Langtids medicinbehandling af bipolar sygdom

Stemningsstabilisatorer bør sænke risikoen for tilbagefald af episoden, reducere symptomerne generelt og forbedre vores patients daglige funktion - Journal of Family Practice, Marts, 2003 af Paul E. Keck, Jr., MD

Bipolar lidelse er en vedvarende, alvorlig, undertiden dødelig og livslang sygdom. Derfor er det vigtigt at forhindre tilbagevendende humørepisoder og undertrykke mellemstrømsymptomer. (1) Bevis fra randomiserede, kontrollerede forsøg understøtter effektiviteten af lithium, carbamazepin (Tegretol), divalproex (Depakote), olanzapin (Zyprexa), og lamotrigin (Lamictal) ved langtidsbehandling af patienter med bipolar lidelse. Efterhånden som flere behandlinger bliver tilgængelige, stiger forventningerne til den potentielle indflydelse af stemningsstabilisatorer - i kombination med psykoterapeutiske indgreb - på patienternes liv.

Lithium

Ældre end 50 år, lithium er stadig hjørnestenen i behandling med bipolar lidelse. (2) Lithium er et af de bedst studerede lægemidler i akut og langvarig behandling, og det er stadig nyttigt for mange patienter. På den anden side udvikles nye lægemidler til vedligeholdelsesbehandling af bipolar lidelse, fordi litium er ikke effektivt for alle og er forbundet med generende bivirkninger for mange patienter. (2,3)

Goodwin og Jamison fandt, at omkring en tredjedel af patienterne i lithium-monoterapi forblev episodefri i ca. 2 år. (4) Andre naturalistiske resultatundersøgelser af lithiumvedligeholdelsesbehandling fandt noget mere pessimistiske resultater. En betydelig undergruppe af patienter med bipolar lidelse klarer sig godt på lithium, men vi ser nu et større antal patienter, der ikke reagerer.

Disse fund indebærer spørgsmålet, "Hvad forventer vi af humørstabiliserende medikamenter?" Forventer vi fuldstændig forebyggelse af humørepisoder? Disse stoffer er bestemt mere nyttige, hvis vi definerer effektivitet som en relativ reduktion i risikoen for tilbagefald af episoder, samlet symptomreduktion og forbedring af funktionen.

Mange faktorer, der er forbundet med akut respons på lithium - gennemgået af Dr. Frye et al. I denne monografi - er også forbundet med langvarig respons. Patienter med bipolar I-sygdom - især med euforisk eller opstemt mani - har en tendens til at have bedre langtidsresultater med lithium end andre patienter. De, der har gjort det godt på litium i fortiden, har fortsat det godt med lithium, selvom antallet af forudgående episoder er en vigtig forudsigelse af respons.

Carbamazepin

Talrige undersøgelser har undersøgt brugen af carbamazepin ved vedligeholdelsesbehandling af bipolar lidelse. (6) I en kritisk analyse af Dardennes et al af vedligeholdelsesforsøg, der sammenlignede carbamazepin med lithium, blev tre af fire undersøgelser fandt de agenter, der var sammenlignelige i effektivitet, og en fandt lithium mere effektiv end carbamazepin. (7) Begrænsninger iboende i disse tidlige vedligeholdelsesforsøg førte til to nylige undersøgelser.

Denicoff et al sammenlignede effekten af ​​carbamazepin, lithium og kombinationen i 52 ambulante patienter med bipolar I-lidelse. (8) Patienter modtog randomiseret, dobbeltblind behandling med carbamazepin eller lithium i år 1, blev overført til det alternative middel i år 2 og modtog kombinationen i år 3. Adjunktiv brug af antipsykotika, antidepressiva og benzodiazepiner var tilladt.

Gennemsnitstiden til en ny manisk episode var signifikant længere med kombinationsterapi (179 dage) sammenlignet med lithium (90 dage) og carbamazepin (66 dage) alene. Patienterne var signifikant mindre tilbøjelige til at opleve en manisk episode i kombinationsfasen (33%) end med lithium (11%) eller carbamazepin (4%). De fleste patienter krævede supplerende behandling i hver undersøgelsesfase.

Greil et al sammenlignede lithium og carbamazepin i et åbent, randomiseret forsøg i op til 2,5 år. (9) Nogle interessante forskelle mellem de to medicin blev bemærket:

* Ingen signifikant forskel i indlæggelsesrate, skønt flere carbamazepin-behandlede patienter (55%) end lithium-behandlede patienter (37%) krævede indlæggelse.

* en tendens, der antyder, at carbamazepin ikke var så effektiv som lithium til at forhindre gentagelse - 59% mod 40% (figur 1).

