for en konference af Glen O. Gabbard, M.D., på den 11. årlige U.S. psykiatriske & mentale sundhedskongres. Gabbard er den markante Bessie Callaway-professor i psykoanalyse og uddannelse ved Karl Menninger-skolen for psykiatri og mental sundhedsvidenskab.

Baseret på tidligere forskning og hans egne erfaringer som psykoterapeut har Gabbard fundet, at hos nogle patienter, især dem, der er diagnosticeret med borderline personlighedsforstyrrelse, er evnen til at forestille sig andres følelser og reaktioner på deres selvmord nedsat.

Gabbard sagde, at læger skulle indgå deres patients selvmordsfantasier i stedet for at undgå emnet pga ubehag hos klinikeren eller den sædvanligvis forkerte antagelse om, at patienter bliver mere selvmordende som et resultat af en åben dialog. Til gengæld kommenterede han, dette vil gøre det muligt for patienter at forstå konsekvenserne af deres selvmord. Gabbard anbefaler også, at læger letter en detaljeret uddybning af grænsepatientens fantasier om, hvad der sker, efter at selvmordet er afsluttet. "Dette fører ofte til en anerkendelse af, at patienten ikke tilstrækkeligt forestiller sig andres reaktion på hans eller hendes [eget] selvmord," sagde han.

Udvikling af mentalisering

”En del af grænsepatientens psykopatologi er en slags absorption i et meget begrænset, snævert syn på deres egen lidelse, hvor andres subjektivitet fuldstændigt ses bort fra. De har ofte en meget dårlig følelse af subjektivitet over for andre mennesker, ”forklarede Gabbard. ”I vid udstrækning er der en manglende evne til at forestille sig en anden persons interne rolle eller deres egen interne rolle. Så de er meget ude af kontakt med det indre liv. "

Mentalisering og reflekterende funktioner bruges ofte på meget lignende måder, sagde Gabbard, og involverer sindets teori, som er en persons evne til at tænke på ting som motiveret af følelser, ønsker og ønsker. Med andre ord bemærkede han, "du er ikke bare summen af ​​din hjernekemi."

"Hvis det går godt," fortsatte Gabbard, "vil mentalisering udvikle sig efter 3-årsalderen. Før 3-årsalderen har du det, der kaldes psykeækvivalenstilstand, hvor ideer og opfattelser ikke findes at være repræsentationer, men snarere nøjagtige replikker af virkeligheden. Med andre ord vil et lille barn sige, 'Den måde, jeg ser tingene på, er som de er.' Dette barn repræsenterer ikke noget, det er bare den måde, han ser det på. "

Ifølge Gabbard udvikler denne form for tankegang efter 3-årsalderen sig til foregive-mode, hvor barnets idé eller oplevelse er repræsentativ snarere end en direkte afspejling af virkeligheden. Han citerede et eksempel på en 5-årig dreng, der siger til sin 7-årige søster, ”Lad os lege mor og baby. Du vil være mor, og jeg vil være baby. ”Under normal udvikling ved barnet, at den syv-årige søster ikke er mor, men en repræsentation af mor. Han ved også, at han ikke er baby, men en repræsentation af baby, sagde Gabbard.

En grænsepatient har på den anden side store vanskeligheder med at mentalisere og reflektere kræfter, forklarede Gabbard. Ligesom barnet før 3 år sidder de udviklingsmæssigt og kommenterer muligvis deres terapeut: ”Du er nøjagtigt som min far. "I normal udvikling bemærkede Gabbard imidlertid, at" reflekterende funktioner indeholder både selvreflekterende og mellempersonlige komponenter. Det giver idealet individet en veludviklet evne til at skelne indre fra ydre virkelighed, foregive tilstand fra reel funktionsmåde, [og] interpersonelle mentale og følelsesmæssige processer fra interpersonelle kommunikation."

Ifølge Gabbard viser nylige studier, at traumatiserede børn, der kan opretholde mentalisering eller reflekterende funktioner og behandle det med en neutral voksen har en meget bedre chance for at komme ud af traumet uden alvorlig ardannelse. "Du ser altid disse fantastiske børn, der er blevet misbrugt temmelig grundigt," sagde han, "og alligevel er de temmelig sunde, fordi de på en eller anden måde har været i stand til at værdsætte, hvad der skete og hvorfor."