På den anden side havde lithiumbehandlede patienter bedre resultater med to mål:

* antal patienter, der havde tilbagefald af humørepisoden eller krævede et antimanisk eller antidepressivt middel

* gentagelse af humørepisode, behov for yderligere medicin mod maniske eller depressive symptomer eller frafald på grund af bivirkninger.

En post hoc-analyse fandt, at patienter med bipolær II-sygdom eller atypiske træk - humørsvingning, psykiatrisk komorbiditet, psykotiske symptomer og dysforisk mani - havde tendens til at gøre det bedre med carbamazepin end med lithium. (10) Disse fund er interessante, fordi der findes relativt få prediktorer for respons i litteraturen til behandling af carbamazepin-vedligeholdelse. I alt taget antydede denne undersøgelse, at lithium generelt var forbundet med et bedre langtidsresultat end carbamazepin.

valproat

Tre undersøgelser har behandlet langtidseffektiviteten af valproat formuleringer til behandling af patienter med bipolær lidelse.

Lambert og Venaud gennemførte et åbent sammenligningsforsøg med valproinid versus lithium hos> 140 patienter. (11) I løbet af 18 måneder var antallet af episoder pr. Patient lidt lavere med valpromid (0,5) end med lithium (0,6).

Bowden et al udførte den eneste placebo-kontrollerede, randomiserede vedligeholdelsesundersøgelse af valproat hos patienter med bipolar I-lidelse (figur 2). (12) I dette 1-årige forsøg modtog patienter divalproex, lithium eller placebo. Det primære resultatmål var tid til tilbagefald af enhver humørepisode.

Inkludering af patienter med relativt mild bipolær sygdom forklarer sandsynligvis manglen på nogen signifikant forskel i effektivitet blandt de tre behandlingsgrupper. Cirka 40% af patienterne var aldrig blevet indlagt på en manisk episode.

Post hoc-analyse fundet divalproex var signifikant mere effektiv end placebo til at forhindre tilbagefald blandt patienter, der startede divalproex før randomisering og derefter blev randomiseret til divalproex eller placebo. Denne gruppe er repræsentativ for klinisk praksis.

Den tredje vedligeholdelsesundersøgelse, der sammenlignede divalproex med olanzapin, er beskrevet senere i denne artikel. (13)

---

Resumé. Forudsagere for respons på valproat er ikke så veletablerede som for lithium. Forudsagere af respons til vedligeholdelsesbehandling svarer til dem, der er identificeret til akut behandling. Indtil videre antyder beviset, at de fleste bypolære sygdomsundertyper - inklusive hurtig cykling og blandet mani - har sammenlignelige responsrater på valproat sammenlignet med lithium, hvilket fører til antydningen om, at valproat kan være et bredspektret antimanisk middel agent. Imidlertid er de fleste af disse data vedrørende prediktorer for respons fra åbne langsgående undersøgelser, ikke fra randomiserede kontrollerede forsøg. (14)

Olanzapin

Tre randomiserede, kontrollerede forsøg er undersøgt olanzapin s effektivitet i vedligeholdelsesbehandling af bipolar lidelse.

Tohen et al sammenlignede olanzapin med divalproex over 47 uger hos patienter, der reagerede på akut behandling under et indledende 3-ugers forsøg. (13) Maniske symptomer blev reduceret markant i de første 3 uger med begge midler, efterfulgt af en kumulativ reduktion i maniske symptomer over tid efter udskrivning af hospitalet. I løbet af forsøget blev maniske symptomer reduceret signifikant mere hos patienter, der fik olanzapin, end divalproex. Depressive symptomer forbedredes på lignende måde i behandlingsgrupperne olanzpaine og divalproex.

Den anden vedligeholdelsesundersøgelse af olanzapin vedrørte, om patienter, der reagerer på olanzapin plus lithium eller valproat, skulle opretholdes på kombinationen. (15) Patienter, der svarede i et 6-ugers akut behandlingsforsøg, kunne enten forblive i kombinationsbehandling eller genoptage monoterapi med lithium eller valproat.

Der blev fundet en signifikant lavere tilbagefaldshastighed ved kombinationsbehandling (45%) end ved monoterapi (70%). Tid til tilbagefald af maniske symptomer var signifikant længere med kombinationsterapi end med lithium eller valproat alene. (15) Kombinationsterapi var signifikant mere effektiv til at forhindre manisk tilbagefald, men ikke til at forhindre depressivt tilbagefald (P = 0,07).

Insomnia var signifikant mere almindelig i monoterapigruppen. Vægtøgning var mere almindelig i kombinationsgruppen (19%) end monoterapigruppen (6%).