Som et resultat vil Gabbard ofte spørge en grænsepatient, "Hvordan forestilte du dig, at jeg følte det, da du var selvmordstro og ikke dukkede op på dit møde?" Eller: "Hvordan forestilte du mig det? følte det, da jeg sad på mit kontor og spekulerede på, hvor du var, og hvis du havde skadet dig selv? "Ved at gøre dette, sagde han, kan patienter begynde at udvikle fantasier om, hvordan andre mennesker tænke.

”Hvis jeg vil få barnet eller den voksne til at gå fra denne form for psykisk ækvivalensstilstand til et foregive tilstand, kan jeg ikke bare kopiere patientens interne tilstand, jeg er nødt til at byde på en reflektion omkring dem, ”sagde Gabbard. F.eks. Observerer Gabbard i sin praksis patienten og fortæller dem derefter, "dette er hvad jeg ser foregår." Derfor forklarede han terapeut kan gradvist hjælpe patienten med at lære, at mental oplevelse involverer repræsentationer, der kan spilles med og i sidste ende ændres.

Afklaring af billedet: En vignet

Gabbard illustrerede dette ved at diskutere en tidligere patient, som han betragter som en af ​​hans sværeste: en 29-årig kronisk selvmordskvinde, der er en overlevelse af incest med grænsepersonlighedsforstyrrelse. "Hun var vanskelig," forklarede Gabbard, "fordi hun dukkede op [til sessionen], og så ville hun ikke tale. Hun sad kun der og sagde: 'Jeg føler mig bare forfærdelig over dette.' "

Gabbard søgte efter et gennembrud og spurgte kvinden, om hun kunne tegne, hvad hun tænkte. Efter at have fået præsenteret en stor pude med papir og farvede blyanter, trak hun sig straks ind på en kirkegård, seks meter under jorden. Gabbard spurgte derefter kvinden, om han kunne få lov til at trække noget ind i hendes billede. Hun accepterede det, og han trak kvindens 5-årige søn ind ved siden af ​​gravstenen.

---

Patienten var åbenbart forvirret og spurgte, hvorfor han havde trukket hendes søn ind på billedet. ”Jeg fortalte hende, fordi [uden hendes søn] billedet var ufuldstændigt,” sagde Gabbard. Da patienten beskyldte ham for at forsøge at lægge en skyldtur på hende, svarede han, at alt, hvad han prøvede at gøre, var at få hende til at tænke realistisk over, hvad der ville ske, hvis hun dræbte sig selv. ”Hvis du skal gøre dette,” sagde han til hende, ”er du nødt til at tænke over konsekvenserne. Og for din 5-årige søn vil dette være temmelig katastrofe. "

Gabbard valgte denne fremgangsmåde, fordi den nye psykologiske litteratur antyder, at evnen til at mentalisere resulterer i en slags profylaktisk virkning mod problemets patogenicitet. ”En af de ting, jeg forsøgte at sige til denne patient ved at tegne hendes 5-årige søn ind på billedet, var: 'Lad os prøve at komme ind i din søns hoved og tænke hvordan det ville være for ham at opleve [dit selvmord]. ' Jeg prøvede at få hende til at forestille sig, at andre mennesker har en separat subjektivitet fra hende egen."

Ifølge Gabbard hjælper dette patienten gradvist med at lære, at mental oplevelse involverer repræsentationer, der kan spilles med og i sidste ende ændres, derved "genoprettelse af en udviklingsproces ved at reflektere, hvad der foregår inde i patientens hoved, og hvad der muligvis sker i andres hoveder."

To måneder efter sessionen blev patienten frigivet fra hospitalet og vendte tilbage til sin hjemstat, hvor hun begyndte at se en anden terapeut. Cirka to år senere stødte Gabbard ind på den kliniker og spurgte, hvordan hans tidligere patient havde det. Terapeuten sagde, at kvinden havde det bedre og henviste ofte til sessionen, hvor Gabbard havde trukket sin søn ind i billedet. ”Hun bliver ofte meget vred over dette,” fortalte terapeuten ham. "Men så lever hun stadig."