Dette er den første store undersøgelse, der sammenligner effektiviteten af ​​kombination af humørstabilisatorbehandling med monoterapi over tid. Et lille 1-årigt pilotforsøg, der sammenligner lithium plus divalproex versus lithium alene antydede også, at kombinationsterapi var mere effektiv. (16)

Den tredje vedligeholdelsesundersøgelse af olanzapin var en 1-årig sammenligning med lithium hos> 400 patienter med bipolær I-lidelse. (17) Patienter havde klinisk signifikante basiske maniske symptomer - YMRS-score> 20 - og mindst to maniske eller blandede episoder inden for 6 år før studiens indrejse.

Hastigheden af ​​manisk tilbagefald med olanzapin eller lithium var ikke signifikant forskellig i de første 150 dage af forsøget, men derefter var hastigheden signifikant lavere for olanzapin-gruppen. Generelt tilbagefaldt 27% af patienterne, der fik lithium i mani, sammenlignet med 12% af dem, der fik olanzapin. Færre patienter, der fik olanzapin (14%) end lithium (23%), krævede indlæggelse af indlæggelse for tilbagefald. Depression-tilbagefaldshastigheder var ikke signifikant forskellige.

Signifikant flere patienter, der fik lithium, rapporterede søvnløshed, kvalme og maniske symptomer. Signifikant flere patienter, der fik olanzapin, rapporterede depressive symptomer, somnolens og vægtøgning.

Tardiv dyskinesi. Et andet vigtigt spørgsmål om sikkerheden ved olanzapin og enhver anden atypisk antipsykotisk ved vedligeholdelsesbehandling af bipolar lidelse er, om disse stoffer producerer tardiv dyskinesi (TD). Et 1-årigt åbent studie af olanzapin, der involverede 98 patienter med bipolar I-lidelse, fandt ingen tilfælde af TD. (18)

lamotrigin

To undersøgelser - næsten identiske i design - viste det lamotrigin var mere effektiv end placebo i at forsinke tid til tilbagefald til bipolar depression. (19,20) Den første undersøgelse, der randomiserede patienter til lithium, lamotrigin eller placebo efter en manisk episode, blev stabiliseret. (19) Den anden undersøgelse anvendte det samme randomiseringsskema, men patienter, der blev indskrevet efter en bipolar depressiv episode blev stabiliseret. (27)

I den første undersøgelse var lithium og lamotrigin signifikant mere effektive end placebo i forlængelse af tiden til intervention for enhver humørepisode: (20)

* Lamotrigin - men ikke lithium - var signifikant mere effektiv til at forhindre eller forlænge tiden til indgreb for depression.

* Lithium - men ikke lamotrigin - var signifikant mere effektivt end placebo ved at forsinke tid til intervention for en manisk episode.

I den anden undersøgelse var lamotrigin og lithium signifikant mere effektive end placebo i forlængelse af tiden til intervention til en humørepisode, uden nogen forskel mellem midlene. (27) Kun lamotrigin var signifikant mere effektiv end placebo i tide til intervention for depression. Lithium - men ikke lamotrigin - var signifikant mere effektivt end placebo i tide til intervention for mani.

Resumé

Data fra randomiserede, kontrollerede forsøg understøtter effektiviteten af ​​lithium, lamotrigin og olanzapin som grundlæggende midler i langtidsbehandling af patienter med bipolar lidelse. Mindre væsentlig dokumentation understøtter effektiviteten af ​​carbamazepin og valproat. Lamotrigin ser ud til at have større effektivitet til at forhindre bipolære depressive episoder, mens lithium kan have større effektivitet til at forhindre bipolære maniske episoder.

Olanzapin var mere effektiv end lithium til at forhindre bipolære maniske episoder. Olanzapins effekt til forebyggelse af bipolære depressive episoder kræver afklaring i placebokontrollerede forsøg. I de få tilgængelige kontrollerede forsøg var kombinationsvedligeholdelsesstrategier mere effektive til at forhindre tilbagefald end humørstabiliserende terapier alene.

Om forfatteren: Paul E. Keck, Jr., MD er professor i psykiatri, farmakologi og neurovidenskab og næstformand for forskning i Institut for Psykiatri ved University of Cincinnati College of Medicine. Denne artikel blev vist i Journal of Family Practice, Marts, 2003.

Næste:Akut fase af bipolær behandling
~ bibliotek med bipolar lidelse
~ alle artikler om bipolar lidelse

---

Referencer

(1.) Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, et al. Den langsigtede naturhistorie med den ugentlige symptomatiske status for bipolar I lidelse. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 530-7.