Gabbard sagde, at han i sin praksis prøver at understrege for grænsepatienten, at de har menneskelige forbindelser, selv når de har lyst til, at ingen er interesseret i dem. ”Hvis man ser på den suicidale grænsepatient,” sagde han, ”næsten alle har en slags fortvivlelse, en følelse af radikale fravær af mening og formål og umuligheden af ​​menneskelig forbindelse, fordi de har så store vanskeligheder med relationer. Og alligevel er mange af dem mere forbundet, end de faktisk er klar over. "

Desværre har Gabbard set dette oftest i patienter, hvor en medpasients selvmord tager en hård vejafgift på de andre patienter. ”Jeg husker levende en gruppeterapisession på et hospital efter at en patient havde dræbt sig selv,” sagde han. ”Mens folk var triste, var jeg mere imponeret over, hvor rasende de var. De sagde: 'Hvordan kunne hun gøre dette mod os?' "Hvordan kunne hun forlade os med dette?" ”Vidste hun ikke det vi var forbundet med hende, at vi var hendes venner? ' Så der var en enorm indflydelse på de venstre folk bag."

Faldgruberne ved at redde

Gabbard bemærkede, at der er en ulempe ved at arbejde så tæt med det kronisk selvmord: Gennem objektiv identifikation, klinikeren begynder at føle, hvad en patients familiemedlem eller en betydelig anden kan føle, hvis denne patient begik selvmord. ”Nogle gange fører klinikerens forsøg på at identificere sig med medlemmer af den selvmordsfarende patients familie til en stadig mere nidkær indsats for at forhindre patienten i at begå selvmord,” tilføjede han.

Gabbard advarede klinikere om deres holdning til behandling af disse patienter. ”Hvis du bliver for overdrevent ivrig i at forsøge at redde patienten, begynder du at skabe en fantasi at du er en allmægtig, idealiseret, kærlig forælder, der altid er tilgængelig, men det er du ikke, ”sagde han sagde. ”Det vil helt sikkert føre til harme, hvis du prøver at tage den rolle. Plus, du er bestemt bundet til at mislykkes, fordi du simpelthen ikke kan være tilgængelig på alle tidspunkter. "

Der er også en tendens til, at patienter tildeler ansvar et andet sted for at holde sig i live. Ifølge Gabbard gjorde Herbert Hendin, M.D., pointen om, at for at give en grænsepatient en tendens til at tildele andre dette ansvar er et meget dødbringende træk ved selvmordstendenser. Klinikeren er derefter hjemsøgt af behovet for at holde denne patient i live, sagde han. Dette kan igen føre til modtransferenshat: klinikeren kan glemme aftaler, sige eller gøre ting subtilt og så videre. En sådan opførsel kan faktisk føre patienten til selvmord.

Terapeuten kan også fungere som et middel til forståelse ved at indeholde "påvirkninger, som ikke er tålelige for patienterne," sagde Gabbard. ”Til sidst ser patienten, at disse påvirkninger er tålelige, og de ødelægger os ikke, så måske ødelægger de ikke patienten. Jeg tror ikke, vi behøver at bekymre os for meget om at lave strålende fortolkninger. Jeg synes, det er mere vigtigt at være der, være holdbar og autentisk og prøve at indeholde disse følelser og overleve dem. ”

Afslutningsvis bemærkede Gabbard, at 7% til 10% af grænsepatienterne dræber sig selv, og at der er terminalvariantpatienter, der ikke ser ud til at svare på noget. ”Vi har terminale sygdomme inden for psykiatri, ligesom vi gør i enhver anden medicinsk profession, og jeg tror, ​​vi er nødt til at anerkende, at nogle patienter vil dræbe sig selv på trods af vores bedste indsats. [Vi er nødt til] at forsøge at undgå at påtage os alt det ansvar, ”sagde Gabbard. ”Patienten skal møde os halvvejs. Vi kan kun gøre så meget, og jeg synes, at det at acceptere vores grænser er et meget vigtigt aspekt. "

Kilde: Psychiatric Times, juli 1999

Yderligere læsning

Fonagy P, Target M (1996), Leger med virkeligheden: I. Sindsteori og den normale udvikling af den psykiske virkelighed. Int J Psychoanal 77 (Pt 2): 217-233.

Gabbard GO, Wilkinson SM (1994), Management of Countertransference With Borderline Patients. Washington, D.C: American Psychiatric Press.

Maltsberger JT, Buie DH (1974), modtransference hader i behandlingen af ​​selvmordspatienter. Arch Gen Psychiatry 30 (5): 625-633.

Target M, Fonagy P (1996), Leger med virkeligheden: II. Udviklingen af ​​den psykiske virkelighed fra et teoretisk perspektiv. Int J Psychoanal 77 (Pt 3): 459-479.

Næste:Årsager til at leve kan forhindre selvmord under depression
~ artikler om depression bibliotek
~ alle artikler om depression