(2.) Keck PE, Jr. McElroy SL. Behandling af bipolar lidelse. I: Schatzberg AF, Nemeroff CB (red.). Den amerikanske psykiatriske lærebog om psykofarmakologi (3. udgave). Washington, DC: American Psychiatric Publishing (i pressen)

(3.) Hirschfeld RM, Bowden CL, Gitlin MJ, et al. Øv retningslinje til behandling af patienter med bipolar lidelse (rev). Am J Psychiatry 2002; 159 (suppl): 1-50

(4.) Goodwin FK, Jamison KR. Manisk-depressiv sygdom. New York: Oxford University Press, 1990.

(5.) Frye MA, Gitlin MJ. Altshuler LL. Behandling af akut mani. Aktuel psykiatri 2003; 3 (suppl 1): 10-13.

(6.) Keck PE, Jr, McElroy SL, Nemeroff CB, Anticonvulsants i behandlingen af ​​bipolar lidelse. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1992; 4: 395-405.

(7.) Dardennes R, Even C, Bange F, Heim A. Sammenligning af carbamazepin og lithiumprofylakse af bipolære lidelser. En metaanalyse. Br J Psychiatry 1995; 166: 378-81.

(8.) Denicoff KD, Smith-Jackson EE, Disney ER, Ali SO. Leverich GS, Post RM. Sammenlignende profylaktisk virkning af lithium, carbamazepin og kombinationen i bipolar lidelse. J Clin Psychiatry 1997; 58: 470-8.

(9.) Greil W, Ludwig-Mayerhofer W, Erazo N. et al. Lithium versus carbamazepin i vedligeholdelsesbehandlingen af ​​bipolære lidelser: en randomiseret undersøgelse. J Affect Disord 1997; 43: 151-61

(10.) Kleindienst N, Greil W. Differentialeffekt af lithium og carbamazepin i profylakse af bipolar lidelse: resultater af MAP-undersøgelsen. Neuropsychobiology 2000; 42 (suppl 1): 2-10.

(11.) Lambert P, Venaud G. Sammenlignende undersøgelse af valpromid versus lithium i behandlingen af ​​affektive lidelser. Nervure 1992; 5: 57-62

(12.) Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL, et al. Et randomiseret, placebokontrolleret 12-måneders forsøg med divalproex og lithium i behandling af ambulante patienter med bipolær I-lidelse. Divalproex vedligeholdelsesundersøgelsesgruppe. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 481-9.

(13) Tohen M, Baker RW, Altshuler LL, et al. Olanzapin versus divalproex i behandlingen af ​​akut mani. Am J Psychiatry 2002; 159: 1011-7.

(14.) Calabrese JR, Faremi SH, Kujawa M, Woyshville MJ. Prognoser for reaktion på stemningsstabilisatorer. J Clin Psychopharmacol 1996; 16 (suppl 1): S24-31.

(15.) Tohen M, Chengappa KNR, Suppes T, et al. Olanzapin kombineret med lithium eller valproat til forebyggelse af tilbagefald i bipolar lidelse: et 18-måneders studie (papirpræsentation). Boston: U.S. psykiatrisk og mental sundhedskongress årligt møde, 2001.

(16.) Solomon DA, Ryan CE, Keitner GI, et al. En pilotundersøgelse af lithiumcarbonat plus divalproex-natrium til fortsættelse og vedligeholdelsesbehandling af patienter med bipolær I-lidelse. J Clin Psychiatry 1997; 58: 95-9.

(17.) Tohen M. Marneros A, Bowden CL, et al. Olanzapin versus lithium i tilbagefaldsforebyggelse ved bipolar lidelse: et randomiseret dobbeltblind kontrolleret 12-måneders klinisk forsøg (papirpræsentation). Freiburg, Tyskland: European Stanley Foundation Bipolar Conference, 2002.

(18.) Sunger TM, Grundy SL, Gibson PJ, Namjoshi MA, Greaney MG, Tohen ME Langvarig olanzapinbehandling i behandlingen af ​​bipolær I-forstyrrelse: et åbent studium med fortsættelsesfase. J Clin Psychiatry 2001; 62: 273-81.

(19.) Calabrese JR, Shelton MD, Rapport DJ. Kimmel SE, Eljah O, langtidsbehandling af bipolar lidelse med lamotrigin J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl 10): 18-22.

(20.) Bowden CL. Lamotrigin til behandling af bipolar lidelse. Expert Opin Pharmacother 2002; 3: 1513-9

Næste:Akut fase af bipolær behandling
~ bibliotek med bipolar lidelse
~ alle artikler om bipolar lidelse